课件：新生儿高胆红素血症诊治进展.ppt

新生儿高胆红素血症 诊治进展,中山大学附属第二医院儿科 李文益,概述,定义 新生儿黄疸(neonatal jaundice) TSB5-7mg/dl(85119mol/L） 成人2mg/dl（34 mol/L ） 新生儿高胆红素血症 (hyperbilirubinemia) 分类 生理性黄疸 病理性黄疸,发生率 生理性： 足月儿：50%60%, 早产儿：80% 病理性：占住院新生儿的051% 相差悬殊的原因与地区、医院的性 质、诊断条件、诊断标准有关,19751989年不同医院高胆住院率 医院性质 医院数 收治高胆人数 占住院新生儿% 教学医院 3 859 13.346.4 综合医院 7 1566 9.135.7 儿童医院 3 2122 15.419.8 县级医院 2 15 04.5,19901994年不同医院高胆住院率 医院性质 医院数 收治高胆人数 占住院新生儿% 教学医院 4 1263 30.541.7 综合医院 6 1696 20.241.6 儿童医院 3 1794 743.7 县级医院 1 123 8.9,预后 大部分预后良好 若黄疸严重,可发生胆红素脑病 一旦发生胆红素脑病,病死率及致 残率均较高, 资料显示(19871995年报16个医院)： 发生胆红素脑病113例/4093例高胆,占 3%(0.4%26.5%),病死率为39% 另有资料报道：50%75%胆红素脑病患儿死于急性期,幸存者75%90%留有严重的神经系统后遗症 高胆防治的重要性！,黄疸的诊断和鉴别诊断,确定有无黄疸 区别生理性或病理性黄疸 寻找病理性黄疸病因： 根据黄疸出现时间、进展情况、胆红素的性质、临床症状结合病史及实验室检查进行鉴别,黄疸出现时间 生后24小时内：母婴血型不合溶血病、红细胞G6PD缺陷症等 23天：生理性黄疸、ABO溶血、红细胞G6PD缺陷症、存在使生理性黄疸加重的因素 第一周末：感染、母乳性黄疸等 1周以后：感染性疾病、母乳性黄疸、胆道闭锁等,黄疸进展情况 进展迅速：溶血病、败血症、G-6PD缺乏等 进展较慢而时轻时重：新生儿肝炎 进展缓慢而进行性加深：胆道闭锁,胆红素的性质 未结合胆红素增高为主：溶血性、早期感染、母乳性 结合胆红素增高为主：梗阻性 两者均增高：肝炎、晚期感染,临床特点 生理性黄疸 原因：由于新生儿胆红素代谢特点所引起 胆红素生成过多 联结（与白蛋白）的胆红素量少 肝细胞处理胆红素能力差：Y蛋白含量极 微，尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶（UDPGT）含量低生成结合胆红素的量少 肠肝循环的特点（-葡萄糖醛酸苷酶，肠 道菌）,临床特点：一般情况良好；黄疸出现（2-3天）、高峰（4-5天）、消退时间（5-7天）； 每日TSB浓度升高85mol/L；TSB足月儿221mol/L（12.9mg/dl） ，早产儿221mol/L（12.9mg/dl ） 黄疸程度：有个体差异,可因种族、地区、遗传、家族、喂养方式而异,如东方人、美国印第安人、希腊人较白种人高；母乳喂养者较人工喂养者高；高原地区较平原地区高,生理性黄疸血胆红素诊断标准为国外教科书资料 国内大量资料显示血胆红素水平高于国外水平 有资料证实足月儿如按239mol/L(14mg/dl)标准，38.8%超过此值，找不到任何致病原因 需进行大样本的前瞻性研究,制定适合我国的诊断标准 结合病因和临床表现诊断,病理性黄疸 生后24小时内出现黄疸 血清胆红素足月儿 221mol/L（12.9mg/dl） 早产儿 257mol/L（15mg/dl），或每天上升超过85 mol/L（5mg/dl） 黄疸持续时间足月儿2周，早产儿4周 黄疸退而复现 血清结合胆红素 34mol/L（2mg/dl）,病理性黄疸病因 胆红素生成过多 红细胞增多症 血管外溶血（头颅血肿、颅内出血、肺出血） 