课件：异常分娩大课.ppt

异 常 分 娩 Abnormal labor,西安交通大学第二医院妇产科 李昭荣,产力异常 Abnormal uterine action,正常分娩 ：影响分娩的四因素即产力、产道、胎儿及精神心理因素均正常时，并能相互适应，胎儿顺利经阴道自然娩出，称正常分娩，也叫顺产（an easy delivery）。 异常分娩；影响分娩的四因素，任何一个或一个以上的因素发生异常以及四个因素间相互不能适应，而使分娩进展受到阻碍，称异常分娩（dystocia）或难产。,产力：即将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量，它贯穿于分娩的全过程，包括：子宫肌、腹肌、膈肌以及肛提肌的收缩力，其中以子宫肌的收缩力为主。如果产道、胎儿及精神因素正常时，子宫收缩力则对产程的进展起着决定性作用。它具有其特有的“节律性、对称性、极性以及缩复作用”。在产程中，如果它的这些特性以及强度频率有改变时，就称子宫收缩力异常。,产力异常的分类,协调性（低张性） 子宫收 缩乏力 不协调性（高张性） 子宫收缩 急产（无阻力时） 力异常 协调性 子宫收 病理性缩复环（有阻力时） 缩过强 强直性子宫收缩（全子宫收缩） 不协调性 子宫痉挛性狭窄环 （局部子宫收缩）,子宫收缩乏力(Uterine atony) 病因（一）,多由几个因素引起，常见的病因有： 1 头盆不称或胎位异常 胎儿先露部下降受阻，不能紧贴子宫下段及宫颈口，因而不能引起反射性子宫收缩，可致继发性宫缩乏力。这是最为常见的原因之一。 2 子宫因素：子宫发育不良，子宫畸形（如单角子宫），子宫壁过度膨胀（如双胎、巨大儿、羊水过多等）。经产妇（multipara）子宫肌纤维变性、结缔组织增生或子宫肌瘤等，均能引起宫缩乏力。,3 精神因素：多发生于初产妇，尤其是高龄初产妇，对分娩有顾虑，临产后精神过度紧张，致使大脑皮质受到抑制或紊乱，加之睡眠少，影响子宫收缩，导致宫缩乏力。（产时模式改进） 4 内分泌失调：临产后，产妇体内雌激素、缩宫素、前列腺素、乙酰胆碱等分泌不足，而激素下降缓慢，电解质异常等，均可影响子宫肌的收缩力。目前认为,子宫肌平滑肌细胞收缩，,病 因（二),需肌动蛋白，磷酸化肌浆蛋白及能量供应。子宫平滑肌细胞内Ca2+浓度降低，肌浆蛋白轻链激酶及ATP酶不足，均可影响肌细胞收缩，导致宫缩乏力。 5 药物影响：临产后使用大量镇静及镇痛剂，如吗啡、杜冷丁、硫酸镁等，均可以使宫缩受到抑制。 6 其它：睡眠、进食不足等，膀胱充盈均可影响子宫收缩。,临床表现,根据发生的时期分为： 原发性宫缩乏力 继发性宫缩乏力 根据临床表现分为： 协调性宫缩乏力 （低张性） 不协调性宫缩乏力（高张性）,协调性宫缩乏力,特点：子宫收缩保持它原有的特点，即具有正常的节律性，对称性及极性。但它的强度和频率发生了变化，表现收缩力弱，宫腔内的压力小于2.0kpa(15mmHg)，正常3.34.0kpa。宫缩2次/10分钟。当宫缩高峰时，宫体隆起不明显，用手指压宫底部肌壁仍可出现凹陷，多属继发宫缩乏力。常见于中骨盆和出口狭窄。由于此宫腔压力不高，对胎儿影响小。,不协调性宫缩乏力,特点：子宫收缩的极性倒置，宫缩的兴奋点不是起自两侧宫角部，而是来自子宫下端的一处或多处冲动，子宫收缩波由下向上扩散，收缩波小而不规律，频率高、节律而不协调。