课件：肾衰竭教学.ppt

慢性肾衰竭 （Chronic Renal Failure）,南昌大学第一附属医院 肾内科 周静,概述,定义:慢性肾衰竭（CRF）是常见的临床综合征，它发生在各种慢性肾脏病基础上，缓慢的出现肾功能减退直到衰竭。临床表现为水、电解质失衡、酸碱失衡、毒素及代谢产物潴留、内分泌紊乱。目前国际上用慢性肾脏病（CKD）来表示慢性肾衰竭 。 慢性肾脏病（CKD）：（1）肾脏损伤（肾脏结构或/和功能异常）3个月，伴或不伴GFR下降。（2）GFR60 ml/min3个月，不管有无肾脏损伤的证据,概述,发病及治疗现状:近两年统计表明,欧美国家CKD发病率为8-9 %，我国去年的40岁以上城市人CKD发病率约为10%，每年新发尿毒症0.1。2007年全国共有6万人接受替代治疗 。,概述,临床分期 GFR（ml/min） S cr（umol/l） 症状 肾贮备能力下降期 50 707 上述症状更明显 临床上常用Ccr代表GFR，GFR是反映肾小球功能最敏感的指标,概述,美国肾脏病基金会K/DOQI专家组对CKD分期的建议 1期:GFR90ml/min ，特征：已有肾损害（特征），GFR正常或增加。CKD诊治；缓解症状； 2期:GFR60-89 ml/min，特征：肾损害，GFR轻度下降， 相当于代偿期。评估、减慢CKD进展；降低CVD（心血管）患病危险。 3期:GFR30-59，特征： GFR中度下降，相当于失代偿期。减慢CKD进展，评估、 治疗并发症； 4期：GFR15-29，特征： GFR严重 下降，相当于肾衰竭期。综合治疗；透析前准备。 5期：GFR15，特征：ESRD(肾衰竭)，相当于尿毒症期 。如出现尿毒症，需及时替代治疗。,病因,任何能破坏肾脏结构和功能的因素，均是慢性肾衰竭的病因。 我国：慢性肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾、梗阻性肾病等。 国外：糖尿病肾病、高血压肾病、慢性肾炎、多囊肾等。,发病机制,（一）慢性肾衰竭进行性恶化的机制 1、健存肾单位学说和矫形失衡学说 2、肾小球三高学说：高灌注、高滤过、高球囊压 引起肾小球上皮细胞足突融合，系膜细胞和基质增生、肾小 球肥大，继而发生硬化. 肾小球内皮细胞损伤，诱发血小板聚集，导致微血栓形 成，损害肾小球而促进硬化. 肾小球通透性增加，使蛋白尿增加而损伤肾小管间质.,慢性肾衰竭进行性恶化的机制,3、肾小管高代谢学说 耗氧量、氧自由基、产铵肾小管损害、间质炎症及纤维化 4、其他： 血管紧张素: a.血压升高-肾小球硬 b. TGF-1 ,PDGF（血小板源生长因子）,L-6， TXA2等细胞外基质合成-肾小球硬化. c.肾小球通透性-尿蛋白-肾小管、肾间质损伤 大量蛋白尿；小管、间质损害-肾小球硬化 脂质代谢紊乱。LDL、OX-LDL（氧化LDL）-肾血管硬化；肾小球系膜基质增生-肾小球硬化,发病机制,（二）尿毒症各种症状的发生机制 1水、电解质、酸碱失衡 2.