课件：第章新生儿及患病新生儿的护理.ppt

第五章 新生儿及新生儿疾病患儿的护理,第四节 新生儿重症监护（NICU）,一大房内设数个监护床 每张床都有一整套常用的监护和治疗设备：暖箱、监护仪、吸氧吸痰装置、急救药品等 患儿与护士之比为1:1，医护人员应具有较高的专业素质，且经过专门培训；24h均有医护人员值班。,设置和管理,需要进行辅助呼吸的新生儿 糖尿病母亲的婴儿、过期产儿伴有缺氧者 出生体重2000g需要监护呼吸、心率者 严重感染、休克、神经系统疾病、大手术前后及各器官功能衰竭者 有严重畸形及确定为溶血症的婴儿,入室指证,心肺监护 持续监测危重儿的心电活动及生命体征 呼吸管理 保持呼吸道通畅 供氧 机械通气 病情观察 体温监护 静脉营养 消毒隔离及物品管理,- 监护及主要工作,第五节 新生儿窒息,一、概念： 新生儿窒息： 是指婴儿由于产前、产时或产后的各种病因引起气体交换障碍，出生后1分钟内无自主呼吸，或在数分钟后仍有呼吸抑制而导致低氧血症、高碳酸血症和酸中毒。 国内发病率约为5，是引起新生儿死亡和儿童伤残的重要原因之一。,二、病因： （一）母体因素： 1、孕母全身性疾病：糖尿病，心、肾疾病，严重贫血等。 2、产科疾病：妊高征，先兆子痫，前置胎盘，早剥，胎盘功能不全。 3、孕母吸毒、吸烟、被动吸烟。 4、孕母年龄大于35岁或小于18岁。,（二）胎儿因素： 1、早产儿、小于胎龄儿。 2、胎儿畸形：鼻孔闭锁，肺膨胀不全，心血管畸形。 3、羊水或胎粪吸入。 4、宫内感染致神经系统受损。,（三）分娩因素： 1、脐带受压、打结、绕颈。 2、产程延长，高位产钳，胎头吸引不顺利，臀位。 3、产程中麻醉、镇痛剂、催产药使用不当。,三、病理生理,1呼吸改变 (1)原发性呼吸暂停： 缺氧初期，呼吸代偿性加深加快，如缺氧未及时纠正，随即转为呼吸停止、心率减慢，即原发性呼吸暂停。 患儿肌张力存在，血压稍升高，伴有紫绀。 若病因解除，经清理呼吸道和物理刺激即可恢复自主呼吸。,三、病理生理,(2)继发性呼吸暂停： 缺氧持续存在，则出现几次喘息样呼吸，继而出现呼吸停止，即继发性呼吸暂停。 肌张力消失，苍白，心率和血压持续下降。 需正压通气方可恢复自主呼吸，否则将死亡。,三、病理生理,2.各器官缺血缺氧改变 窒息开始时，体内血液重新分布，如低氧血症持续存在，脑、心肌和肾上腺的血流量也减少，导致心肌功能受损，心率和动脉血压下降，生命器官供血减少，脑损伤发生。 3.血液生化和代谢改变 混合性酸中毒 、糖代谢紊乱、高胆红素血症、低钙血症 。,四、临床表现：,（一）胎儿缺氧（宫内窒息）： 早期：胎动增加，胎心率增快160次/分以上； 晚期：胎动减少或消失，胎心率减慢（小于100次/分）或停搏，肛门括约肌松弛，胎粪排出,羊水被污染，呈黄绿或墨绿色。,（二）出生时窒息：Apgar评分 体征 评分标准 0 1 2 肤色 青紫或苍白 红、四肢青紫 全身红 心率 无 100 100 弹足底 无反应 有动作如皱眉 哭 肌张力 松弛 四肢略屈曲 四肢活动 呼吸 无 慢，不规则 正常、哭 0-3分：重度窒息； 4-7分：轻度窒息； 8-10分：正常,（三）各器官受损的表现： 1、心血管系统：心肌受损，心衰，心源性休克。 2、呼吸系统：羊水或胎粪吸入综合征，肺出血，肺动脉高压，肺透明膜病，呼吸暂停。,（三）各器官受损的表现： 3、CNS：NHIE，颅内出血。 4、泌尿系统：急性肾衰。 5、代谢方面：低血糖，低钙血症。 6、胃肠道：应激性溃疡，坏死性小肠结肠炎，黄疸。