宫腔内压力虽高，但宫缩时宫底不强，而是下段强，宫缩间歇期子宫壁也不能完全松弛，表现为子宫收缩不协调，致使宫口不扩张。先露部不下降，属无效宫缩。常属原发性宫缩乏力，需与假临产鉴别。,给予杜冷丁100mg肌注。不能使宫缩停止者，则产妇表现为下腹部持续疼痛、拒按、烦躁不安，严重时出现脱水、电解质紊乱、肠胀气、尿潴留、胎儿胎盘循环障碍，出现胎儿宫内窘迫。产科检查：下腹压痛，胎位触不清，胎心不规律，产程不进展，常出现潜伏期延长。,产程曲线异常（一）,潜伏期延长：正常约需8小时，大于16小时为潜伏期延长 活跃期延长：正常约需4小时，大于8小时为活跃期延长 活跃期停滞：进入活跃期后，宫口不再扩张达2小时以上，称活跃期停滞。 第二产程延长：初产妇大于2小时，经产妇大于1小时，尚未分娩称第二产程延长。,产程曲线异常（二）,第二产程停滞：第二产程达1小时胎头部下降无进展，称第二产程停滞 胎头下降延缓：活跃期晚期至宫口扩张910，胎头下降速度每小时少于1，称胎头下降延缓。 胎头下降停滞：活跃期晚期胎头停留在原处不下降达1小时以上，称为胎头下降停滞。 总产程超过24小时称滞产。,对母儿的影响,1、对产妇的影响：产程长，进食少酸中毒、脱水等。破膜、多次检查感染。胎儿压迫产道软组织损伤(生殖道感染)。产后出血。 2、对胎儿的影响：胎儿旋转度影响持续性枕横位、枕后位手术产机会多、产伤、颅内出血等胎儿宫内窘迫。 3、产后出血：子宫本身乏力、收缩差、血窦不能关闭，易致产后大出血。,协调性子宫收缩乏力处理（一）,1、第一产称： （1）一般处理： 镇静 破膜前灌肠 （2）加强宫缩： 人工破膜：Bishop宫颈成熟度评分 得分3分均失败，46分 成功率50% ， 7-9分成功率80% ， 9分均成功。 安定（地西泮）静脉推注：软化、松弛宫颈、 首次10静推，间隔26小时可重复应用。,协调性子宫收缩乏力处理（二）,缩宫素静脉滴注： 适用协调宫乏、宫口扩张3、胎心良好、胎位正常、头盆相称。 5%GS+催产素 2.5u 8d/分即2.5mu/min开始，根据宫缩逐渐加量，通常不超过10mu/min（30d/分）维持宫腔压力6.78.0kpa（5060mmHg）间隔23分钟，持续4060秒。 催产素半衰期为16分钟停药后即刻好转。催产素用量不能多，因催产素有抗利尿作用水中毒。,前列腺素：米索前列醇25或50，后穹窿外用，因易发生强直性子宫收缩过强，胎儿窘迫、子宫破裂等，慎用。 针刺穴位：合谷、三阴交、太冲。 经以上处理，产程仍无进展或出现胎儿窘迫则剖宫产。,2.第二产程：根据胎儿双顶径的位置： 坐骨棘下：自然或胎吸、产钳助产； 坐骨棘上或胎儿窘迫：剖宫产； 3.第三产程： 预防产后出血，静推麦角新碱/缩宫素，同时给予缩宫素静滴。,不协调性子宫收缩乏力处理,强镇静剂：度冷丁、吗啡等。 加强宫缩：（镇静好后又出现乏力时） 第三产程：产后出血预防，麦角0.2静推，催产素10u 肌注或静推。,协调性子宫收缩过强,1、易发生急产：子宫收缩特点：过强、过频 无头盆不称时急产，有则子宫破裂。 2、对母儿影响： 对产妇：产道撕裂、产褥感染、产后出血。产伤、窒息、死亡、颅内出血（颅压突降）、感染。 3、处理：预产期前12周住院，不要远走、急产时未消毒新生儿坠地时，则给维生素K1 10肌注。精制破伤风抗毒素1500u 肌注，注意产道缝合。,不协调性子宫收缩过强（一）,（一）强直性子宫收缩： 非子宫及组织功能异常，几乎均为外界因素异常造成。