尿毒症毒素：代谢废物、不能降解的某些内分泌因素 小分子含氮物质：胍、尿素、尿酸、胺、吲哚类 5000d，尤其AGEs(糖基化终产物）、AOPPs（终末氧化蛋白产物）是近年研究的热点。 3.肾脏内分泌功能障碍：EPO，骨化三醇,大分子毒性物质,AGEs：加速动脉粥样硬化，AGEs-RAGE（糖基化终末产物-糖基化终末产物受体）活化加速细胞损伤，活化的AGEs-RAGE参与CKD的微炎症反应。 AOPPs（终末氧化蛋白产物/氧化修饰的蛋白质）：上调内皮细胞ICAM-1(细胞间粘附分子)使动脉硬化，增加M浸润产生TNF-肾小球硬化,临床表现,（一）水、电解质和酸碱平衡失调 1、水、钠平衡失调 2、钾的平衡失调(高血钾是主要死因之一) 酸中毒、输库存血、摄入钾增加、使用保钾利尿剂高钾严重心律 失常，心电图表现为T波高尖、PR间期延长、QRS波增宽。 3、代谢性酸中毒: 原发性HCO3-,AG , AG(阴离子间隙)=钠离子浓度（碳酸氢根离子浓度+氯离子浓度）正常值：816mmol/L, 当HCO3-13.5mmol/L，有呼吸深长，食欲不振，呕吐、无力、昏迷、心衰、血压。 4、钙、磷平衡失调：主要表现为钙缺乏和磷过多。钙缺乏主要与钙摄入不足、活性维生素D缺乏、高磷血症、代酸等多种因素有关，明显钙缺乏时可出现低钙血症。血磷浓度由肠道对磷的吸收及肾的排泄来调节。 1，25（OH）2D3钙从肠道吸收血钙血磷 CaP70（55）软组织钙化 血Ca进一步降低 低钙、高磷均能刺激PTH分泌增加，而肾脏是PTH降解的主要场所。 5、高镁血症：当GFR20ml/min时肾排镁,各系统的症状 心血管系统（心血管病变占慢性肾衰死因的 50%） 高血压： 容量依赖型：水钠潴留 肾素依赖型：肾素活性 心力衰竭：水、钠潴留、高血压、尿毒症性 心肌病 心包炎（透析相关性心包炎） 动脉粥样硬化,各系统的症状 呼吸系统： 酸中毒时深长呼吸 尿毒症性肺炎：由于肺泡毛细胞血管渗透压增加、肺充血X线“蝴蝶翼”征。 透析后可迅速改善。 血液系统 贫血: 原因：促红素生成减少。 铁的摄入减少，如失血、抽血。 红细胞寿命缩短，120天80天。 叶酸缺乏、蛋白质缺乏、骨髓抑制等 出血倾向 白细胞异常,各系统的症状,神经肌肉系统：疲乏、失眠、注意力不集中 抑郁、记忆力减退肌肉颤动、痉挛、呃逆、谵妄、惊厥、幻觉、昏迷。 周围神经病变肢远端袜套样分布的感觉丧失（感觉较运动显著） 胃肠道症状（最早最常见的症状）：食欲不振、恶心、呕吐、消化道出血,皮肤症状 甲旁亢、钙盐在皮肤及神经未梢沉积皮肤瘙庠； 贫血、尿色素沉着于皮肤肤色较深并萎黄、有轻度浮肿感（尿毒症面容） 肾性骨营养不良症（即肾性骨病，可引起骨痛、行走不便和自发性骨折。但在透析前有症状者不及10%，然而，骨X线片有约35%发现异常，而骨活体组织检查约90%可发现异常，故早期诊断要依靠骨活检） （1）定义：教科书：尿毒症时骨骼改变的总称。王海燕：慢性肾功能不全时出现的骨矿化及代谢的异常称之为肾性骨营养不良。双四环素标记的骨活检是确定骨转化状态异常的最有价值的诊断方法，是其他所有生化指标和无创伤检查手段都不能替代的金指标。 （2）表现：骨酸痛、行走不便，自发性骨折。 （3）分型：纤维性骨炎（高转化性骨病）、肾性骨软化症（低转化性骨病，小儿为肾性佝偻病）、骨质疏松症、肾性骨硬化症。 （4）病因：1.25（OH）2D3缺乏、继发性甲旁亢、营养不良、铝中毒及铁负荷过重。,各系统的症状,肾性骨营养不良症（即肾性骨病）,甲状旁腺功能亢进性骨病（纤维囊性骨炎）：主要组织学特征是骨转化（包括骨形成和吸收）明显增加，以及骨小梁周围出现大量的纤维化。伴成骨细胞和破骨细胞活性增加。破骨细胞数量和吸收表面均明显增加，破骨细胞穿入骨小梁形成大量吸收腔隙。 主要由于PTH过高引起，其破骨细胞过度活跃，引起骨盐溶化，骨质重吸收增加，骨的胶原基质破坏，而代以纤维组织，形成纤维囊性骨炎，严重者可发生囊样损害。易发生肋骨骨折。X线检查可见骨骼囊样缺损（如指骨、肋骨）及骨质疏松（如脊柱、骨盆、股骨等处）的表现。最早见于末端指骨，可并发转移性钙化。,男性 46岁，患者透析后出现体重减轻及疲劳感1月。肾性骨病-纤维囊性骨炎和骨硬化。肋骨及掌骨可见多发膨胀性骨质破坏，内可见斑点状致密影，周围软组织未见异常。 影像表现： 全身诸骨质密度明显减低，骨皮质变薄，骨小梁稀疏，部分肋骨呈膨胀性骨质破坏，余未见明显异常。 诊断： 肾病继发甲状旁腺功能亢进。 分析： 1、患者有透析病史（说明有肾病）。 2、影像表现符合甲状旁腺功能亢进改变。 3、多根肋骨出现膨胀性骨质破坏，-考虑棕色瘤形成。 指骨骨质密度减低，多个掌骨及部他指骨可见局限性的囊样破坏区,多根肋骨可见膨胀性骨质破坏,胸椎可能有病理性压缩性骨折,所以可见内固定。 纤维囊性骨炎 亦称棕色瘤，属甲状旁腺机能亢进有特殊诊断意义的征象。表现为大小不等、单发或多发的囊样透明区，边界较清楚。较大的骨缺损，不仅有膨胀样表现，而且容易骨折，有时病灶内可呈多房样改变，颇似巨细胞瘤。发生于下颌骨者，还应与造釉细胞瘤鉴别。纤维囊性骨炎，以长管骨多见，还可见于椎体、髂骨和肋骨等。原发性甲状旁腺机能亢进原发病因解除后，棕色瘤所致骨缺损，可以自行修复。所谓棕色瘤(brown tumor)，是因破骨细胞的数量和活性增加，致使局部骨质溶解吸收，代之以增生的纤维组织。骨溶解区不断扩大，形成囊样骨缺损，其内的纤维组织变性并出血，囊内的组织即呈棕(褐)色，故得名。棕色瘤很少发生于儿童。,正确答案：多发性棕色瘤 主要征象： 平片：双侧肋骨呈多发性对称性膨胀性改变，上胸椎行哈林顿柱钢板内固定术后改变。肺实质内未见异常改变。双手骨质普遍稀疏. CT: 双侧肋骨呈多发性对称性膨胀性破坏，周围未见明显软组织肿胀。 讨 论： 甲状旁腺功能亢进症的发病机制尚不十分明了，一方面可能因甲状旁腺激素增多，促使了破骨细胞活动，增加骨吸收；另一方面，抑制肾小管对磷的吸收，自尿中丢失大量磷，致血磷降低，因之血钙升高，继而尿钙增多。所以骨吸收加速及钙磷大量丢失，是形成骨骼改变的原因。以骨吸收为主要病理改变，表现为普遍性骨质疏松及局限性骨破坏吸收伴骨内性纤维组织增生、囊肿形成、破骨细胞增多及骨髓纤维化。囊肿内含有棕色液体称为棕色瘤。,低转化性骨病包括骨软化症或骨再生不良,低转化性骨病的特点为骨转化和重塑降低伴随破骨细胞和成骨细胞数目减少及活性降低。