同族免疫性贫血（ABO、Rh血型不合） 感染 肠肝循环增加 红细胞内在异常（血红蛋白病、红细胞膜病、 红细胞酶病） 低血糖：高血糖素和儿茶酚胺增加血红素加氧酶（HO）胆红素合成,胆红素的清除减少 缺氧 遗传性高未结合胆红素血症（Crigler-Najjar 综合征）：先天性UDPGT缺乏，分三型 家族性暂时性新生儿黄疸（Lucey-Driscoll综 合征）：妊后期孕激素UDPGT活性 Gilbert综合征：AD遗传，肝细胞摄取胆红素 功能障碍 药物：与胆红素竞争Y、Z蛋白结合 其他：先天甲低、21-三体综合征,胆汁排泄障碍 胆管闭锁：先天性胆管闭锁和先天性胆总管 囊肿 新生儿肝炎 先天性代谢缺陷病：1-抗胰蛋白酶缺乏症、 半乳糖血症、糖原累积症型、尼曼皮克病、 戈谢病、酪氨酸血症 Dubin-Johnson综合征：肝细胞分泌和排泄 结合胆红素障碍,溶血性黄疸,新生儿溶血病 ABO血型不合溶血病:多为母O型.婴儿A或B型,约40%50%发生于第一胎 Rh血型不合溶血病:多为RhD溶血，其次为RhE溶血。一般不发生于第一胎（输过Rh阳性血、流产史、孕妇的母亲Rh阳性等可第一胎） 其他血型不合（如MN血型不合）罕见,临床表现 黄疸：Rh溶血病24小时内出现，进展迅速；ABO溶血病2-3天；未结合胆红素为主 贫血 肝脾大：Rh溶血病多见， ABO溶血病较少 胆红素脑病 胆红素进入血脑屛障的机制 过去认为未结合胆红素为脂溶性分子，对脑细胞（富含脑磷脂）有亲和力，能自由通过血脑屏障，引起胆红素脑病,现认为完整的血脑屏障有栅栏作用，可限制 胆红素进入中枢，保护脑组织 如血脑屏障功能不成熟 或受某些因素影响 通透性血脑 屏障开放胆红素通过量沉着于基底核 等部位 听觉异常（听觉诱发电位改变）常是出现较早较为灵敏的指标,胆红素脑病的诱发因素 早期新生儿血脑屏障通透性较大 早产儿血脑屏障功能不成熟、血清白蛋白 含量低 高渗、低氧、高碳酸血症BBB功能受损， 酸中毒、感染、低蛋白血症、饥饿、低血糖、 某些药物减少胆红素与白蛋白联结，影响 血脑屏障功能,胆红素脑病表现 警告期：嗜睡、肌张力低下、吸吮无力 痉挛期：发热、肌张力增高、哭声高尖、角 弓反张 恢复期：通常一周后，肌张力增高逐渐恢复， 代之于肌张力低下 后遗症期-核黄疸四联症：手足徐动症；眼球运动障碍；听觉障碍；牙釉质发育不良。（其他：脑性瘫痪，智力低下，惊厥，流涎等）,2019/8/21,24,可编辑,实验室检查： 溶血的检查 母婴血型鉴定 血清特异性血型抗体检查 抗人球蛋白试验 抗体释放试验 游离抗体测定,红细胞G6PD缺乏症 性联不完全显性遗传病 诱发溶血因素：感染、缺氧、药物等 黄疸出现时间：多于24天 实验检查 红细胞G6PD活性测定（G6PD/6PGD） MHb、荧光斑点试验、NBT法 变性珠蛋白小体生成试验,感染性黄疸,新生儿败血症 细菌毒素破坏红细胞导致溶血 抑制肝细胞内参与胆红素代谢的酶活力 早期发病-未结合胆红素升高为主 后期发病-未结合和结合胆红素均升高 感染的临床表现和实验证据,新生儿肝炎 病原体：以乙肝病毒、巨细胞病毒较常见 临床表现：起病慢，黄疸于生后13周出现，时轻时重，大便色浅，尿深黄，肝脾大 实验室检查：未结合和结合胆红素均升高，谷丙转氨酶升高，甲胎蛋白增高，血清学检查，病毒分离,梗阻性黄疸,先天性胆道闭锁 先天性畸形学说；感染学说 临床表现：生后23周出现黄疸，逐渐加深， 皮肤呈黄绿色，排灰白色大便，尿深黄，肝 脾明显增大，营养和发育障碍 实验室检查：结合胆红素，碱性磷酸酶， 低密度脂蛋白X阳性，肝胆B超、同位素胆道 扫描、胆道造影,母乳性黄疸 有报告发生率高达30%，分为早发型和晚发 型，后者是真正的母乳性黄胆 早发型（又称母乳喂养性黄胆） 母乳喂养不足，肠肝循环增加TBS 生后34天出现 早期开奶和增加喂奶有助预防,晚发型 发生机制：母乳内的-葡萄糖醛酸苷酶（-GD）活性很高，使胆红素在肠道重吸收 增加 临床表现：黄疸于生后47天出现，23周 达高峰，612周消退，一般情况良好。 