课件：早产儿管理.ppt

早产儿管理,保暖,产房温度应保持2426 ，湿度70%80% 早产儿适中温度根据体重不同在3235 左右 暖箱相对湿度70%80%，对超低出生体重儿湿度要80%90%,不同出生体重早产儿中性温度（暖箱）,呼吸管理,RDS的预防和治疗,诊断或疑诊RDS者应给肺表面活性物质(PS)治疗 早期给药是治疗成败的关键,一旦出现呼吸困难、呻吟，即可给药，不要等到X线出现典型RDS改变,对于ELBWI生后30分钟给气管内滴入PS作为预防 治疗量首剂200mg/kg,如需重复给药，间隔1012小时 预防剂量100mg/kg,固尔苏用法用量推荐,轻症或早期RDS病例给PS治疗后，可先鼻塞CPAP，压力35cmH2o，Fio28cmH2o，Fio20.4，Sao28cmH2o， Fio20.40.6， Sao288%，改用高频通气,呼吸暂停的防治,加强监护 刺激呼吸 药物治疗 持续气道正压呼吸（CPAP） 机械通气 原发病的治疗,1 氨茶碱：负荷量46mg/kg,静脉滴注，12小时后给维持量每次15mg/kg，每天23次，保持血浓度在515g/ml。缺点：半衰期短，需多次给药，副作用较多，有烦躁、心动过速、惊厥、胃肠道出血及高血糖很等。 2 枸橼酸咖啡因：半衰期较长，毒性较少，脂溶性高，透过血脑屏障快。负荷量20mg/kg,维持在1020g/ml。国内制剂为苯甲酸钠咖啡因。 缺点：可与胆红素竞争白蛋白，有黄疸时慎用。,3 纳洛酮：阿片受体拮抗剂，主要用于分娩时母亲用过麻醉剂者 剂量：0.1mg/kg，静脉滴注，必要时46小时再用。,支气管肺发育不良 （BPD）,无特效治疗，采取综合治疗： 呼吸支持 限制液体量 糖皮质激素 抗感染,水、电解质管理,输入液体量过多可能增加动脉导管未闭、坏死性小肠结肠炎、支气管肺发育不良的发生率 另一方面早产儿摄入不足会引起脱水及高钠血症,水、电解质需要量根据,每日丢失量（显性和不显性失水） 病情和代谢情况 细胞外容积过多或过少 动态的体重变化,液体摄入量,早产儿出生第1天液体需要量 以后每天增加约15ml,至120150ml/kg。,新生儿不同日龄每天液体需要量（ml/kg/d) 热卡：6080kcal/kg/d,ELBWI输液管理,最重要原则是防止发生肺水肿和肺外水肿 补充必要的最小限度的水份 及早关闭开放的动脉导管 如营养状态良好，不要反复输胶性液体，必要时可输全血提高胶性渗透压 最好根据不同湿度选定首日所需补液量 以后根据早产儿体重增长曲线，确定每日的输液量,不同湿度所需的补液量ml/(kg.d),输液恰当的指征,每天体重变化与体重增长表中体重改变基本相符 尿量23ml/(kg/h)kg或4872ml/(kg.d),尿渗透压150400mOsrn/L,尿比重1.0081.012,糖代谢紊乱,葡萄糖输注速度,维持血糖水平：3-6mmol/L 开始输注速度：1000g者4-6mg/kg/min,1-11.5kg者6mg/kg/min 全静脉营养时：50kcal/kg/d,可增加葡萄糖滴注至10mg/kg/min 在此速度下，大多数ELBW可出现高血糖,东京女子医大母子中心的水、电解质管理方式,低血糖症,诊断： 不论胎龄和出生体重，凡出生24小时内血糖低于2.2mmol/L(40mg/dl)，24小时后血糖低于2.22.8mmol/L(4050mg/dl),防治,(1)早期喂养:对可能发生低血糖症者生后1小时即开始喂养10%葡萄糖生后23小时开始喂奶。 （2）静脉滴注葡萄糖：血糖低于2.2mmol/L(40mg/dl)不论有无症状,应给10%葡萄糖68mg/(kg.min)静脉滴注,如血糖1.6mmol/L(30mg/dl)应给10%葡萄糖810 mg /(kg.min)静脉滴注,维持血糖在正常范围。