,五、治疗原则：,早预测、早诊治、及时复苏（ABCDE复苏方案）、复苏后处理。 复苏原则 ： ABCDE复苏方案 A(airway)清理呼吸道 B(breathing)建立呼吸 C(circulation)恢复循环 D(drugs)药物治疗 E(evaluation)评估,六、护理 ：,关键护理诊断： 低效型呼吸形态：与羊水、分泌物吸入有关,（三）护理措施： 1、复苏前抢救准备： 1）消毒及清洁抢救环境。 2）预先准备产房、手术室（温度27-31OC，湿度50-60%，将远红外辐射台预热）。 3）准备好复苏器械及急救药品。,2、协助复苏：ABCDE 1）通畅气道（A）： 仰卧位，肩部垫高2-3厘米，颈部稍后伸，立即吸痰（每次不超过10-15秒）,2、协助复苏：ABCDE 2）建立呼吸（B）： 触觉刺激：拍打或弹足底、摩擦背部使呼吸出现。,触觉刺激： 摩擦后背,2、协助复苏：ABCDE 2）建立呼吸（B）： 复苏器（面罩）加压给氧：,3）恢复循环（C）： 应行胸外心脏按压，若无好转，行气管插管术）。,4）药物治疗（D）：正确执行医嘱。 面罩加压给氧仍有呼吸抑制或暂停时：按医嘱脐静脉缓慢注入氨茶碱。 经胸外心脏按压，心率仍80次/分：静脉或气管内注入1：1000肾上腺素。,4）药物治疗（D）：正确执行医嘱。 心率仍100次/分，心音低钝，可给予10%葡萄糖酸钙或阿托品。 休克时按嘱予扩容剂和纠酸剂，扩容后予多巴胺等。 若母亲有应用麻醉药史，婴儿生后呼吸抑制应静脉或气管内注入钠洛酮。,5）评价（E）： 复苏过程随时评价呼吸及心跳情况，根据病情采取措施。 3、复苏后护理：送重症监护。 保暖：贯穿整个过程，维持患儿体温365-37.5。 保持呼吸道通畅： 供给营养和液体： 消毒隔离： 安慰家属。,第六节 新生儿肺透明膜病（HMD）,概 念,又称新生儿呼吸窘迫综合征 多见于早产儿，由于缺乏肺表面活性物质（PS）所致肺不张，临床出现呼吸困难、呼衰等特征性表现，是新生儿期重要的呼吸系统疾病。,病因和发病机制,PS缺乏,肺泡壁表面张力增高,呼气时萎陷 吸气时难以充分扩张,导致缺氧和CO2潴留,肺血管痉挛、阻力增加、肺动脉高压,发生右向左分流,青紫加重，缺氧明显,通换气功能障碍,毛细血管 通透性增加,渗出液中纤维蛋白 沉积形成透明膜,由肺泡型细胞产生， 能降低肺泡壁的表面张 力，保持肺泡张开。在 22-24周出现，35周迅速 增加,临床表现,生后6小时内出现呼吸窘迫、呼吸促（60/min）鼻翼扇动、呼气性呻吟、吸气三凹征、发绀 呼吸窘迫呈进行性加重是本病特点 可出现肌张力低下，呼吸暂停甚至出现呼吸衰竭 生后第2、3天病情严重，72小时后明显好转,辅助检查,X线检查有特征性表现 早期两肺野普遍透明度降低 以后出现支气管充气征 重者可整个肺野不充气呈“白肺”,治疗要点,纠正缺氧 根据患儿情况可予头罩吸氧、鼻塞持续气道正压吸氧、气管插管、机械呼吸 替代治疗 表面活性物质制剂的使用，注意使用途径：气管滴入 维持酸碱平衡 呼吸性酸中毒以改善通气为主 代谢性酸中毒用 5 碳酸氢钠治疗 支持治疗 保证液体和营养供给,护理问题,气体交换受损 与肺泡缺乏PS、肺泡萎陷及肺透明膜形成有关 清理呼吸道无效：与气道分泌物增多，无力排出有关 有感染的危险：与早产，机械通气有关 营养失调：与摄入不足有关 有体温改变的危险：中枢发育不完善、缺氧等有关,护理措施,呼吸道的管理 保持呼吸道通畅，及时清除口、鼻、咽部分泌物，必要时可给予雾化吸入后吸痰 