例如梗阻性难产、催产素应用不当，子宫体部肌层部分出现持续性收缩，间歇短或无。 临床表现： 产妇烦躁不安，持续腹痛、拒按。胎位触不清，有时可出现病理性缩腹环。 处理： 及时给予宫缩抑制剂：25硫酸镁20ml加于5G.S 20ml静推，不少于5分钟；或肾上腺素15G.S 250 ml静推。若梗阻性难产则行剖宫产。,不协调性子宫收缩过强（二),（二）子宫痉挛性狭窄环 Constriction ring 子宫壁局部肌肉呈痉挛性不协调收缩，形成环状狭窄，持续不松弛，称为子宫痉挛性狭窄环。可发生于宫颈、宫体任何部位，多在子宫上下段交界处，也可在胎体某一狭窄部等。不同于病理性狭窄环。 原因： 精神紧张、粗暴操作、催产素应用不当。,临床表现：持续性腹痛，烦躁不安、宫颈扩张缓慢，先露下降停滞，胎心时快时慢，阴道检查时在宫腔内可触及一较硬而无弹性的狭窄环。 处理：强镇静剂：杜冷丁 100 mg、吗啡 15 mg 宫缩抑制剂：沙丁胺醇（硫酸舒喘灵）4.8 mg或硫酸镁等。如处理无效则行剖宫产。如胎死宫内、宫口开全，可行乙醚麻醉，经阴道正常分娩。,产道异常 （Abnormal birth canal）,产道：是胎儿经阴道分娩的必经通道，包括骨产道和软产道，而骨产道异常在临床上较为常见，由它引起的难产，也叫梗阻性难产。,骨产道异常,狭窄骨盆：骨盆径线过短或形态异常，致使骨盆腔小于胎先露部可通过的限度，阻碍胎先露部下降，影响产程顺利进展，称狭窄骨盆。,狭窄骨盆分类 （一）入口平面狭窄,级（临界）：骶耻外径18，入口前后径10，绝大多数可自然分娩。 级（相对性）：骶耻外径16.517.5，入口前后径8.59.5，试产。 级（绝对）：骶耻外径16，入口前后径8，剖宫产。,单纯扁平骨盆 （simple flat pelvis）,特点：入口横扁圆形（入口前后径狭窄性骨盆），骶岬向前下突出，前后径缩短而横径正常。,佝偻病性扁平骨盆 rachitic flat pelvis,特点： 骶岬明显向前突出,前后径明显缩短，入口呈横的肾形，骶骨下端向后移，失去骶骨正常弯度，变直向后翘。尾骨呈钩状，使前后径变短。由于髂骨外展，使髂棘间径髂嵴间径，由于坐骨结节外翻，耻骨弓角度增大，骨盆出口横径变宽。,（二）中骨盆及出口平面狭窄,级(临界)坐骨棘间径(interspinous diamaeter) 10.0，坐骨结节间径7.5 . 级（相对性relative property）：坐骨棘间径：8.59.5，坐骨结节间径6.07.0. 级（绝对absolute）：坐骨棘间径8.0，坐骨结节间径5.5cm.,漏斗骨盆 funnel shaped pelvis,特点：入口径线正常，两侧骨盆壁向内倾斜， 形状似漏斗而得名。,横径狭窄骨盆 transversely contracted pelvis,类人猿型骨盆 (anthropoid pelvis)：入口、中骨盆及出口横径均小，而前后径正常。,均小骨盆（generally contracted pelvis） 特点：外形为女型骨盆，但各个径线均小于正常值2或更多。,（三）骨盆三个平面狭窄,（四）畸 形 骨 盆 deformed pelvis,骨软化症骨盆（ostecomalacic pelvis）：现已罕见。系因缺钙、磷、维生素D以及紫外线照射不足，使成人骨质矿化障碍，被类骨组织代替，骨质脱钙、疏松、软化。由于受躯体重力等挤压，使骶岬突向前。耻骨联合向前突出，入口平面呈凹三角形，坐骨结节间径明显缩短，严重者阴道不能容纳2指、不能阴道分娩。