课件：第章第节新生儿黄疸.ppt

大纲要求,掌握 新生儿黄疸的分类：生理性黄疸与病理性黄疸的特点 新生儿溶血病的临床表现与并发症 熟悉 新生儿溶血病（黄疸）的治疗 了解 新生儿胆红素代谢特点 病理性黄疸的病因、鉴别诊断与黄疸实验室检查。,目录,定义 胆红素代谢特点 新生儿黄疸分类 新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断,定义：黄疸是由于血清中胆红素升高致使皮肤、黏膜和巩膜发黄的表现。,成人 血清总胆红素含量 2mg/dl时，临床上出现黄疸。,定义,黄疸是由于血清中胆红素升高致使皮肤、黏膜和巩膜发黄的表现。 成人 血清总胆红素含量 2mg/dl时，临床上出现黄疸。,新生儿 血中胆红素超过57mg/dl即可出现肉眼可见的黄疸； 50%60%的足月儿和80%的早产儿出现生理性黄疸； 部分高未结合胆红素血症可引起胆红素脑病。,定义 胆红素代谢特点 新生儿黄疸分类 新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断,正常胆红素代谢特点,胆红素的来源； 胆红素在血循环中的运输； 肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄； 胆红素的肠肝循环。,胆红素正常代谢示意图,胆红素正常代谢示意图,白蛋白,新生儿胆红素代谢特点,胆红素生成过多; 联结的胆红素量少; 肝细胞处理胆红素能力差; 新生儿肠肝循环特点导致未结合胆红素的产生和吸收增加; 饥饿、缺氧、脱水、酸中毒、头颅血肿或颅内出血时，更易出现黄疸或使原有黄疸加重;,胆红素的来源,新生儿每日生成胆红素8.8mg/kg 原因 胎儿血氧分压红细胞数量;出生后血氧分压过多红细胞破坏 红细胞寿命 血红蛋白分解速度 旁路胆红素生成,胆红素的运输,新生儿血浆白蛋白联结胆红素的能力差 原因 早产儿胎龄越小白蛋白含量越低联结胆红素的量越少 刚出生新生儿常有酸中毒，可减少胆红素与白蛋白联结,胆红素的摄取、结合和排泄,新生儿肝细胞处理胆红素能力差 原因 1.出生时肝细胞内Y蛋白含量极少（生后5-10天达正常） 2.UDPGT含量（生后1周接近正常）,活性（仅为正常的030%） 3.出生时肝细胞将CB排泄到肠道的能力暂时 ，早产儿更明显,定义 胆红素代谢特点 新生儿黄疸分类 新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断,新生儿黄疸分类,病理性黄疸分类,胆红素生成过多 肝脏摄取和/或结合胆红素功能低下 胆汁排泄障碍 临床疾病产生常不是单一原因而是多种原因所致,胆红素生成过多,红细胞增多症 静脉血红细胞61012/L，血红蛋白220g/L，红细胞压积65% 母-胎或胎-胎间输血、脐带结扎延迟、先天性青紫型心脏病及IDM等 血管外溶血 较大的头颅血肿、皮下血肿、颅内出血、肺出血和其他部位出血,胆红素生成过多,同族免疫性溶血 血型不合如ABO或Rh血型不合等 感染 以金黄色葡萄球菌、大肠杆菌引起的败血症多见,胆红素生成过多,肠肝循环增加 先天性肠道闭锁、先天性幽门肥厚、巨结肠、饥饿和喂养延迟等胎粪排泄延迟胆红素吸收 母乳性黄疸 母乳喂养儿,黄疸于生后38天出现，13周达高峰，612周消退，停喂母乳35天，黄疸明显减轻或消退，可能与母乳中的-葡萄糖醛酸苷酶进入患儿肠内使肠道内UCB生成,胆红素生成过多,血红蛋白病 