组织形态学有两种表现：骨软化或骨再生不良。 骨软化：可能是由于维生素D缺乏、磷不足或铝过量导致。组织学特征是非矿化的骨基质沉积。矿化过程减少伴胶原沉积受抑（矿化的减少更显著）。非矿化骨占据了骨小梁容积相当大的部分。板层状的类骨质容积增加，大多数骨小梁表面被很宽的类骨质区覆盖。不伴骨内膜纤维化。骨软化症常伴有铝的沉积。 骨再生不良：近年来有越来越多的发病趋势，其病因不清，可能与铝过量或1，25（OH)2D3对PTH的过度抑制有关。组织学特征主要为骨形成减少的同时伴有相应的骨矿化减少。仅有很少的、甚至没有类骨质层，骨容积常常下降。,混合性肾病,特征：是甲状旁腺功能亢进性骨病和骨矿化障碍并存。即既有大量纤维化组织的形成，又有因骨矿化障碍引起的类骨质面积的增加。骨容积/组织容积比值在不同病因的患者中有很大差别。骨重塑部位和破骨细胞数量通常增加。,肾性骨营养不良症（即肾性骨病）,骨生成不良：主要与血PTH浓度相对偏低、某些成骨因子不足有关，因而不足以维持骨的再生；透析患者如长期过量应用活性维生素D、钙剂等药或透析液钙含量偏高，则可能使血PTH浓度相对偏低。 动力缺失性骨病：可能是由于过量使用骨化三醇和钙剂，外源性钙使血PTH浓度降低，使其不足以维持骨的再生，此病主要由骨活检诊断。,肾性骨营养不良症（即肾性骨病）,肾性骨软化症（小儿为肾性佝偻病）：主要由于骨化三醇不足和铝中毒引起。是一种低转化性骨病，骨组织钙化慢于胶原基质的组成，导致未钙化骨组织过分堆积、骨组织钙化障碍。 患者血钙低，甲状旁腺轻度增生， X线有骨软化症的表现，成人以脊柱和骨盆表现最早且突出，可有骨骼变形。 铝中毒多见于长期血透者，多由于透析液含铝过多或长期服用含铝的磷结合剂引起，可导致骨矿化障碍，加重骨软化症。,肾性骨营养不良症（即肾性骨病）,骨质疏松症：由于代谢性酸中毒，需动员骨中的钙到体液中进行缓冲，导致骨质脱钙和骨质疏松症。 X线片有骨质疏松症的表现，常见于脊柱、骨盆、股骨等处。易发生股骨颈骨折。,肾性骨营养不良症（即肾性骨病）,肾性骨硬化症：其发生机制未明，偶可见于长期透析的患者。骨皮质增厚、骨小梁增多、变粗、并互相融合。有骨硬化的特殊X线征象，多见于腰椎。,肾性骨营养不良症（即肾性骨病）,透析相关性淀粉样变骨病（DRA):只发生于透析多年以后，可能是由于2-MG淀粉样变沉积于骨所致， X线片在腕骨和股骨头有囊肿性变，可发生自发性股骨颈骨折。,2019/8/20,28,可编辑,各系统的症状,内分泌失调 肾素 1.25（OH）2D3 促红素 胰岛素、胰升糖素、甲状旁腺素在肾脏降解 性功能障碍 易于并发感染：免疫力（尿毒症毒素、酸中毒、营养不良）、白细胞功能异常 部位：肺部、尿路、动静脉瘘、肝炎病毒,代谢失调及其他,体温过低：基础代谢率，比正常低1。 碳水化合物代谢异常：空腹血糖轻度升高，糖耐量降低（外周组织对胰岛应答受损）。 CRF糖尿病人，胰岛素用量应减少(在远端小管降解)。 高尿酸血症：GRF20ml/min，有持续性高尿酸血症。 脂代谢异常：HDL、TG、LDL-C、胆固醇正常。