此骨盆多见于山区。,偏斜骨盆（oblique pelvis）：系一侧髂骨翼与髂骨发育不良所致骶髂关节固定，以及下肢髂关节疾病，引起骨盆一侧斜径缩短的偏斜骨盆的偏斜骨盆。,狭窄骨盆的临床表现及诊断,1、病史：佝偻病、结核、脊髓灰质炎等，有无难 产史。 2、一般检查： 腹部检查：悬垂腹或尖腹，胎儿大小的估计及头盆关系。 胎儿双顶径9005200 g 宫高腹围+200= g， 胎儿腹围： 31.0，胎儿体重3000 g、 32.9，胎儿体重3500 g、34.7，胎儿体重4000 g。,腹围较双顶径准确，因为双顶径受胎头入盆姿 势的影响，估计差别较大。而胎儿在后期脂肪堆积，肝糖元的储备高，使腹围加大，所以估计胎体重误差较小。 胎位异常(fetal position anomal)：入口狭窄常影响头衔接，中骨盆影响胎旋转。 估计头盆关系：跨耻征（估计头盆是否相称的具体方法）,若为跨耻征阳性，应排除骨盆倾斜度异常才能诊断为头盆不称。,3、骨盆测量： （1）骨盆外测量：骨盆外测量各径线正常值2 或以上为均小骨盆；骶耻外径 18 为扁平骨盆；坐骨结节间径 8 ，耻骨弓角度 90为漏斗型骨盆；骨盆两侧斜及同侧直径相差1 为偏斜骨盆。 骨盆外测量发现异常，应行骨盆内测量 。若对角径11.5，骶岬突出为入口前后径狭窄(对角径测量宜在孕2436周进行)。 入口横径10.5为绝对狭窄。 X线拍片：前后径横径23以上。若20，为绝对骨盆入口平面狭窄。,（2）中骨盆测量： 坐骨棘间径(bi-ischial diameter)10，坐骨切迹宽度(incisura ischiadica) 2横指（正常可容3横指）为中骨盆平面狭窄 米氏菱形横经+1=中骨盆横经 +1=中骨盆横经,2019/8/21,43,可编辑,狭窄骨盆的临床表现及诊断,X线： 横径 10（临界8.59.5） 13.5以上 后矢状径 4.4 （若12.0为绝对狭窄） 骶骨弧度（sacrum radian）：3深弧 1浅弧 (3)骨盆出口测量：若坐骨结节间径8，应测量出口后矢状径极检查骶尾关节活动度，坐骨结节间径后米氏状径小于15为骨盆出口平面狭窄。,狭窄骨盆的临床表现及诊断,(4)偏斜骨盆（oblique pelvis）： 骨盆两侧斜径（以一侧髂前上棘至对侧髂后上棘间径距离）及同侧直径（从髂前上棘至同侧髂后上棘间径）相差大于1cm为偏斜骨盆。,附加：头难产书中有关资料 手腕围（wrist surround）：使耻骨桡骨头周径。中国妇女正常为14cm。手腕周径为14cm者的骶耻外径与内径相差8cm。因此得出公式： 骶耻外径8cm入口前后径 由于骨质厚薄不一，因此所见的常数也应不同，越厚者减去越多，越薄减去越少。手腕围径增加1cm测多减0.5cm，每减少1cm应少减0.5cm，以此类推。,手腕围径 （wrist surround diameter ） 骶耻外径（external conjugate ）- 常数=入口前后经 16cm 18 - 9.0 = 9.0cm 15cm 18 - 8.5 = 9.5cm 14cm 18 - 8.0 = 10.0cm 13cm 18 - 7.5 = 10.5cm 12cm 18 - 7.0 = 11.0cm,狭窄骨盆处理 deal of contracted pelvis,1、入口狭窄(inlet contraction)： 明显头盆不称： 骶耻外径16.0cm， 前后径8.0cm（胎头跨耻征阳性） 临产后行剖宫产。 