地中海贫血; 血红蛋白肽链数量和质量缺陷而引起溶血 红细胞酶缺陷 葡萄糖-6磷酸脱氢酶（G-6-PD）、丙酮酸激酶、 己糖激酶缺陷,胆红素生成过多,红细胞形态异常 遗传性球形红细胞增多症、遗传性椭圆形细胞增多症、遗传性口形红细胞增多症、婴儿固缩红细胞增多症 其他 维生素E缺乏和低锌血症等红细胞膜异常,肝脏胆红素代谢障碍,缺氧 窒息和心力衰竭等UDPGT活性受抑制 Crigler-Najjar综合征(先天性UDPGT缺乏) 型:常染色体隐性遗传，酶完全缺乏，酶诱导剂治疗无效，很难存活 型:常染色体显性遗传，酶活性低下，酶诱导剂治疗有效,肝脏胆红素代谢障碍,Gilbert综合征(先天性非溶血性未结合胆红素增高症) 常染色体显性遗传 肝细胞摄取胆红素功能障碍 黄疸较轻，伴UDPGT活性降低时黄疸较重，酶诱导剂治疗有效,预后良好,肝脏胆红素代谢障碍,Lucey-Driscoll综合征(家族性暂时性新生儿黄疸) 妊娠后期孕妇血清中存在一种孕激素，抑制UDPGT 活性。有家族史，新生儿早期黄疸重，23周自然消退; 药物 磺胺、水杨酸盐、VitK3 、消炎痛、西地兰等某些药 物，与胆红素竞争Y、Z蛋白的结合位点;,肝脏胆红素代谢障碍,其他 先天性甲状腺功能低下、脑垂体功能低下和先天愚型等常伴有血胆红素升高或黄疸消退延迟,胆汁排泄障碍,新生儿肝炎 多由病毒引起的宫内感染; 乙型肝炎病毒、巨细胞病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒、肠道病毒及EB病毒等常见 先天性代谢缺陷病 半乳糖血症、果糖不耐受症、酪氨酸血症、糖原累积病型及脂质累积病（尼曼匹克氏病、高雪氏病）等有肝细胞损害,胆汁排泄障碍,胆管阻塞 先天性胆道闭锁 先天性胆总管囊肿 胆汁粘稠综合征 肝和胆道的肿瘤,定义 胆红素代谢特点 新生儿黄疸分类 新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断,询问病史 体格检查 实验室检查 新生儿黄疸的实验室检查步骤 组织和影像学检查,询问病史,母亲孕期病史（胎次、有无流产、死胎和输血史，妊娠并发症，产前有无感染和羊膜早破史 ） 家族史 患儿情况（是否为早产儿低出生体重儿或糖尿病母亲婴儿） 分娩过程(有无难产史，是否用催产素、镇静剂或麻醉剂、输入葡萄糖等) 喂养方式(母乳或人工喂养)，新生儿食欲、呕吐、尿和粪便颜色，体重增加情况 尤其黄疸出现时间,询问病史,体格检查,观察黄疸的分布情况，估计黄疸的程度,体格检查,观察黄染的色泽 未结合胆红素颜色鲜明有光泽，呈桔黄或金黄色 结合胆红素灰黄色或黄绿色 检查 一般情况，有无病态；有无皮肤苍白，出血点或脓疱疹；有无呼吸困难，肺部罗音；肝脾是否肿大；脐周有无红肿，脐部有无分秘物；有无神经系统症状（如神萎或激惹，前囟是否紧张，有无凝视，肌张力有无减低或增高，生理反射是否减弱或消失）,实验室检查,一般实验室检查 血常规：红细胞和血红蛋白、网织红细胞、有核红细胞 血型 红细胞脆性实验 溶血-排除Rh、ABO溶血病-若脆性增高，考虑遗传性球形红细胞增多症，自身免疫性溶血症等。若脆性降低，可见于地中海贫血等血红蛋白病。 