课件：锦瑞特定蛋白仪及试剂.ppt

特定蛋白的临床意义与应用 宝鸡东林体外诊断试剂有限公司 李林 主管检验师,特定蛋白分析仪概述,特定蛋白分析仪是近年来国内常购的临床检验设备，是各级医疗机构必备的检测仪器。同时特定蛋白分析仪根据自动化程度分为全自动特定蛋白分析仪和半自动特定蛋白分析仪，根据其用途可以分为全功能特定蛋白分析仪和只检测几个参数的专用特定蛋白分析仪。 仪器工作原理：根据抗原抗体反应引起光的散射，用散射比浊法来测量血清、全血或其他体液中的特定蛋白浓度。 仪器预期用途：主要应用于医院临床检验机构对特定蛋白的检测，特别适用于门诊，急诊，各级医院的需要。,特定蛋白分析仪检测原理,特定蛋白分析仪的检测原理基本上是免疫比浊。由于比浊法检测在医学诊断上使用时主要用于检测人体血液中某些特定蛋白质的含量，因此而得名。 比浊法原理：在一定条件下，透射光与微粒浓度成反比，散射光与微粒浓度成正比。我们公司仪器是散射比浊原理，根据雷利散射公式测量。,散射比浊和透射比浊的比较示意图,散射比浊比透视比浊优越,透视比浊用于蛋白测定有一定的缺陷。 1：溶液中存在的抗原-抗体复合分子应足够大，分子太小挡不住光线的通过。 2：溶液中存在的抗原-抗体复合分子应足够多，如果数量少，对光线影响不大。 散射光：由于光子与物质分子相互碰撞，使光子的运动方向发生改变而向不同角度散射。 综上所述：散射比浊在蛋白测定时比透视比浊的测定灵敏度、精确度高。,抗原抗体反应的特点遵循海德堡曲线,何为乳胶增强散射免疫比浊法？,乳胶增强散射免疫比浊法：是近年来出现的一种微量非同位素检查技术。利用微小的乳胶颗粒（1u）联接抗体后，在液相中与相应抗原结合产生浊度变化来测定抗原含量。可以大大增强血浆蛋白的检测性能，检测敏感性可1mg/L。目前已成为血浆蛋白检测的金标准技术。,二、特定蛋白市场现状,目前国内许多基层医院将特定蛋白的项目的检测放在了生化仪上进行，虽然也勉强得到检测结果，但是由于生化仪是透射比浊法的工作原理，这从根本上决定了它具有局限性，比如：灵敏度和精密度没有采用散射比浊法原理工作的特定蛋白分析仪高，所以在特定蛋白领域，许多时候生化仪不能完全满足医院的检测需求。,特定蛋白检测的临床意义,血浆蛋白成分至少200余种, 己分离出的具有临床意义的纯品已有100余种。而可用特定蛋白分析仪进行检测的蛋白有40余种，最常用10余种，如CRP，IgG，IgM，IgA，C3，C4，RF，ASO，mALB，BMG，HbA1c，其中CRP（C-反应蛋白）应用最为广泛。这些蛋白质在血液中浓度的增加或者降低和某些疾病有一定的关系，因而进行特定蛋白的检测可以辅助诊断某些疾病，判断预后，跟踪治疗效果。,内容简介,C反应蛋白临床意义与应用 糖化血红蛋白临床意义与应用 尿微量白蛋白、胱抑素C（Cystatin C）临床意义与应用 RF、ASO、CCP和CRP在RA的临床意义与应用 D-二聚体（D-Dimer）临床意义与应用 免疫球蛋白临床意义与应用 补体C3和C4临床意义与应用 特定蛋白推荐组合 常见问题答疑,C-反应蛋白（CRP）,C-反应蛋白简介,C反应蛋白定义：,1930年，Tillett和Francis首次在急性大叶性肺炎患者的血清中发现一种能在Ca2+存在时与肺炎球菌细胞壁中的C多糖发生特异性沉淀反应的物质。1941年Avery等测知它是一种蛋白质，故称为C反应蛋白(CRP)。它是一类正急性时相反应蛋白，随着损伤、炎症或各类疾病迅速增加。,CRP为何被临床医生 所青睐？,我国抗生素应用概况,门诊处方抗菌药占24%以上，是比例最大的一类药物。