课件：肩锁关节脱位的表现.ppt

肩锁关节脱位的MRI表现,解剖 ACJ是由锁骨的外侧面与肩峰的内侧面构成的滑膜关节，周围的韧带起维持其稳定的作用，关节运动则依靠周围肌肉的舒缩来完成。在大多数情况下，ACJ的锁骨切迹朝向侧下方，前端圆钝，与肩峰的形态和方向相互适应，二者形成的角度变异较大，从接近垂直到50度不等，锁骨切迹面向上内侧的比例较小。ACJ的上表面可能不一致，也可以高出肩峰。 有一楔形的纤维软骨盘从下面的肩锁韧带的上方走行伸入关节（图3a），在无变性情况下位于下方的肩锁韧带之上。,关节囊本身虽然相对薄弱，但是由于后上方斜方肌的加强从而变得强韧。上下方的肩锁韧带也在一定程度上加强关节囊（图2，3a）。另外，前后方还有一些薄弱的韧带来加强关节囊。三角肌从前面包绕锁骨和肩峰的内侧缘，与斜方肌一起维持动态稳定性,特别是在韧带受到损伤时起得作用更大。上方的肩锁韧带也参与到前后这些肌肉的腱膜之中，通常与关节盘相联系（10，11）。,坚韧的肩锁韧带主要作用是稳定ACJ，特别是在活动度较大时（9），主要悬吊肩胛骨。肩锁韧带两部分成V形：中间是锥状韧带，侧面是斜方形韧带（图2，3a，3b）；它们的名字也反映了其形态（三角形和四边形）。朝向后上方（图3b），与后方通过脂肪或粘液囊相连。,锥状韧带的尖端深入喙突的垂直部与水平部形成的夹角中，螺旋向上近乎垂直；宽端在锁骨的下表面形成圆钝的锥状韧带结节，位于锁骨的中外1/3（图2，3a，3b）。锥状韧带参与到clavipectorial筋膜中份（10），主要是在向前上运动和旋转时起稳定保护作用（11）。,斜方形韧带下份位于锥状韧带的前外侧，附着于肩胛骨喙突基底部的上表面的后份，向后上内侧绕行达斜方形韧带边缘广基相连，向前内侧伸展达锥状韧带结节和锁骨下缘的内侧端（图2，3a）。斜方形韧带的大部分是水平走向，主要限制旋转和向后运动（9）。,喙肩韧带呈三角形，附着于喙突的侧水平部，在ACJ前向内伸入肩峰顶端（图2），和肩峰一起形成弓形保护肱骨防止脱位。韧带作为肩峰和喙突之间的动态连接，对于维持稳定也起了一定的作用。,图2.ACJ的正常解剖。图示上下肩锁韧带、喙锁韧带和喙肩韧带。,图3.ACJ在MRI中正常解剖。（a）27岁男性冠状位质子密度加权像（3300/30）显示喙锁韧带的锥形部（大白箭）和斜方部（黑箭）。韧带之间有脂肪存在（大白箭头）。上下肩锁韧带（黑箭头和小白箭）和关节内盘（小白箭头）也能显示。纤维软骨性的关节内盘与关节内的透明软骨呈同样的信号。（b）35岁女性斜矢状位PDWI（3500/35）显示喙锁韧带的锥形部（箭头）。,ACJ脱位的平片表现 平片摄影应采用后前位，中心线向头侧倾斜1015度角，目的是使锁骨与肩胛骨的影像不致重叠，用以评价关节下结构并判断有无骨折或游离体。另外，需要降低摄影曝光条件（1/21/3）使得骨与软组织的差异减小，显示出ACJ的浅表定位利于与正常肩关节影像对照，同时可以同样的技术条件获得对侧影像，观察有无解剖变异和入射角度的异同（1，15） 接近喙突韧带起始端的喙突骨折在ACJ脱位中少见，而喙锁韧带的撕裂却常发生，正常病例和ACJ脱位或者喙锁间距对称的也要想到存在喙锁韧带撕裂的可能。喙突的最佳显示是位于Stryker切迹内（1，15）。,ACJ间距以及喙锁间距的增大是判定ACJ脱位的依据。ACJ的正常宽度在冠状面上有不同的变化，大约1-3mm，随着年龄增加而逐渐变小。在病理学上ACJ的最大间距男性达7mm，女性为6mm。