血培养，血清特异性抗体，c反应蛋白，血沉(增快),实验室检查,血清特异性血型抗体检查 诊断新生儿溶血病的的主要依据 肝功能检查 总胆红素和结合胆红素、谷丙转氨酶、碱性磷酸酶、血浆蛋白、凝血酶原时间,诊断步骤,正常或降低,总胆红素,红细胞形态异常、红细胞酶缺乏、血红蛋白病、药物性溶血、感染、DIC,窒息、感染、头颅血肿、IDM幽门狭窄、小肠闭锁、Lucey-Driscoll综合征、Grigler-Najiar综合征、Gilbert综合征 甲低、母乳性黄疸,感染、胎胎输血 母胎输血、SGA LGA、脐带延迟结扎,细菌或TORCH感染 、肝炎、半乳糖血症 、 酪氨酸血症、囊性纤维化 、胆总管囊肿、胆道闭锁 、1-抗胰蛋白酶缺乏,足月儿12.9mg/dl，早产儿15mg/dl或每日上升5mg/dl,改良Coombs试验,黄疸,升高,RBC压积,正常,升高,直接胆红素,阴性,阳性,RBC形态、网织RBC,正常,异常,足月儿12.9mg/dl，早产儿15mg/dl或每日升高5mg/dl,Rh 、ABO及其他血型不合,病理性黄疸,生理性黄疸,组织和影像学检查,影像学检查 B 超（胆管囊肿、胆管扩张、胆结石、胆道闭镄，胆囊缺如 ） 计算机断层摄影（CT） 核同位素扫描 肝活组织检查,新生儿溶血病 Hemolytic Disease of Newborn,目录,定义 病因和发病机制 病理生理 临床表现 实验室检查 诊断和鉴别诊断 并发症 治疗,定义,新生儿溶血病(Hemolytic disease of newborn ） 指母、子血型不合引起的同族免疫性溶血 ABO血型不合最常见 Rh血型不合较少见 均伴有程度不一的高未结合胆红素血症和贫血 胆红素脑病为最严重的并发症,定义 病因和发病机制 病理生理 临床表现 实验室检查 诊断和鉴别诊断 并发症 治疗 预防,病因和发病机制,胎儿从父亲遗传而来的红细胞抗原恰为母亲所缺少,胎儿红细胞通过胎盘进入母体血循环中刺激母体产生相应的血型抗体（IgG）。 此抗体又可通过胎盘进入胎儿血循环中导致胎儿、新生儿体内特异性抗原抗体反应，使红细胞致敏，单核-吞噬细胞系统内破坏，引起溶血。,ABO溶血病的病因和发病机制,ABO血型的遗传 有A基因者称A型，有B基因者称B型，同时有A、B二 个基因者称AB型，有H基因而无A、B基因为O型 假如母“O”型，父“A”型（纯合子或杂合子）,ABO血型抗体 正常情况下，红细胞上缺乏A或B抗原时，血浆中存在相应的抗体即抗A抗体或抗B抗体为天然抗体，以IgM为主，实质是由于机体与广泛存在的类ABO物质接触产生。 如果由于输血、怀孕或类ABO物质的刺激使抗体浓度增加，这种免疫抗A或抗B抗体多半为IgG，特别是O型母亲。,ABO血型与抗体,ABO溶血病可发生在怀孕第一胎 自然界存在A或B血型物质如某些植物、寄生虫、伤寒疫苗、破伤风及白喉类毒素等。 O型母亲在第一次妊娠前，已接受过A或B血型物质的刺激，血中抗A或抗B (IgG)效价较高。 怀孕第一胎时抗体即可进入胎儿血循环引起溶血。,ABO血型不合中约1/5发病 血浆及组织中存在的A和B血型物质，部分中和来自母体的抗体。 胎儿红细胞A或B抗原位点少，抗原性弱，反应能力差。,Rh溶血病的病因和发病机制,Rh血型系统有6种抗原：D、E、C、c、d、e 其抗原性强弱依次为DECce。 RhD溶血病最常见，其次为RhE，Rhe溶血病罕见。,2019/8/20,49,可编辑,Rh溶血病的病因和发病机制,红细胞缺乏D抗原称为Rh阴性，具有D抗原称为Rh阳性，中国人绝大多数为Rh阳性。 