门诊感冒患者约有75应用抗生素 住院病人，抗生素使用率高达80%，外科手术达95,抗菌药物占全部药物份额 中国：25.38 世界：2 销售额前10位药物，抗生素占 中国：4种，且排名在第一、二、四、五位 世界：没有一种抗菌药,滥用抗生素的严重后果,20万人/年死于药品不良反应，40%与抗生素相关 1/3的残疾人属于听力残疾，而60到80的致聋原因与使用抗生素有关 细菌耐药率不断上升，并出现多药耐药和泛耐药菌,指导抗生素使用的检测指标,病原体检测、培养、药敏试验 需要专业的设备、条件和人员 结果往往48小时以后出来 检出率不是很高 白细胞检测、监测 CRP检测、监测,白细胞检测,敏感性差 白细胞总数 分类计数 中性粒细胞的核象变化 影响因素众多 疾病初期，机体应激反应 剧烈运动、跑步、紧张、恐惧 妊娠、肾上腺皮质激素使用 反应速度慢、幅度小,CRP的临床优点,1.超出正常值的增量有巨大的潜力 易于检出 2.病毒感染通常没有标志性增长 用于鉴别 3.反应速度快和迅速常态化 升高下降都很快 4.检测方便快速,CRP的特性,1、CRP的理化特点 CRP由五个相同的非共价结合的单体组成，呈环状五聚体，其亚基由206个氨基酸残基组成。,2、CRP的合成 在肝细胞内持续合成, 分泌至各种体液中 由细胞因子(IL-1, IL-6, TNF-)刺激肝细胞和上皮细胞合成，由活化的吞噬细胞（巨噬细胞）释放,3.生物学特点,反应快速，增量大，随着恢复下降也快；敏感！,感染、创伤、手术等情况下快速上升，6-10hr 明显改变 48hr（24-72 hr）到高峰，102-103倍的变化 半衰期6-7hr，较快反映病情的变化,病毒感染没有标志性升高 受影响因素少：不受生理活动的影响，不受化疗、放疗和激素治疗的影响 能关联疾病活动性：CRP 上升速度、幅度及持续时间与病情及组织损伤的严重程度密切相关,健康人CRP浓度分布图,正常情况下人血清中CRP浓度很低 中位数 0.7mg/L 90% 3mg/L,C-反应蛋白临床意义与应用,CPR与ESR、WBC,CRP在区分细菌和病毒感染方面能提供比WBC更精确的信息。,革兰氏阴性细菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎患者血清CRP值和WBC值比较,骨髓炎病人抗生素治疗后30天内CRP、ESR变化,常用感染指标WBC、ESR、CRP的比较,CRP的临床意义,鉴别细菌性或病毒性感染 -指导是否使用抗生素 监测和控制感染 -监测创伤、手术继发感染 评估抗生素疗效 -调整抗生素或及时停用抗生素,一）、鉴别细菌性或病毒性感染,CRP浓度在细菌感染时增高，而病毒感染时不增高. 最高水平的CRP值常发生于细菌感染时，有时可高达500mg/L;细菌感染和寄生虫感染通常引起中等程度的CRP升高，典型的是在100mg/L左右；病毒感染引起的反应最轻，通常不超过20mg/L,极少超过50mg/L.,CRP的指导意义,CRP升高的程度反应炎症组织和感染的范围、严重程度和活动性。 CRP值为10-20mg/L，提示轻度炎症。 CRP值升至20-50mg/L时，提示有一般细菌感染。 CRP值50mg/L，提示有严重细菌感染。,二） 、监测和控制感染,1、组织损伤 广泛烧伤时CRP显著升高，如无感染，三天后即下降且在超过一个月的愈合期内持续下降。如期间有感染发生，CRP又会升高，所以CRP可用来监测整个病程。,2、器官移植 移植后三天CRP开始下降，如不下降可怀疑存在 早期排异反应,肾脏功能恢复出色和无并发症的患者血清CRP值变化和平均肌酐水平变化,3.细菌性脑膜炎,无并发症细菌性脑膜炎（BM）或有并发症细菌性脑膜炎（BM）和无菌性脑膜炎（AM）的比较,三 、评估抗生素疗效,急性感染性疾病时抗生素治疗的最适化; 高危患者在缺少微生物诊断报告时，确立抗生素治疗方案; 在CRP下降至正常时，中止抗生素治疗。