诊断：IBIL升高 。停哺母乳35天，如胆红 素下降50%可诊断,治疗,一般处理 胆红素监测 目测：观察黄疸的色泽 桔黄色或金黄色高未结合胆红素血症 灰黄色或黄绿色高结合胆红素血症 观察黄疸分布部位-粗略估计黄疸程度,皮肤黄疸部位与血清胆红素水平的关系 黄疸部位 血清胆红素mol/L(mg/dl) XSD 范围 头颈部 100.9 5.1 73.5135.1 (5.9 0.3) (4.37.9) 躯干上半部 152.2 29.1 92.3208.6 (8.9 1.7) (5.412.2) 躯干下半部 201.8 30.8 138.5282.2 及大腿 (11.8 0.8) (8.116.5) 上肢及膝关 256.5 29.1 189.8312.9 节以下 (15.0 1.7) (11.118.3) 手、足心 265.5(15),保暖 喂养 纠正缺氧 纠正酸中毒 药物使用注意 高胆红素血症干预指标,足月新生儿高胆红素血症治疗推荐干预指标 时龄 总血清胆红素水平mol/L(mg/dl) (h ) 考虑光疗 光疗 光疗失败换血 换血+光疗 72 256.5 290.7(17) 376.2(22) 427.5(25),早产儿高胆红素血症治疗推荐干预方案 孕周/出生体重 总血清胆红素水平mol/L(mg/dl) (周) / (克) 24小时 48小时 72小时 光疗 换血 光疗 换血 光疗 换血 2500 136.8 238.0 223.3 307.8 256.5 342.0 (8) (14) (13) (18) (15) (20),光疗 指征：高未结合胆红素血症 光疗时间：2448小时，72小时 注意事项：维持正常体温：保护眼睛；适当增加液体；监测胆红素；适当补充核黄素，可有轻泻、皮疹、低钙血症等副作用；如结合胆红素明显增高时可出现青铜症；有报道：光疗可使体细胞受损，DNA被破坏；可使染色体断裂；过氧化物产生；必需脂肪酸降解；可影响垂体-生殖腺功能。,药物治疗 白蛋白或血浆 酶诱导剂：苯巴比妥，尼可刹米 肾上腺皮质激素 微生态调节剂 纠正酸中毒 大剂量丙种球蛋白（治疗新生儿溶血病）,金属卟啉 锡-原卟啉（Snpp)：是一种血红素加氧酶 抑制剂，使血红素转变成胆氯素的过程被抑 制，从而减少胆红素的形成。 其血浆半衰期为3.7小时，抑制血红素加氧 酶的活性可维持7天，从胆汁排泄，毒性低， 有的病例可引起皮肤对光过敏的副作用。 给予Snpp 0.75mol/kg3次可降低血清胆 红素达20%。,锡-中卟啉（Smmp):作用同Snpp，其疗效更强，毒性更低。 锌-原卟啉(Zpp): 有人试用锌、镁、铬原卟啉，对光敏感性减低。 Zpp是Hb合成时形成的一种微量正常代谢产物,临床上常用作评价铁的营养状况和辅助诊断铅中毒。,新近研究表明，Zpp还可以通过抑制血红素氧化酶的活性，参与Hb的分解代谢，在控制新生儿胆红素形成、预防高胆红素血症方面具有潜在的治疗作用。 人体的临床疗效研究已使用过锡-原卟啉，其疗效比Zpp强。 而Zpp既不影响血红素的生物合成，也不影响依赖血红素的细胞活动，且由于Zpp药效较温和，并缺乏感光特性，所以Zpp可能更适于处理高胆。,此外，Zpp是自然存在的，因此机体有能力对注入的药物进行代谢。 Zpp还可能具有不透过新生儿血脑屏障的优点。 目前还没有用于人体的研究报告。 近年来有认为胆红素对于清除自由基有一定作用，有其有利的一面。 因此将Zpp用于治疗高胆还应做周密考虑。,换血疗法 目的：降低血清胆红素浓度，清除血中抗体 和致敏红细胞，提供白蛋白，纠正贫血。 指征：产前已明确为溶血病，出生时脐血 胆红素68.4mol/L(4mg/dl),Hb 342 mol/L(20mg/dl),或每小时上升 11.97