如发生惊厥，应立即给10%葡萄糖2ml/kg静脉注入，速度为1ml/min，同时给于安定止惊。 （3）激素：如患儿需要10%葡萄糖12mg/(kg.min)以上的静脉滴注速度才能维持血糖2.2mmol/L时，可加用氢化可的松58mg/(kg.d)静脉滴注，或强的松12mg/(kg.d)口服,高血糖症,诊断：血糖7mmol/L 病因： 医源性：静脉给葡萄糖过高、速度过快 应激性：危重疾病如严重感染、硬肿症、窒息缺氧等 药物性：激素、氨茶碱、咖啡因、多巴胺、多巴酚丁胺、脂肪乳等,高血糖防治,监测血糖 控制葡萄糖滴入速度 使用胰岛素：如血糖持续超过14 mmol /L(250mg/dl)，可试用胰岛素13u/kg，每612小时1次，并密切随访血糖，防止发生低血糖症。,胰岛素治疗ELBWI严重高血糖,先降低葡萄糖输注速度14mmol/L，胰岛素可酌情增加13 u/kg/d,每日12次(0.04 0.05u/kg/h) 需要测有无代酸及pH水平,电解质需要量,钠:ECV降低后给(一般在生后3天),给4:1液24mmol/kg/d，维持血Na+150mmol/L 钾：一般在生后35天，有尿，血钾5mmol/L，补钾：23mmol/kg/d,低钙的治疗,取决于低钙严重程度，出现什么症状 血清钙1.5mmol/L，游离钙0.620.75mmol/L,开始补钙治疗 剂量：10%葡萄糖酸钙12mg/kg，静脉滴注，维持血钙1.25mmol/L(5mg/dl),当心率减慢时立即停止 以后维持血钙1.75mmol/L(7mg/dl)，静脉推注仅用于低钙抽搐或喉痉挛,2019/8/21,31,可编辑,早产儿营养问题,营养需求,能量摄入：开始30kcal/(kg.d)，以后每天增加10kcal/(kg.d)直至100120kcal/(kg.d) 脂肪、糖、蛋白质需要量按比例分配 其他：同时补充维生素、微量元素等,肠内营养,肠内营养的原则为： 母乳优于配方乳 每次增加量应不多于20ml/kg/d 当患儿无法耐受推注时，可改为持续或间歇滴注法，仍然无法耐受时，需考虑换用含MCT的配方乳 （摘自美国佛罗里达大学医学院儿科JosefNeu教授）,60kcal/kg/d的热卡供应量能维持新生儿的正氮平衡，80kcal/kg/d则能够获得体重增长 脂肪乳剂应早应用，高胆红素血症不是脂肪乳剂的禁忌症，至少为0.5g/kg/d 氨基酸的应用同样应当越早越好，有利于维持新生儿血糖水平，葡萄糖的应用应当从68 mg/kg/min开始，增加至1012mg/kg/min，并监测血糖水平。 另外，微量肠内喂养可促进肠发育成熟，减少淤胆发生，且不会引起NEC等肠道并发症的增多。 （摘自美国佛罗里达大学医学院儿科JosefNeu教授）,肠内营养时营养素需要量,（一）能量推荐摄入量：母乳喂养95kcal/kg.d，人工喂养为110120 kcal/kg.d。肠道耐受的早产极低体重儿能量供给应保证110135kcal/kg.d，热卡密度为670810kcal/L早产儿配方奶。 （二）蛋白质推荐需要量：足月儿23 g /kg.d，早产儿34g/kg.d。极低体重儿的蛋白质推荐供给量为2.55.0g.kg.d，热：氮=2.53.6：100kcal （三）脂肪推荐需要量：4.56g/kg.d，占总能量的4550% （四）碳水化合物需要量：13.516.5g/kg.d，占总能量的5055%。 （摘自新生儿营养支持临床应用指南讨论稿,喂养方法和途径,（1）经口喂养：是最好的营养途径，适用于吸吮、吞咽较好的早产儿。 胃管喂养：适用于吸吮、吞咽功能不协调的小早产儿,管饲喂养适应症,32周早产儿，或吸吮和吞咽功能不全不能经奶瓶喂养者。 由于疾病本身或治疗上的因素不能经奶瓶喂养者。 作为奶瓶喂养不足的补充。