喙锁距离增加至11-13mm时有1/2可能提示ACJ完全脱位。 鉴别正常解剖变异、ACJ形态变化还是肩峰和锁骨上端不适合，对比观察是非常有必要的。有助于诊断低级别的损伤。平片摄影，患者站立位方便、价廉，能够发现敏感的病变，提供无需手术治疗的一些依据。对一些低级别的损伤几乎是最好的检查。,负重检查能鉴别2-3级损伤，但是仍存在一定的争议。一种研究认为益处有限，仅仅显示4%高级别（3级）的损伤，不能在所有患者中应用。负重检查对于4级及以上损伤的诊断没有优势。负重检查是一种鉴别方式，在理论上手持重物可以激动斜方肌减轻脱位，有研究发现手持重物与腕关节悬吊重物在鉴别病变时没有差别。一些研究倡导利用负重检查与非负重检查来鉴别2级与3级损伤的不同。 侧位和轴位摄影对后脱位的显示有一定作用，在此位置，喙锁间距和肩锁间距可以表现为正常。,ACJ脱位的MR影像 MRI对于评价引起ACJ疼痛的原因有确定性的作用。MRI可以完整的评价ACJ的韧带附着点，从而改变临床上的脱位分级；对于一些ACJ的骨性关节炎、锁骨远端的骨质溶解症以及相关的肩关节结构也能提供一些帮助。大家常常采用的平行于锁骨远端和ACJ的斜冠状位扫描具有可重复性和实用性，该方位有针对性的显示喙锁韧带及其撕裂伤。Schaefer等近期表明ACJ及其韧带也可以在该层面很好的展示。Schaefer和Antonio等也表示T1WI显示喙锁韧带最佳，PDWI加脂肪抑制或者T2WI显示韧带撕裂较好，特别是周围出现血液或液体时更佳。也有作者认为如果韧带没有撕裂，单纯依靠这些序列显示韧带是比较困难的。,在我们研究中，采用与患者肩峰前缘相平行的冠状位MRI扫描，与喙突至小结节之间的连线相平行，是展示ACJ 和喙锁韧带最好的扫描方位。机器参数1.5TMR机，FOV145145150150mm，矩阵353512或256512，层厚3.5mm，PDWI快速自旋回波序列（3000-3600/30-36ms）。矢状位和轴位PDWI作为个、补充，损伤分级采用Rockwood分级。,MRI的缺陷 ACJ的损伤常见，3级以上的占40%，因此适当的正确分级对于制定治疗计划是有必要的。在一组13例病例中，Schaefer等发现应用MRI使得临床的分级有所上升，2级病变占20%，1级脱位占50%。同样，一些作者认为临床和X线表现与MRI和病理学之间还有一定的不足。ACJ脱位治疗的讨论主要集中在撕裂和复合伤，与Rockwood系统描述的有所不同，随着患者的不同，也发生了一定变化。,有关ACJ脱位的MRI有几篇文章介绍，我们发现正常的喙锁韧带在脂肪抑制的T2WI与PDWI中是难以显示的。在标准的扫描层面上用同样序列得到的结果与前述相似。也有作者建议应用对比剂来描绘软组织损伤的界限。与Schaefer等提到的一样，在斜冠状位层面上完全可以显示正常与损伤的喙锁韧带，而且我们采用的PDW-FSE像不用脂肪抑制也不补充其他序列。我们能够发现喙锁韧带的撕裂，鉴别1级脱位。其他一些作者认为这些损伤没有特征。PDW-FSE也能显示韧带结构。在亚急性或慢性期，脂肪抑制能发现一些结构的损伤，特别是对软组织和骨的水肿的显示。,对锁骨骨折或前或后脱位，在同一冠状平面上显示锁骨就存在一定问题。另一个存在的问题是负重检查不易进行，缺乏对照，负重检查在平片立位检查中很易实现。像前述的反映一些精细的病变和正常解剖变异起得作用较大。,ACJ损伤的影像比较 对于大多数病例而言，平片是首选的检查，具有方便，费用低廉，结合临床和病史能正确的进行ACJ损伤的分级，特别是对于1，2，4，5和6级。