母亲Rh阴性(无D抗原)，若胎儿Rh阳性可发生Rh溶血病。 母亲Rh阳性(有D抗原)，但缺乏Rh系统其他抗原如E等，若胎儿有该抗原也可发生Rh溶血病。,Rh溶血病的病因和发病机制,Rh溶血病一般不发生在第一胎 由于自然界无Rh血型物质,初发免疫反应,次发免疫反应,第一胎不溶血,第二胎溶血,Rh溶血病发生在第一胎的情况 Rh阴性母亲既往输过Rh阳性血。 极少数可能是由于Rh阴性孕妇的母亲为Rh阳性，其 母怀孕时已使孕妇致敏，故第一胎发病（外祖母学 说）。 RhD血型不合者约1/20发病 母亲对胎儿红细胞Rh抗原的敏感性不同。,定义 病因和发病机制 病理生理 临床表现 实验室检查 诊断和鉴别诊断 并发症 治疗 预防,病理生理, Rh溶血, ABO溶血,胎儿红细胞溶血重,心力衰竭,髓外造血,肝脾肿大,胎儿全身水肿,低蛋白血症,胎儿重度贫血,胎儿血中胆红素,新生儿黄疸,母亲肝脏,胎盘,娩出时黄疸不明显,新生儿处理胆红素,血清UCB过高,胆红素脑病,血脑屏障,胎儿红细胞溶血轻,定义 病因和发病机制 病理生理 临床表现 实验室检查 诊断和鉴别诊断 并发症 治疗 预防,临床表现,定义 病因和发病机制 病理生理 临床表现 实验室检查 诊断和鉴别诊断 并发症 治疗 预防,实验室检查,血型检查 母子ABO和Rh血型 溶血检查 溶血时红细胞和血红蛋白减少，早期新生儿毛细血管血血红蛋白6%）; 血涂片有核红细胞增多（10/100个白细胞）; 血清总胆红素和未结合胆红素明显增加; 致敏红细胞和血型抗体测定,实验室检查,定义 病因和发病机制 病理生理 临床表现 实验室检查 诊断和鉴别诊断 并发症 治疗 预防,产前诊断,既往所生新生儿有重度黄疸和贫血或有死胎史 孕妇及其丈夫均应进行ABO和Rh血型检查。 Rh血型不合者 孕妇在妊娠16周时应检测血中Rh血型抗体，以后每24 周检测一次，当抗体效价逐渐升高，提示可能发生Rh溶 血病。 28周后监测羊水中胆红素浓度，了解是否发病及其程度。 B超 胎儿水肿,生后诊断,母子血型不合 新生儿早期出现黄疸 血清特异性免疫抗体的检查是生后诊断的主要依据 Rh溶血病：改良Coombs（+） ABO溶血病：改良Coombs（+） 改良Coombs（-）需做抗体释放试验（+）,鉴别诊断,先天性肾病 有全身水肿、低蛋白血症和蛋白尿。 无病理性黄疸和肝脾大。 新生儿贫血 双胞胎的胎-胎间输血，或胎-母间输血可引起。 无重度黄疸、血型不合及溶血三项试验阳性。 生理性黄疸 ABO溶血病可仅表现为黄疸，易混淆。 血型不合及溶血三项试验可鉴别。,定义 病因和发病机制 病理生理 临床表现 实验室检查 诊断和鉴别诊断 并发症 治疗 预防,胆红素脑病为新生儿溶血病最严重的并发症 早产儿更易发生 多于生后47天出现症状 临床上分4期,并发症,临床分期,病理表现,整个中枢神经系统均有胆红素浸润，不同部位病变轻重不一，脑基底核等处最明显 病变部位的选择性可能与神经细胞酶系统的成熟度有关 UCB对脑细胞的毒性作用，以对生理上最活跃的神经细胞影响最大 镜下病理变化以神经元细胞线粒体肿胀和苍白明显 UCB影响细胞线粒体的氧化作用，使能量产生受抑,发生机理,游离胆红素梯度 UCB浓度过高、白蛋白含量过低、存在白蛋白联结点的 竞争物等均使血游离胆红素增高，致核黄疸; 血-脑屏障的功能状态 UCB为脂溶性;与白蛋白联结后，分子量大，不能通过 血-脑屏障作用受缺氧、感染、低血糖及酸中毒等因素影 