轻度头盆不称（相对狭窄） 骶耻外径16.517.5cm 胎体 3000g 入口前后径 8.59.5cm (试产) 试产(Trial labor)：宫口开大34cm，胎膜已破为试产开始，试产24小时。 （胎膜破者试产不宜过去）,狭窄骨盆处理 deal of contracted pelvis,同时要知道：入口狭窄，胎头衔接时，常出现头盆均倾不均。 前不均倾（梗阻性难产） 后不均倾（可以自然分娩） 2、中骨盆狭窄： 常出现持续性枕横位、枕后位 若宫口开全，根据胎儿双顶径位置： 双顶（棘平）助产 双顶（棘上）剖宫产,狭窄骨盆处理 deal of contracted pelvis,3 、 骨盆出口（pelvic outlet）： 出口横经与出口后矢状径之和 15cm时，多数可经阴道分娩。 15cm时，足月胎儿（term fetus）不易经阴道分娩。 4、均小骨盆（generally contracted pelvis）： 胎儿较小，则试产。 胎儿较大，则剖宫产。 畸形骨盆（deformed pelvis）：根据畸形种类、程度、胎儿大小、产力等综合考虑,胎位异常 abnormal fetal position,胎位异常（abnormal fetal position） ：是造成难产的常见因素之一。正常胎位占总分娩的90%，而胎位异常占10%，如头先露异常有持续性枕横）、枕后位、面先露、额先露等，也就是以头先露的，除了枕前位外，其它均为异常胎位 胎方位（fetal position）：胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系。头先露）枕骨臀先露骶骨（sacrum）等。 胎先露（fetal presentation）：胎儿最先进入母体骨盆的部分。,臀先露（臀位） breech presentation,臀先露（breech presentation）是最常见的异常胎位，约占分娩总数的3%4%。但在分娩中，因胎臀小于胎头，且为后出头，胎头又无明显变形，常常出现娩头困难，故围产儿死亡率是正常胎位的38倍。,原 因,1、子宫腔空间较大，胎体能自由活动，如孕28周前，羊水较多，臀位机率亦高，故临床上发现羊水过多（hydramnios）、经产妇（multipara）等，臀位发病率亦很高。 2、胎儿在子宫腔内活动过度受限，不能自然回转，如羊水过少（hypamnion）、双胎（bigeminal）、子宫畸形（uterine malformation）等。 3、胎头衔接受阻，如骨盆狭窄、前置胎盘（placenta praevia）等，均影响胎头衔接，导致臀位。,临床分类 （clinical classification）,一、单臀先露或腿直臀先露 胎儿双髋关节屈曲，双膝关节伸直，先露为臀部， 较常见。 二、完全臀位或混合臀位 双髋关节及膝关节均屈曲，如同盘膝座，先露为胎儿臀部和双足，多见。 三、不完全臀位或足位 一足或双足、一膝或双膝及一足一膝先露者，较少见。 臀先露以骶骨为指示点，其六种胎方位为： LSA、LST、 LSP、RSA、RST、RSP,诊 断,一 腹部：子宫呈纵椭圆形，胎体纵轴与母体纵轴一致。于子宫底可触圆硬的胎头，子宫下段触及较软、宽而不规则的胎臀，胎心在脐周可闻及。 二 肛查或阴道检查：若先露较低，肛查时能触到软而不规则的臀部、足或膝。