课件：急症识别及处理剖析.ppt

常见急症识别及处置,黄石市中心医院 急诊科 刘丰泉,2,危重病情判断及急诊处置,急诊病人往往病情不清、诊断不明、 变化迅速，易发生纠纷 急诊工作程序是： 迅速识别 稳定生命指征 初步 诊断 紧急治疗措施 后续处理 在最短时间内、依据最少资料、采取最 简便有效的措施，先救命 后治病！,3,危重病情判断,接触病人的最早反应，是划清三条界限 濒死与非濒死 致命与非致命 器质性与功能性,4,濒死指征,血压测不到或只在某处听到一声，如 60/-、脉搏消失或极微弱；呼吸慢而不规 则、濒死喘息；瞳孔散大及对光反应消失 等。必须迅速进行抢救 如生命指征正常，一般不会突然死亡， 如突然死亡，亦属猝死，是无法预测的,5,致命的指征,急性冠脉综合症、内脏破裂出血、 哮喘持续状态、急性中毒、昏迷、 休克、严重创伤 重危 积极治疗！专科、转诊 可转重危 严密观察 早期发现 如频发多源室早 室速 室颤，高度 A-VB,6,器质性与功能性,如头痛，病程长，反复发作,性质、强 度、频率不变，一般是功能性的 如短时间开始头痛，程度剧烈、呕吐， 特别是咳嗽、喷嚏时加重，可能是器质性 下“功能性”诊断要谨慎! 一定要除外器 质性疾病,7,一、急性头痛,头痛是指额、颞、顶及枕部的疼痛 可以是单一的疾病，大多数是功能性的； 也可以是严重器质性疾病的早期信号或突出表现 诊 断： 病史询问、症状、体检、神经系统检查、 眼底、脑脊液、头颅CT 或 MRI、DSA等,8,头痛伴下列情况（症状）应考虑:,伴剧烈呕吐（可为喷射性）颅内高压 头痛在呕吐后减轻偏头痛 伴眩晕小脑肿瘤、椎基动脉供血不足 伴有发热感染性疾病 慢性进行性头痛伴神经症状颅内肿瘤,9,头痛伴下列情况应考虑-,伴视力障碍青光眼或脑瘤 有脑膜刺激征脑膜炎或蛛网膜下腔出血 伴癫痫发作脑血管畸形、颅内寄生虫或 脑肿瘤 伴自主神经功能紊乱神经官能性 （除外器质性）,10,急性脑血管病,突发头痛，有意识障碍，昏迷、定位体征 1.出血性脑出血、蛛网膜下腔出血 蛛网膜下腔出血：突发剧烈头痛+脑膜刺激征 诊 断： 病史询问、症状、体检、神经系统检查、 眼底、脑脊液、头颅CT 或 MRI、DSA等 治则：维持生命指征，止血和防止再出血， 减轻和控制脑水肿，预防和治疗各种并发症。 主要目的是-挽救患者生命，降低残废率,11,治 疗,绝对卧床休息，监测生命指征 镇静（禁用吗啡） 保持呼吸道通畅，吸氧，必要时气管切开 留置导尿管，头部降温，防止压疮等 降颅高压脱水（利尿） 降血压过高者控制在 160/100mmHg 手 术 止血剂无效。 关于转运？,12,急性脑血管病,2.缺血性脑血栓形成、脑栓塞脑梗死 诊断同前 治疗原则 早期溶栓 4h内 降纤药物（降纤酶、巴曲酶） 抗血小板阿司匹林 控制高血压 中医中药等,13,颅高压治则,脱 水 20甘露醇 125250ml静推或快滴，q68h 可与50葡萄糖60ml交替应用， 持续35天，逐渐减撤 速尿 2040ml 静注 地塞米松 1020mg 静注 管理血压 维持水和电解质平衡，防止低钾,14,高血压急症,高血压脑病（血压一般230/130mmHg） 紧急降压：静脉给药（硝酸甘油、硝普钠） 使平均动脉压降低 20或至160/100 平均动脉压舒张压+1/3脉压差 镇静、利尿 （随血压症状改善） 保护靶器官心 脑 肾 告知病情，需住院治疗。做CT等检查以 除外继发性高血压,15,二、急性胸痛的识别,1、早期识别高危胸痛 胸痛的原因很多，大多数的胸痛无致命性 后果 识别胸痛的危险程度，特别是威胁生命的 高危性胸痛,16,高危性胸痛,高危心源性胸痛：急性冠脉综合征 包括：不稳定型心绞痛 急性非ST抬高心梗 急性 ST抬高心梗 高危非心源性胸痛： 主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸,17,2、急性胸痛诊断步骤,病史、体检、辅助检查（ECG、胸片、 心肌酶及心肌损伤标志物等） 区分胸痛系心源性或非心源性 判断危险度,18,3、诊断和鉴别, 胸痛部位 