透析不能纠正脂代谢异常,诊断思路,（一）是否肾衰竭 （二）确定急慢性：病史，贫血的程度，肾 脏的大小。 （三）基础疾病的诊断 （四）寻找促使肾衰竭恶化的因素,寻找促使肾衰竭恶化的因素,血容量不足； 感染； 尿路梗阻； 心力衰竭和严重心律失常； 肾毒性药物； 急性应激状态； 高血压； 高钙、高磷或转移性钙化,可逆性尿毒症,无症状的早期慢性肾衰竭患者，在血容量不足等诱因存在时，发生残存肾功能恶化，出现明显的尿毒症表现，血容量恢复正常或引起残存肾功能恶化的诱因去除后肾功能会恢复至以前水平，尿毒症症状消失，称可逆性尿毒症。,治疗,（一）治疗基础疾病和使肾衰竭恶化的因素 （二）延缓慢性肾衰竭的发展,延缓慢性肾衰竭的发展,饮食治疗（非透析时） （1）限制蛋白质饮食：优质低蛋白 GFR 蛋白量 20ml/min 0.6g/kg/日+5g/日 10ml/min 20g 60%是优质蛋白质，40%是植物蛋白质：花生、黄豆及其制品,延缓慢性肾衰竭的发展 饮食治疗（非透析时）,高热量摄入：30kcal/kg/日 多食植物油和食糖、甜薯、芋头、马铃薯、苹果、藕粉。 钠的摄入：除水肿、高血压、少尿者外，一般不宜加以严格限制。 钾的摄入：尿量1L/日，无需限钾。 低磷：1000ml又无水肿者，不宜限水,延缓慢性肾衰竭的发展,必需氨基酸的应用 GFR10ml/min ，蛋白质20g/日 3W 蛋白质营养不良症 加EAA或酮酸,延缓慢性肾衰竭的发展,控制全身性和/或肾小球内高压力 高血压：首选ACEI或ARB、无高血压也应使用 注意事项：血Cr264umol/l应慎用，目前观点450umol/l可使用；使用ACEI或ARB头2个月每2W复查Scr，如出现高钾或/和Scr基础值的30%，应停药。 降压目标值：蛋白尿1g/d，Bp130/80mmHg；蛋白尿1g/d，Bp125/75mmHg ,延缓慢性肾衰竭的发展,其他 高脂血症： 高尿酸血症：通常不需治疗，有痛风 则予别嘌呤醇0.1g/d 中医药疗法：大黄，冬虫夏草等。 肠道吸附剂：包醛氧淀粉，活性炭等。 减少蛋白尿：蛋白尿是慢性肾衰的独立危险因素,并发症的治疗,水、电解质失调: 钠、水平衡失调：钠水储留时应限盐、限水、利尿、透析，血容量不足应补充。 高钾血症：去除病因.血钾6.5mmol/l出现心电图高钾、甚至肌无力，必须紧急处理 .(10%葡萄糖酸钙20ml，稀释后缓慢静注；继之用5%碳酸氢钠100ml静注；然后用50%葡萄糖50100ml加普通胰岛素612U静注。经上述处理后立即作透析。) 代酸：口服NaHCO3 HCO313.5mmol/L伴昏迷或深大呼吸时，应静脉补碱. 补碱量(5%NaHCO3)=（17.1 - HCO3- ）0.5ml/kg 为预防纠酸后低钙应同时补10%葡萄糖酸钙10ml稀释后iv st,并发症的治疗,钙磷平衡失调 碳酸钙2.0 Tid 或葡萄糖酸钙1.0 Tid 氢氧化铝凝胶可用做磷结合剂，但易发生铝中毒。 若血P正常、血Ca，继发性甲旁（PTH、AKP、有骨质破坏），应结予骨化三醇。 