扪不清楚可阴道检查：肛与口鉴别、手与足鉴别。 三 超声检查,分娩机制和对母儿影响,1、分娩机制：以骶右前（RSA）为例 2、对母儿影响： 母体：增加手术率，牵引可致软产道撕裂，产程 长，产后出血。 胎儿： 后出头困难，颅脑损伤 腹部用力不当、肝脾破裂 肢体骨折，臂丛神经损伤,处理 （一）,一、 妊娠期：孕30周前不处理，孕30周后若仍为臀位则需进行矫正： 膝胸卧位：15分钟、一日两次、5日一疗程。 三阴交艾灸 摔臀。无效时进行改良外倒转术。目的是尽量减少臀位的发生率，再不能沿用以剖腹产来解决臀位的处理方法。而臀位改良外倒转：就是在妊娠期，根据不同情况，不同时期进行纠正胎位。三期管理：三期又是怎样划分的，第一期：自然回转期（观察期）第二期：非手术倒转期（保守期）第三期：倒转术最佳期。,倒转时期与禁忌症,最佳时间 单臀及转胎不利因素 完全臀位 初产妇 3032周 3334周 经产妇 3334周 3536周 第一期的时间是最佳期的前两周前 第二期的时间是最佳期的前两周内 第一期不进行特殊处理，自然回转。第二期可膝胸卧位、摔臀、三阴交艾灸。 外倒转术：术前半小时口服硫酸舒喘灵4.8mg，子宫松弛，进行外倒转术（外内倒转术的区别）。 禁忌症：前置胎盘、胎膜早破、瘢痕子宫、羊水过多、过少,处理（二）,二、 分娩期：在接近临产前，要根据产妇情况，做出正确的分娩方式。 骨盆狭窄 胎儿3500g 胎儿窘迫 软产道异常 高龄初产 不完全臀位，有难产史等 均应行剖宫产 足位指征要放宽,第一产程处理,尽量少做肛查，预防破膜，但若破膜，立即听胎心，同时查有无脐带脱垂，若破膜后宫口未开全，且先露未深入盆腔时，产妇不宜直立运动，应持续监护胎心，若先露为足或混合臀，宫口4cm，足外露应堵（压迫法），而单臀，暂短时间外，则要“拔”（挟持法）,第二产程处理,1、自然分娩：仅适用经产妇。 2、臀位助娩术：当胎臀自然娩出到脐部之后，接产者按其不同种类的分娩机理协助免除胎儿的手术助娩。（分压迫法、挟持法）。 3、臀位牵引术：胎儿的躯体部全部由接产者行手法牵出的。 注意：自脐部娩出后，一般控制在23分钟娩出胎头，不应超过8分钟。,第三产程处理,主要预防产后出血： 软产道撕裂 子宫收缩乏力 要点：分类降低臀位率（自然回转法、外倒转术） 第一产程注意事项、臀位助产术。,肩先露,肩先露指胎体横卧于骨盆入口之上，先露部为肩，称肩先露（也叫横位），约占分娩总数的1:5001000，现在随着医疗保健网的建立，发病率较低，多见于经产妇，而且常见于农村和山区医疗条件差的地区，是对母儿最不利的胎位。由于胎体的纵轴与母体的纵轴相垂直，若处理不及时，容易发生子宫破裂，危机母儿生命。其胎位是根据胎头位于母体左、右侧和胎儿的肩胛骨朝向骨盆的前方还是后方，分为肩左前、肩左后、肩右前、肩右后四种胎位。,原 因,与臀位相似，也是影响先露部下降的因素，如骨盆狭窄、鞍状子宫、前置胎盘、盆腔肿瘤或子宫腔大，腹壁松弛的经产妇均可致肩先露。,诊断 （一）,腹部检查：子宫形态呈横椭圆形，横径大，子宫底低于正常妊娠周数。骶耻处较空，母体腹部一侧可触到抬头，另一侧可触到胎臀。胎心一般位于脐周两旁，腹部检查多能确定胎位(fetal position)。（B超可确定其胎位）,诊断 （二）,肛查一般触不清（宫口未开时）。但若宫颈口已扩大，且已破膜(rupture of membrane )，肛查时可触到一个手、口并作阴道检查，且能查清胎方位。检查时首