心绞痛与急性心梗的疼痛常位于胸骨后或 心前区，可放射到左肩和左上臂内侧 食管疾患、隔疝、纵隔肿瘤的疼痛也位于 胸骨后，非放射性 自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞等常呈 患侧的剧烈胸痛,19, 胸痛性质,肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛 带状疱疹早期可无疱疹 肌痛则常呈酸痛 心绞痛或心肌梗死常呈压榨样痛并常伴有 压迫感或窒息感 肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛,20, 影响胸痛的因素,心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈发作性，含服硝酸甘油片迅速缓解 心肌梗死常呈持续性剧痛，含服硝酸甘油片不能缓解 心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转。 胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧 胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧 食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧,21, 胸痛伴随的症状,胸痛伴咳嗽：气管-支气管、胸膜疾病。 胸痛伴吞咽困难：食管、纵隔疾病。 胸痛伴有咯血：肺结核、肺栓塞、肺癌。 胸痛伴有高血压和/或冠心病史：心绞痛、 心肌梗死 胸痛伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸腔积液、肺栓塞、过度换气综合征等,22, 胸痛伴随的症状,起病急剧，胸痛迅速达高峰，往往提示： 胸腔脏器破裂，如气胸、纵隔气肿、主动 脉夹层等 伴血流动力学异常低血压及静脉怒张 则提示致命性胸痛：心包填塞、急性心肌 梗塞、巨大肺栓塞、主动脉夹层等,23,4、 心源性胸痛的急诊评价,病史、症状、体征 即刻 12导 ECG (动态观察) 心肌细胞损伤的生化标记物： 肌钙蛋白(cTnT/cTnI)，肌红蛋白（Mb） 心肌酶 CK-MB（肌酸激酶同工酶） 强调动态观察。经动态观察无变化，考虑 可能非心源性胸痛,24,心 绞 痛,疼痛部位在胸骨后（上,中段），放射至左 胸、左肩、左上臂前内侧直达无名指及小 指；亦可放射到颈、咽、下颌及乳突 疼痛性质为紧缩压榨感，闷胀窒息感，偶有 濒死样恐惧，迫使患者立即停止活动 疼痛持续时间约15分钟，休息或含服硝酸 甘油后13分钟内可缓解,25,心 绞 痛,疼痛常因用力、劳累、饱食、情绪激动而 诱发 （注意不典型心绞痛） 辅助检查： 发作时心电图可见ST段压低和T波改变 非发作期心电图可“正常” 心肌酶学及心肌细胞损伤标志物无改变,26,急性心肌梗死 AMI,胸痛的性质和部位与心绞痛相似，但较剧 烈而持久，休息或含服硝酸甘油不能缓解 （注意无痛性心梗,尤其是老年人） 常伴有发热、恶心、呕吐、面色苍白、呼 吸困难、血压降低、心衰等 心电图和心肌酶学有相应的改变和演变 心肌细胞损伤标志物：肌红蛋白、肌钙蛋白,27,现场急救处置,绝对静卧，制动 吸氧 46L /min 阿司匹林0.3克，嚼服！硝酸甘油静滴 镇痛 吗啡510mg 皮下注射 再灌注- 1.经皮冠状动脉介入（PCI）+ 支架 2.溶栓 S-T段抬高的急性心梗，无禁忌症者要早 期（3小时内，不超过12小时） 3.抗栓 非ST抬高心梗：抗血小板、抗凝。