持续升高的CRP值一般预示治疗无效，应当更换治疗方法; 在一些难以进行临床评估的风湿性疾病中，快速选择适当的抗炎治疗药物； 根据CRP水平的变化来决定药物的剂量； 有效预计并发症的发生。,CRP的临床应用 作为一种炎症筛选指标，CRP检测特别对不能表达症状的病人(婴儿、昏迷、痴呆病人等)，有很好的提示作用。,超敏C-反应蛋白,HS-CRP,随着检测技术的不断发展，常规CRP检验方法可在感染或组织损伤时检测出CRP8或10mg/L,但不能检测出低浓度的CRP变化。现医学一般把浓度3mg/L的CRP称为超敏CRP（HS-CRP）。检测超敏CRP（HS-CRP）方法的引入，CRP不仅可作为一种急性炎症的标志物，而且可区别在正常范围内低程度炎症反应中的CRP的水平.该浓度的CRP 与心血管疾病的发生及新生儿、婴幼儿的感染有着密切的关系,1 在冠心病、中风、周围血管栓塞等疾病诊断和预测中发挥重要的作用。甚至被认为是心血管疾病危险评估的“金标准” 。部分学者认为超敏CRP可以作为心血管疾病（例如：心肌梗塞）危险评估的一项独立指标。,近年来研究提示，慢性炎症在动脉粥样硬化的发生、发展中起重要作用 动脉粥样硬化又是造成心血管疾病重要病因：如冠状动脉粥样硬化着，若管径狭窄达75以上，则可发生心绞痛、心肌梗塞、心律失常，甚至猝死。 美国疾病控制和预防中心（CDC）和美国心脏协会（AHA）建议C-反应蛋白作为一种独立的危险因素，能更有效地预示心血管疾病发生,2019/8/20,47,可编辑,2 新生儿的CRP水平通常很低（1-2mg/L），由于新生儿的细菌感染发展很快，没有足够时间产生大量CRP，所以大于此值时与细菌感染的严重程度有关。用常规CRP的检测反应不出微小的变化。而超敏CRP可满足儿科感染诊断的需求，监测小儿病情变化。,五：糖化血红蛋白与血糖水平存在差异性的原因,1、HbAlc代表的是检测前120天的血糖平均水平，而血糖仅代表当时的血糖水平，具有片面性，波动大； 2、 HbAlc测定不受患者治疗的影响，而血糖测定受治疗的影响大； 3、测定标本放置时间过长会影响血糖的测定值而HbAlc受其影响不大； 4、某些糖尿病患者病情变化迅速，导致血糖值迅速改变，而糖化血红蛋白的形成是个持续，缓慢的过程，因此其值相对稳定； 5、糖化血红蛋白会受到某些疾病的干扰，尤其是一些血液病容易导致红细胞寿命缩短，引起测定结果的不准确。,尿微量白蛋白（Microalbumin,MALB）,白蛋白(Alb)正常情况下可有少量被滤过，但95%的Alb又在近曲小管被重吸收,故尿中Alb含量很低。如果肾脏因疾病或损伤而异常时，蛋白可渗漏到尿液中，特别是白蛋白,尿微量白蛋白是指尿中含有少量但属于不正当情况下分泌出的白蛋白，是肾脏功能变差的最早信号。,尿微量白蛋白（Microalbumin,MALB,微量白蛋白尿成因可能是肾小球性的（例如：糖尿病性微血管病、高血压、小肾小球损害）， 肾小管性的（重吸收障碍）或者肾后性的（肾脏病变累及肾小球和肾小管）。,MALB临床应用：,1.mALB可反映肾小球滤过性早期的一些改变，各种原因的肾病，常见升高，特别适用于糖尿病患者的肾病损害的监测和疗效判断，以及高血压、心血管疾病、肾病的病变程度及预后的临床参考。因此微量白蛋白尿症是预报肾病和心血管疾病危险的指标及预后的临床参考。,2.糖尿病： （a）微量白蛋白尿症最早出现，是糖尿病肾病和终末肾病的早期预测指标； （b）微量白蛋白尿症1型或2型糖尿病人心血管发病率和死亡率增高的预兆指标。,3.高血压和心血管病： （c）在高血压患者中进行微量白蛋白尿症筛选，鉴别出有靶器官损害危险的高危人群； （d）在非糖尿病人中，微量白蛋白尿症与心血管危险因子相关，与死亡率升高有关。,胱抑素C（Cystatin C）,胱抑素C.是一种半胱氨酸蛋白酶抑制剂,也被称为-微量蛋白及-后球蛋白，广泛存在于各种组织的有核细胞和体液中,是一种低分子量、碱性非糖化蛋白质，分子量为13.3KD,由122个氨基酸残基组成,可由机体所有有核细胞产生，产生率恒定。