响“屏障开放”时， UCB（与白蛋白联结的也可）进入脑 组织新生儿血-脑屏障未成熟，尤其早产儿、生后头几天; 胆红素的细胞毒性 神经元的易感性,定义 病因和发病机制 病理生理 临床表现 实验室检查 诊断和鉴别诊断 并发症 治疗 预防,治疗,产前治疗 血浆置换 宫内输血 酶诱导剂 提前分娩,新生儿治疗 光疗 药物治疗 换血疗法 其他治疗,产前治疗,血浆置换 目的：换出抗体，减少胎儿溶血 用于：血Rh抗体效价明显增高，又不宜提前分娩的孕妇 宫内输血 直接将与孕妇血清不凝集的浓缩红细胞在B超下注入脐血 管或胎儿腹腔内 目的：纠正贫血 用于：胎儿水肿或胎儿Hb80g/L，肺尚未成熟者,产前治疗,酶诱导剂 孕妇于预产期前12周口服苯巴比妥 目的：诱导胎儿UDPGT产生增加，减轻新生儿黄疸 提前分娩 既往有输血、死胎、流产和分娩史的Rh阴性孕妇 本次妊娠Rh抗体效价逐渐升至1:32或1:64以上 用分光光度计测定羊水胆红素增高 羊水L/S2，提示胎肺已成熟,光照疗法（光疗）,降低血清未结合胆红素简单而有效的方法 原理 设备和方法 指征 副作用,光疗,原理 UCB 在光的作用下，转变成水溶性异构体，经胆汁和尿液排出; 波长425475nm的蓝光和波长510530nm的绿光效果较好，日光灯或太阳光也有一定疗效; 光疗主要作用于皮肤浅层组织，皮肤黄疸消退并不表明血清 UCB 正常;,设备和方法 主要有光疗箱、光疗灯和光疗毯等; 光疗箱以单面光160W、双面光320W为宜，双面光 优于单面光；上、下灯管距床面距离分别为40cm和20cm; 光照时，婴儿双眼用黑色眼罩保护，以免损伤视网 膜，除会阴、肛门部用尿布遮盖外，其余均裸露; 照射时间以不超过3天为宜。,光照疗法（光疗）,遮盖眼睛,保护会阴,72h,蓝光425-475nm,光照疗法（光疗）,绿光510-530nm,胆红素下降 2mg/dl /47hr 胆红素反跳 1mg/dl,光照疗法（光疗）,日光灯,光疗指征 血清总胆红素 一般患儿205mol/L (12mg/dl) VLBW103mol/L (6mg/dl) ELBW85mol/L (5mg/dl) 新生儿溶血病患儿 生后血清总胆红素85mol/L (5mg/dl) 也有学者主张对ELBW生后即进行预防性光疗 应根据不同胎龄、出生体重、日龄的胆红素值而定,新生儿黄疸干预方案,不同出生时龄的足月新生儿黄疸干预推荐标准 总胆红素水平mol/L(mg/d1) 时龄(h) 考虑光疗 光疗 光疗失败换血 换血加疗 24 103(6) 154(9) 205(12) 257(15) 48 154(9) 205(12) 291(17) 342(20) 72 205(12) 257(15) 342(20) 428(25) 72 257(15) 291(17) 376(22) 428(25),光疗副作用 可出现发热、腹泻和皮疹，多不严重，可继续光疗 蓝光可分解体内核黄素，光疗超过24小时可引起核黄 素 红细胞谷胱苷肽还原酶活性 加重溶血 光疗时补充核黄素每日3次，5 mg/次; 光疗后每日1次，连服3日 血清结合胆红素68mol/L(4 mg/dl)，血清谷丙转氨 酶和碱性磷酸酶增高时，皮肤呈青铜色即青铜症，应 停止光疗，青铜症可自行消退; 光疗时应适当补充水分及钙剂 。,药物治疗,白蛋白 纠正代谢性酸中毒 肝酶诱导剂 静脉用免疫球蛋白,药物治疗,白蛋白 增加其