禁溶栓 监测生命指征：维持血压、纠正心律失常 转至有条件医院，告知病家必要性和风险,28,主动脉夹层 aortic dissection,多见于40岁以上男性，多有高血压和动 脉粥样硬化病史 突发性撕裂样或刀割样胸痛，极为剧烈，向胸前及背部放射，止痛药无效 诊 断：胸片见上纵隔或主动脉影增宽、UCG、CT、核磁共振（MRI) 主动脉造影准确率95,29,肺 栓 塞 Pulmonary Embolism,体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入 肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞 由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织 缺氧坏死称 肺梗死 常有诱因：心脏病、职业、长期卧床、 新近手术或外伤 较大肺动脉堵塞，可发生猝死,30,临床表现,呼吸困难、胸痛和咯血肺梗死三联征 疼痛可为刺痛、绞痛，部位在胸骨后， 可向肩部放射，随呼吸加剧 对于任何呼吸困难、胸痛、咳嗽和咯血 的患者都要考虑可能是急性肺栓塞，要增 强对急性肺栓塞的诊断意识,减少漏诊,31,诊 断,血：D二聚体初步筛选 ECG：SI Q T（少见），T V1-倒置 血气分析：低氧血症、低碳酸血症 胸片见梗死部位呈楔形致密影，底边近胸 膜，尖端向肺门，亦可为圆形或多发性小片 状影。CT 诊断价值高 选择性肺动脉造影（金指标）和放射性核 素肺扫描可确诊,32,提 醒：,警惕高危致命性胸痛！ 心电图检查要列为常规检查项目！ 对高龄患者要慎重,33,三、急性腹痛的诊断思路,1.鉴别腹痛与急腹症：外科和妇产科急腹 症是由某器官突发器质性病变所致（体性痛），常为突然发作，急剧进展，可有腹膜刺激征或 内出血综合征，多需手术治疗 内科急性腹痛多为功能性的，无器质性 损害或仅有浅表粘膜层炎症、溃疡，或是 神经反射性的，仅需药物治疗,34,2.确定急性腹膜炎：必须明确有无腹膜 炎及其程度，关系到治疗原则的选择及 其危险性的评估 3.原发病变的性质：急腹症病变的性质 可分为七大类： 炎症性、穿孔性、出血性、梗阻性、 缺血性、创伤性和其他病因性,35,4. 持续性钝痛或隐痛多反映腹腔内炎症和 出血，是炎症物质及血液刺激腹膜所致 阵发性绞痛一般是腔道梗阻引起平滑肌 痉挛所致（内脏痛） 持续性疼痛伴阵发性加重表示炎症和梗 阻并存，且互为因果 腹壁紧张、反跳痛是腹膜壁层受刺激， 提示急性腹膜炎！,36,肠鸣音正常45次/分，10次为亢进。持续35分钟才听到1次或听不到为肠鸣音 减弱或消失，见于急性腹膜炎、低钾或中 毒性肠麻痹 5.牵涉痛：远隔部位疼痛 胆-右肩背、子宫-腰骶 6.先发热后腹痛的、 脐部周围疼痛的、 腹痛无明确定位+精神因素+全身性疾病 非手术指征,37,治疗原则,明确诊断：确定手术治疗或 非手术治疗 解痉： 阿托品（高气温禁用）、6542、颅痛定 诊断明确 必要时可用 杜冷丁 病因治疗 对症治疗,38,失血性休克,属低血容量休克的范畴，低血容量休克是体内或血管内大量血液丢失、失水、失血浆等原因使血容量突然减少所致的休克。 失血性休克是有效血容量突然减少所致的休克。 机 制: 静脉压 回心量 心输出量 外周血管阻力,心动过速（儿茶酚胺） 失血性休克：休克征 + Hb+ 血容量,39,失血性休克的病因,内出血：溃疡病并出血、食道静脉曲张破 裂、肝破裂、脾破裂、宫外孕、手术后、产 后出血等 ( 识别！) 外出血: 创伤、手术中,40,临床表现,失血量 轻度 100次/分 Hb 70100 晕厥、口渴、少尿 重度 1500ml， BP 120次/分 Hb 70 肢冷、少尿、意识模糊 失血性休克指数=HR/SBP 指数=0.5 示血容量正常 指数=1.0 示血容量丢失达20-30%， 指数1.0,示血容量丢失 30-50%,41,临床表现,面色苍白、皮肤湿冷、紫绀（大量失血可 无紫绀）、脉搏细速，微弱，甚至扪不到 胸、腹腔积液（血）征 Hb RBC 短时间内 低血压、休克 + 心动过速 + 进行性贫血 100,42,休克的机制,1、BP交感N肾上腺素毛细血管前括约肌收缩，组织血流，缺氧，微循环障碍 早期全身血流再分配，心、脑血流尚能维持 2、酸中毒：组织细胞缺氧，无氧代谢代酸 3、DIC：代酸毛细血管通透性血浆外渗，血液浓缩，粘度，血流缓慢红细胞聚集，血小板，血凝系统激活DIC（高凝），凝血因子大量消耗继发性纤溶难止性出血,43,六.