若CaP70（55）转移性钙化肾功能恶化,并发症的治疗,心血管和肺并发症 高血压：速尿、ACEI透析 尿毒症性心包炎：积极透析 心衰：强心、利尿、扩血管透析 尿毒性肺炎：透析,并发症的治疗,血液系统：HGB60g/L，小量多次输血，补足造血材料铁和叶酸。 EPO起始量80-120u/kg .W，分2-3次皮下注射。 每月查Hb和HCT，如Hb增加少于10g/L或HCT少于0.03，则EPO 50u/kg .W目标值：Hb 120g/L，HCT 0.35。每月减25u/kg.W。 副作用：高血压、头痛、癫痛发作,并发症的治疗,肾性骨营养不良症：1.25（OH）2D3肠吸收钙 防止CaP70（55） 甲旁腺次全切除术对转移性钙化和纤维性骨炎有效。 感染：慎用肾毒性抗菌素。 神经精神和肌肉系统：充分透析、骨化三醇、EPO。 其他：DN应调整胰岛素用量 皮肤痛痒：外用、口服抗组胺药，控制磷、透析、 甲状旁腺全切除术。,药物的使用 （140-年龄）体重kg Ccr= 女0.8 72血Cr 追踪随访 透析疗法 707mmol/l 1、血液净化：血液透析（HD），HF，HDF， CRRT，HP 2、腹膜透析CAPD，IPD，APD，DAPD 肾移植,试论肾性骨病的x线表现 共同学习肾性骨病的x线表现，古人说：教学相长。对于肾性骨病的定义，实用放射学上是这样说的：肾性骨病即肾性骨营养不良，指因肾小球衰竭或肾小管功能障碍所致的骨疾病。肾性骨病可致骨痛，行走不便，和自发性骨折。一般在透析后症状明显。早期主要依靠骨活体组织检查，骨x线片发现异常较晚，但临床应用简便广泛，这就要求我们应明确掌握。,对于肾性骨病的x线表现，内科学上依常见顺序排列为：纤维囊性骨炎，肾性骨软化症，骨质疏松症和肾性骨硬化症。而其中肾小管功能障碍所致主要表现为骨软化或佝偻病，很少出现纤维囊性变和骨硬化。 我们知道机体的病理改变是x线上影象改变的基础，病理学知识对于影象诊断大夫来说是很重要的。就肾性骨病而言，只有明确掌握了其病理变化的前因后果，才能从本质上理解它的不同x线表现的原因。,总体而言，肾性骨病的发病机制可从两方面分析：一，抗维D状态。二，高血磷状态。 抗维D状态即因肾功能低下致活性维D转化障碍，从而影响体内维D的作用，使肠道钙的吸收减少并直接影响类骨的矿化，继而引起软骨病或佝偻病。 高血磷状态即因肾小球对磷的滤过减低使血磷升高，血磷升高又引起血钙降低，而高血磷会刺激甲状旁腺增生肥大，分泌增多，继而刺激破骨细胞数目增多且体积增大，引起骨盐溶化，骨质重吸收增加，骨的胶原基质破坏而代以纤维，而形成纤维囊性骨炎，严重者可发生囊性损害。 对于肾性骨硬化，其发病机制尚未明确，可能与维D及钙剂治疗有关。也有人认为与类骨增多有关，或者为甲状旁腺素分泌增多刺激成骨活动所致。 这样当我们明确了肾性骨病的病理变化，其常见的几种x线表现也就容易理解了。下面分别说一说。,对于肾性骨硬化，其发病机制尚未明确，可能与维D及钙剂治疗有关。也有人认为与类骨增多有关，或者为甲状旁腺素分泌增多刺激成骨活动所致。 这样当我们明确了肾性骨病的病理变化，其常见的几种x线表现也就容易理解了。下面分别说一说。,1， 纤维囊性骨炎 因继发于肾病的