供氧PaO2维持在6080mm Hg（6.679.3 kPa）SaO2维持在87%95%之间，注意避免氧中毒 正确使用PS制剂：通过插管从4个不同体位滴入气道，滴入后加压呼吸1-2分钟,保暖 环境温度：2224，肤温：3637，相对湿度：5565，减少水分损耗 喂养 保证营养供给，不能吸乳、吞咽者可用鼻饲法或静脉补充营养 预防感染 健康教育,第七节 新生儿肺炎,吸入性：羊水、胎粪、乳汁 感染性：细菌、病毒，以大肠杆菌和金葡菌多见,是新生儿常见疾病，是新生儿死亡的重要原因之一。根据病因分为吸入性和感染性肺炎。,病因,临床表现 出生前感染者：出生时有窒息史，症状出现较早，多在1248小时之内出现 产后感染性者：生后3天或以上发病,临床表现 症状一般不典型 主要表现：反应差、哭声弱、拒奶、口吐白沫、呼吸浅促、发绀、呼吸不规则、体温不稳定，病情严重者出现点头样呼吸或呼吸暂停,治疗要点 控制感染，针对病原菌选择合适的抗生素： 细菌-青霉素类、头孢类 病毒-利巴韦林 衣原体或支原体-红霉素 保持呼吸道通畅，注意保暖、合理喂养和氧疗,护理措施 保持呼吸道通畅，合理用氧，改善呼吸功能 遵医嘱合理使用抗生素 维持体温正常 供给足够的能量及水分 密切观察病情，做好急救准备,一、概念： 新生儿黄疸是由于新生儿时期胆红素在体内积聚而引起皮肤、粘膜、巩膜等部位黄染的现象。,一、胆红素生成相对过多：红细胞多且寿命短 二、肝功能不完善：受体蛋白缺乏，肝细胞摄入未结合胆红素减少；葡萄糖醛酸转移酶活力低，影响胆红素的转换 三、胆红素的肝肠循环增加：正常菌群未建立，结合胆红素不能被还原；B-葡萄糖醛酸苷酶活性高，结合胆红素水解增多。,生理性黄疸,病理性黄疸,黄疸 分类,是由于新生儿胆红素的代谢特点，约50%-75%的足月儿和80%的早产儿会出现生理性黄疸。 其特点为： 1.一般情况良好； 2.足月儿生后2-3天出现黄疸，4-5天达高峰，7-14天消退。（早产儿生后3-5天出现，5-7天达高峰，3-4周消退。） 3.每日血清胆红素升高小于85mol/L。 4.足月儿205mol/L和早产儿小于255mol/L。,表现： 1.生后24小时内出现黄疸 2.血清胆红素足月儿205mol/L（12mg/dl）、早产儿255mol/L（15mg/dl)，或每日上升85mol/L（5mg/dl) 3.黄疸持续时间足月儿2周，早产儿4周 4.黄疸退而复现 5.血清结合胆红素34mol/L（2mg/dl)。 若具备上述任何一项均可诊断为病理性黄疸。,一、胆红素生成过多 因过多的红细胞的破坏及肠肝循环增加，使血清未结合胆红素升高。常见的病因有：红细胞增多症、血管外溶血、感染、肠肝循环增加、红细胞酶缺陷、等。,病理性黄疸的原因,二、肝脏胆红素代谢障碍 由于肝细胞摄取和结合胆红素的功能低下，使血清未结合胆红素升高。常见的病因有：缺氧和感染、药物性黄疸等。,病理性黄疸的原因,三、胆汁排泄障碍 肝细胞排泄结合胆红素障碍或胆管受阻，可致高结合胆红素血症，但如同时伴肝细胞功能受损，也可有未结合胆红素的升高。常见的病因有：新生儿肝炎、先天性代谢性缺陷病、胆管阻塞。,病理性黄疸的原因,1.ABO血型不合多见 母亲O,胎儿A或B最容易发生，且第一胎的发生率为40-50%。 2.Rh血型少见,母婴血型不合,2019/8/20,50,可编辑,1.黄疸：生理性黄疸轻者呈浅黄色局限于面颈部，或波及躯干，重者黄疸同样先头后足可遍及全身。