治疗原则,(一)一般治疗 1.止血 2.体位 3.吸氧 4-6L/min 4.止痛 Dolandin 50-100mg，肌注 5. 严密观察：神志、P.R.BP 6. 呼救、转运途中可只测 SBP,44,止 血 外出血止血、包扎、清创、缝合、手术 内出血紧急手术或介入（内镜） 不设法制止出血，用输血等 待休克纠正后 再手术，是错误的 同时积极补容以维持血压,45,关于补容,休克时常伴大量细胞外液丢失、成人可达 2L，不能靠输血补充,必须输含钠液（生理 盐水、林格氏液、右旋醣酐） 早补容可避免或减轻休克。尽早尽快。 最初半小时快速补液5001000ml 先晶后胶 晶胶31,46,注意点,1.开放2条V通道，不用糖液 初期血糖，缺氧时输糖代酸 2.不用升压药！（儿茶酚胺） 3.慎用强心剂！ 4.右酐宜用大分子，不超过1500 ml 5.纠酸：碳酸氢钠,47,输 血,纠正贫血（携氧能力），使 Hb70 全血丢失（血浆、血细胞、凝血因子） 补全血？ “新鲜全血” ？ 成分输血（浓缩红细胞、晶体盐红细胞悬 液），减少输血反应、血粘度 晶体液胶体液血制品！ 先晶后胶，先快后慢！,48,四、中 暑,是由高温环境引起的体温调节中枢功能障碍、汗腺功能衰竭和(或) 水、电解质丢失过量所致的热损伤疾病 职业性中暑诊断标准,将中暑分为: 1.先兆中暑 在高温环境中出现头昏、头痛、口渴、多汗、乏力、动作不协调等,体温正常或略有升高 2.轻症中暑 出现面色潮红、大汗、脉速等, 体温升高至38.5以上 3.重症中暑 包括热射病、热痉挛和热衰竭,49,热痉挛,常发生在高温强体力劳动后。患者常先大量出汗后突然出现阵发性四肢及腹壁肌肉甚至肠平滑肌痉挛和疼痛。有低钠、低氯血症和肌酸尿症,50,热衰竭,常发生在未适应高温作业的新工人和体弱者。常无高热。患者先有头痛、头晕、恶心,继有口渴、胸闷、脸色苍白、冷汗淋漓、脉搏细弱、血压偏低。可有晕厥、抽搐。重者出现循环衰竭 可有低钠、低钾血症,51,热射病,典型表现为高热、无汗、昏迷。严重患者可出现休克、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、肝肾功能衰竭、弥漫性血管内凝血。白细胞总数和中性比例增多,出现蛋白尿和管型尿,血尿素氮、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、磷酸肌酸激酶增高,血pH降低。可有各种心律失常,ST段压低及T波改变。太阳辐射引起的热射病称日射病,52,急救处理,1. 先兆与轻症中暑 立即将病人移至阴凉通风处或电扇下,最好移至空调室,以增加辐射散热。给予清凉含盐饮料;可选服仁丹、十滴水、开胸顺气丸、藿香正气片等, 用一心油、风油精涂擦太阳穴、合谷等穴 体温高者给予冷敷或酒精擦浴 必要时可静脉滴注5%葡萄糖。经上述处理后30分钟到数小时内即可恢复,53,急救处理,2. 热痉挛 生理盐水10002000ml 静滴 10%葡萄糖酸钙10ml+VC 0.5g缓慢静注 3. 热衰竭 快速静脉滴注5%葡萄糖生理盐水2000 3000ml。酌用多巴胺、阿拉明等,使血压维 持在90mmHg以上 对症治疗,54,急救处理,热射病 预后严重,病死率可达30%。 物理降温:将患者浸浴在4水中,并按摩 四肢皮肤,加速血液循环,促进散热;每隔15 分钟测肛温一次,肛温降至38.5时停止降 温,移至空调室观察 年老体弱及心血管病患者移至空调室，酒 精擦浴。用空调车转运,55,急救处理,药物降温:氯丙嗪2550mg加入500ml溶 液,静脉滴注12小时观察血压。低血压时 酌情加用间羟胺等受体兴奋剂 纳洛酮治疗:纳洛酮0.8mg加25%葡萄糖液 20ml静脉注射,3090分钟重复 对症及支持治疗 关键误诊！,56,五、心肺脑复苏术（CPR）,心脏骤停(CA)是指各种原因所致心脏射血功能突然终止。 早期诊断 神志突然丧失+ 呼吸停止 黄金四分钟！ 现场心肺复苏： 1、判断意识 2、呼救 3、复苏体位 4、判断有无呼吸同时触摸颈动脉搏动 基础生命支持 BLS 5、