循环中的胱抑素C仅经肾小球滤过而被清除，是一种反映肾小球滤过率变化的内源性标志物,并在近曲小管重吸收，但重吸收后被完全代谢分解，不返回血液，因此，其血中浓度由肾小球滤过决定，而不依赖任何外来因素，如性别、年龄、饮食的影响，是一种反映肾小球滤过率变化的理想同源性标志物。,临床意义,参考范围：正常情况下，Cys C在血清和血浆中的浓度为0.51-1.09mg/L； 当肾功能受损时，Cys C在血液中的浓度随肾小球滤过率变化而变化： （a）肾衰时, 肾小球滤过率下降，Cys C在血液中浓度可增加10多倍； （b）若肾小球滤过率正常,而肾小管功能失常时，会阻碍Cys C在肾小管吸收并迅速分解,使尿中的浓度增加100多倍。,肾脏损伤的病程变化,危险因素（糖尿病、高血压等）内皮功能障碍微量白蛋白大量白蛋白肾病性蛋白尿终末期肾病死亡,抗环瓜氨酸肽抗体(Anti-CCP),抗环瓜氨酸肽抗体（Anti-CCP）是环状聚丝蛋白的多肽片段，是以IgG型为主的抗体，1998年Schellekens和Girbal Neuhause等根据filaggrin的cDNA序列合成的多肽证实瓜氨酸残基是类风湿关节炎特异的抗中间丝相关蛋白(filaggrin)抗体识别表位的必需组成。通过对基因文库中各个序列号的filggrin氨基酸序列进行分析，合成了一条以瓜氨酸代替精氨酸的20个左右氨基酸残基的肽链。并通过一定的试验显示了瓜氨酸是RA患者血清中抗filaggrin相关抗体识别的主要组成性抗原决定簇成分。在2000年，Schellekens将一条由19个氨基酸残基组成的瓜氨酸肽链中的两个丝氨酸替换为半胱氨酸，形成与-转角具有相似结构的二硫键，合成环瓜氨酸肽(cyclic citrullinated peptide,CCP)。 Filaggrin(丝聚合蛋白),抗环瓜氨酸肽抗体(Anti-CCP),采用环瓜氨酸肽为抗原基质检测RA患者血清中的抗环瓜氨酸肽抗体，对类风湿性关节炎（RA）具有很好的敏感性和特异性，是RA新的血清标志物。对RA的特异性约为96%，在RA的早期阶段即可出现阳性，并且具有很高的阳性预报道,且抗CCP抗体阳性的RA病人骨破坏较抗CCP抗体阴性者严重。,Anti-CCP,CRP在RA的意义,在RA急性发作时，CRP常增高，而CRP水平正常者则病情多较轻或稳定，动态检测CRP对RA有辅助性诊断作用及疗效观察作用。,风湿四项（RF、CCP、ASO、CRP）,类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis,RA）是一种病因尚未明了的慢性全身性炎症性疾病，属于自身免疫炎性疾病，是一种常见的慢性自身免疫性疾病。 以慢性、对称性、多滑膜关节炎和关节外病变为主要临床表现，随着病情的进展，RA患者逐渐丧失劳动力，出现关节功能障碍。 在全世界大约有1%的人罹患此病。RA能引起关节的疼痛、僵直及肿胀。在发病2年内即可能出现不可逆的骨关节损伤，并可引起多种并发症，如神经系统疾病、心包炎、淋巴腺炎等。因此，及早诊断RA及给予缓解病情的早期药物治疗，对控制病情非常重要。可以控制和减少RA的致残率。,类风湿关节炎 RA,RA活动性判断,晨僵持续的时间 关节疼痛和肿胀的程度 关节压痛和肿胀的关节数 关节功能限制程度 急性炎症指标 血沉或反应蛋白(急性时相反应物) 疲劳的严重性,ACR/EULAR 2009年RA诊断标准（6分或以上肯定RA诊断）,1 中大关节 0 2-10 中大关节 1 1-3 小关节 2 4-10 小关节 3 10 至少一个为小关节 5 RF或抗CCP均阴性 0 RF或Anti-CCP至少一项低滴度阳性 2 RF或Anti-