黄疸部位多见于躯干、巩膜及四肢近端一般不过肘膝。 2.贫血。 3.肝脾肿大 4.重者引起胆红素脑病。,临床表现,胆红素脑病,当患儿血清胆红素342mol/L时，游离的间接胆红素可透过血脑屏障，造成基底核等处的神经细胞损害，出现中枢神经系统症状，引起胆红素脑病（核黄疸）。严重者病死率高，存活者多留有神经系统后遗症。,【诊断检查】,1.检查母婴血型 2.三项试验：患儿红细胞直接抗人球蛋白阳性；患儿红细胞抗体释放试验阳性；患儿血清游离抗体测定试验阳性。,【治疗】,1.治疗原发病 2.蓝光疗法 3.输入白蛋白或血浆 4.对症支持,【护理问题】,1.潜在并发症:胆红素脑病 2.有体液不足的危险 3.有感染的危险 4.知识缺乏,【护理措施】,（一）光照疗法： 是降低血清未结合胆红素简单而有效的方法。 将新生儿卧于光疗箱中，双眼用黑色眼罩保护，以免损伤视网膜，会阴、肛门部用尿布遮盖，其余均裸露。用单面光或双面光照射（灯管距离：33-50cm），持续24-48小时（一般不超过4天），胆红素下降到7毫克/公升以下即可停止治疗。,【护理措施】,（二）减少胆红素产生，促进胆红素代谢： 1.遵医嘱给予白蛋白治疗，防止胆红素脑病的发生。 2.合理安排补液计划，切忌快速输入高渗性药物，以免血脑屏障暂时开放，使已与白蛋白联结的胆红素也可进入脑组织。,【护理措施】,（三）严密观察病情变化 1.观察皮肤颜色，根据皮肤黄染的部位、范围和深度，估计血清胆红素增高的程度。 2.观察体温、脉搏、呼吸及有无出血倾向。尤其在蓝光照射时，加强监测次数 （常规1次/6h,T37oc以上，1次/1h） ，注意保暖，确保体温稳定，及时发现呼吸变化并积极处理。 3.神经系统 主要观察患儿哭声、吸吮力和肌张力，从而判断有无核黄疸发生。,【护理措施】,（四）换血疗法： 换血能有效地降低胆红素，换出已致敏的红细胞和减轻贫血。但换血需要一定的条件，亦可产生一些不良反应，故应严格掌握指征。 换血指征： 1.产前诊断明确，出生时已有严重症状，宜生后即换血 。 2.经相应治疗而总胆红素继续上升至20mg/dl。 3.出现早期核黄疸症状者。,新生儿硬肿症，亦称新生儿寒冷损伤综合征，简称新生儿冷伤，是由于受寒及其他多种原因（早产、感染、窒息）引起，主要表现为低体温、皮肤发硬和水肿，严重者可发生多器官功能损害。,寒冷 早产 缺氧 感染,病 因,体温调节中枢不完善 皮肤体表面积相对较大，皮下脂肪层薄 棕色脂肪含量少 缺乏寒战产热方式 摄入能量少 产热少，散热多，易发生低体温,发病机制,重症感染、心力衰竭、休克等使能源物质消耗增加、能量摄入不足，致能量代谢紊乱，出现低体温。,发病机制,新生儿皮下脂肪中饱和脂肪酸多，其熔点高，体温低时易凝固出现皮肤硬肿。 低体温及皮肤硬肿，使局部血液循环障碍，血流缓慢，引起缺氧和代谢性酸中毒，致毛细血管壁通透性增加，出现水肿，严重时可发生多器官功能损害。,发病机制,临床表现 1.低体温 体温常低于30 2.皮肤硬肿 小腿大腿外侧整个下肢臀部面颊上肢全身 3.发病初期表现低体温、反应低下、食欲差或拒乳、哭声低弱、心音低钝、心率减慢、尿少等。 4.多器官功能损害,皮肤硬肿，伴有拒乳、不哭、体温不升即可确诊。诊断后应明确病情的程度:,诊断,(五)治疗要点 复温 供给能量和液体 合理用药,【护理问题】,1体温过低 营养失调:低于机体需要量 有感染的危险 潜在并发症:多器官功能损害,【护理措施】,1复温 积极复温是护理的关键措施，应根据患儿的体温情况采取相应的复温方法。 （1）中度低体温（300C）,将患儿放于30-320C的环境中自产热复温，复温时间6-12h （2）重度低体温（300C）,外加热方式复温，将患儿放于比体温高1-20C的暖箱内，每小时提高0.5-10C(不超过340C)，复温时间12-24h （3）复温过程中，监测肛温1次/2h,T正常6h后改为每4h一次。,【护理措施】,合理喂养 根据患儿的吸吮、吞咽、消化能力，选择适宜的营养供给方式，保证能量和水分的供给。有明显心、肾功能损害者，应严格控制输液量及输液速度。供给的能量和液体需加温至35左右。,【护理措施】,预防感染 实行保护性隔离。 做好病室、暖箱内的清洁消毒。 加强皮肤护理；经常更换体位；尽量避免肌内注射。 严格遵守无菌操作，避免医源性感染。,【护理措施】,(4)预防多器官功能损害 遵医嘱正确用药，并观察疗效与毒副作用。注意观察生命体征、硬肿范围、尿量，有无DIC、肺出血等，详细记录，并备好抢救药品和设备。,【护理措施】,(5)健康指导 介绍寒冷损伤综合征的疾病知识，指导家长对患儿加强护理，并耐心解答家长提出的问题；提供新生儿保暖、喂养、预防感染等知识，从而避免本病的发生。,返回,概念： 新生儿败血症是指病原菌侵入血循环并生长繁殖，产生毒素而造成的全身感染性疾病。以葡萄球菌为主，其次为大肠杆菌及绿脓杆菌。,1.自身因素,免疫系统功能不完善，屏障功能差，白细胞在应激状态下杀菌能力下降，细菌一旦入侵容易导致全身感染。,病 因,2.致病菌,以葡萄球菌多见，其次为大肠埃希菌，近年来随着新生儿重症监护室（NICU）的发展，静脉留置针和气管插管技术的广泛应用，表皮葡萄球菌、绿脓杆菌等条件致病菌的感染有增加趋势。,病 因,3.感染途径,病 因,（1）宫内感染（产前感染）：母亲孕期有感染时，细菌可经胎盘血行感染胎儿。,经胎盘感染,3.感染途径,病 因,（2）产时感染：产程延长、难产、胎膜早破时，细菌可由产道上行进入羊膜腔，胎儿可因吸入或吞下污染的羊水而患肺炎、胃肠炎、中耳炎等，进一部发展成为败血症。也可因消毒不严、助产不当、复苏损伤等使细菌直接从皮肤、粘膜破损处进入血中。,病 因,产钳损伤皮肤黏摸,抽羊水,气管插管,3.感染途径,病 因,（3）产后感染： 最常见，细菌可从皮肤、粘膜、呼吸道、消化道、泌尿道等途径侵入血循环，脐部是细菌最易入侵的门户。,病 因,脐带感染,皮肤感染,呼吸道感染,消化道感染,医务人员的手,早期症状不典型，主要表现为”五不” 不吃 不哭 体重不增 反应差，嗜睡（不动） 发热或体温不升,【临床表现】,除上列症状外，下列表现高度怀疑有败血症可能： 黄疸：有时是唯一表现 肝脾肿大：出现较晚 出血倾向：皮肤黏膜的瘀血、瘀斑，穿刺处流血不止 休克：面色苍灰、血压下降、尿少 其他：呼吸暂停、呼吸窘迫、呕血、便血、中毒性肠麻痹等。 合并症：肺炎、脑膜炎、骨髓炎等。,【临床表现】,【临床表现】,（1）外周血象 白细胞计数 20109/L 或 5109/L （2）血培养阳性：可确立病因诊断，疑有感染的患儿均需在入院后用抗菌素前取周围血做培养，并应严格遵守无菌操作，防止污染。,【辅助检查】,【治疗与预防】,1.抗生素治疗 用药原则： 早期、足量 静脉给药 合理、联合用药 疗程足（10-14天）,【治疗与预防】,2.对症、支持 （1）休克：输入血浆或全血 （2）纠正酸中毒及低氧血症,【治疗与预防】,（3）保暖、供给足够热量、液体 维持血糖和水电解质的平衡 （4）清除局部感染灶 及时处理脐炎、脓疱疮等局