,间隙胃管：操作简单，可较快地促进肠道成熟，但可引胃过度扩张脑血流波动和低氧血症。 持续胃管法：持续胃管滴注，不易引起腹胀，但常出现喂养不耐受、胃潴留和较长达全口喂养时间和较慢的生长速率。 对不能耐受间隙喂养者试用持续滴注喂养,管饲喂养的添加速度与用量 (建议最终喂养量达到140160ml/kg.d),微量肠内喂养(MEF，Minimal enteral feeding)的定义为： 连续5天以上不以营养素与能量供应为目的的经肠道喂养，液体量不高于10 ml/kg.d,MEF优点,早期MEF可通过肠道NS接受来自肠粘膜细胞受体的信息，刺激肠道NS的发育和刺激肠道激素的释放来促进肠道动力的成熟，提高对喂养的耐受性。 因此进行早期MEF不是利用它的营养作用，更是利用它的生物学作用。 若临床无肠道喂养禁忌症，生后第一天即可予微量肠道喂养，不足热卡由肠外营养补充供给。,喂养不耐受治疗,改进喂养方法 试用药物： 西沙比利：促进全胃肠动力，0.8mg/kg.d，奶前1520分钟 吗丁啉：促进胃排空，0.3mg/kg.次，68 h一次，奶前1520分钟 红霉素：可诱发胃肠道平滑肌收缩，35 mg/kg,东京女子医大母子中心超未成熟儿营养管理原则,肠外营养支持,静脉营养原则,尽早经胃肠道喂养，尤其PN2周者 选用小儿专用的氨基酸溶液（19种AA，必需60%） 采用低热卡，以60kcal/kg/d为宜，AA 3mg/kg.d 积极预防和治疗肠道感染,静脉营养引起胆汁淤积的原因,早产，低体重，体重3g/kg.d，缺乏胱氨酸，牛磺酸 低蛋白血症 微量元素缺乏,胃肠道外营养物补充,早产儿脑损伤,颅内出血防治,维持血压稳定和血气正常 避免液体输入过多过快、渗透压过高 减少操作和移动、保持安静 生后常规用VitK15mg静脉滴注 对出生体重1700g者，生后3天内应常规床边做头颅B超检查，并在7天和30天各随访一次，必要时行头颅CT检查,脑室周围白质软化(PVL)防治,尚无有效的治疗方法,重在预防。 对已发生的早产儿PVL，应定期随访头颅B超和神经行为测定。 强调在新生儿期开始康复治疗，减少后遗症。,感染防治,早产儿感染应以预防为主，要严格遵守消毒隔离制度，尽可能避免接触患儿，如必须接触，医务人员必须先洗手与减少侵袭性操作。 可预防性使用抗生素。要尽可能获得细菌学资料，根据病原特点和药敏结果选用抗生素。,早产儿贫血防治,尽量减少医源性失血。 生后7天，给EPO250IU/kg，每周3次，皮下注射或静脉滴注，疗程4周。同时给维生素E10mg，分2次口服，1周后给3%硫酸亚铁3mg/kg.d，分2次口服，每周增加 2mg/kg.d，至7mg/kg.d维持不变。 如血红蛋白低于80g/L，并出现以下情况者需输血：胎龄小于30周、呼吸增快50次/分、心率加快160次/分、进食易疲劳、每日体重增加1.8mmol/L。输血量每次1015 ml/kg。,早产儿黄疸防治,不同胎龄/出生体重早产儿黄疸干预推荐标准（总胆红素界值，mol/L）,早产儿视网膜病（ROP）防治,早产儿必须严格控制吸入氧浓度和持续时间，经皮血氧饱和度不宜超过95%。 对极低出生体重儿，应在生后第4周开始常规进行眼底检查，如未发现ROP病变，需每周查1次，直到矫正胎龄42周。如发现期或期ROP病变，需每周查23次，随时跟踪ROP进展情况，如发现期域值病变，需激光或冷凝治疗，如发现期病变需行巩膜环扎术。,听力筛查,对早产儿应常规应用耳声发射进行听力筛查 生后3天、7天、30天各查1次，如筛查未通过，需做脑干诱发电位试验，做到早期发现早期治疗,护理问题,（1）环境舒适：灯光柔和，减少噪音。 （2）减少不良刺激：尽量减少不必要的操作，必须的操作尽量集中在一起进行。 （3）消毒隔离：严格消毒各种仪器，各种操作要严格无菌。 （4）仔