MRI则能有一些新的发现。不但能反映正常变异和年龄变化而导致的一些变化，更重要的是对一些低级别的损伤与正常变异进行鉴别。当临床和平片表现比较复杂时，特别是对于鉴别2、3级损伤，MRI 提供更多的帮助。平片评价3级损伤是很困难的，即使是负重检查也是如此，MRI则能展示一些重要的软组织损伤的范围而与2级损伤相鉴别。对需要手术修复的患者如职业原因、运动员、失稳或畸形的，软组织损伤范围能帮助决定是否手术治疗，或者手术的详细制定。,影像表现 累及结构与影像表现如表：,1级损伤 1级损伤是肩锁韧带的扭伤没有完全撕裂（图4a）。平片可以显示轻度膨大，但对照健侧和负重检查都表现基本正常。随着年龄的增长，密度和关节出现不同的变化，包括关节肥大、硬化、锁骨肩峰端的肥大、锁骨尾端的脱位。我们的体会是1级损伤伴有临床症状仅仅有韧带上表面的撕裂（图4b），对于急性患者可在骨髓内出现水肿、出血或软组织肿胀（图4c）。,图4. 1级损伤。（a）线图示意1级损伤：肩锁韧带的上部分（背侧）部分撕裂。（b）26岁男性PDWI显示肩锁韧带上份的锁骨端存在的撕裂（箭）。撕裂呈高信号，提示存在出血或积液。喙锁韧带和肩锁韧带下份是完好的。（c）25岁男性冠状位短时反转恢复序列（STIR）（2300/25，反转时间150ms）显示相邻的ACJ水肿和软组织肿胀。肩锁韧带上份有一个撕裂（黑箭），下份完好（白箭）。,2级损伤 2级损伤是由于ACJ关节囊和韧带破裂造成（图5a）。X线片显示ACJ增宽，继发性肩胛骨内旋，锁骨内侧端轻度上抬，喙锁间距增加或者正常（图6a，6b，7）。MRI能显示肩锁韧带撕裂和喙锁韧带扭伤或部分撕裂，并能展示韧带变薄、水肿或出血（图5b，5c）。锥形韧带部分在损伤中最易累及（图6a，6b）。损伤也可以向外延伸到达关节盘（图6a）。在急性期，与关节端相近的骨髓水肿，软组织肿胀（图5c，6c）。,图5. 2级损伤。（a）线图示意2级损伤：肩锁韧带完全撕裂伴有喙锁韧带的扭伤或部分撕裂。（b）33岁男性PDWI（3600/36）显示肩锁韧带上下分裂（箭）。斜方韧带的纤维在锁骨插入处信号减低（箭头），示有一部分撕裂。（c）26岁女性冠状位STIR像显示ACJ的锁骨端骨髓挫伤（白箭头）。ACJ 内积液,，断裂的肩锁韧带上下份邻近的软组织肿胀（黑箭头）。,图6. 25岁男性累及关节盘的2级损伤。（a，b）连续的冠状位质子密度加权快速自旋回波像（3500/35）显示关节盘断裂（a中箭头），肩锁韧带上份撕裂（b中白箭），喙锁韧带的锥形部增厚并水肿（b中箭头）。ACJ和相邻软组织内积液（黑箭）。肩锁间距增加。（c）冠状位STIR像显示锁骨周围和断裂的关节内盘的肩峰部（黑箭头）以及ACJ周围呈高信号。,图7. 18岁男性2级损伤。左：右肩关节前后位平片显示肩锁间距增宽（5mm）（白箭），喙锁间距轻度增加（14mm）（黑箭）。下方的锁骨相对于肩峰向上移位（箭头）。右：左侧肩关节对照显示正常的肩锁间距（白箭）和喙锁间距（黑箭），锁骨走行正常（箭头）。,3级损伤 3级损伤是肩锁韧带和喙锁韧带完全断裂造成。撕裂向外延伸到三角肌和斜方肌。关节周围肩锁韧带间隙内往往有积血或积液在长TR序列中易于显示。ACJ增宽，喙锁间距增加25100在MRI和平片上都可显示。锁骨的内下缘位于肩峰的中下界（图810）。少见情况下，肩峰喙突骨折向锥形和斜方韧带插入，伴有肩锁韧带撕裂而造成3级损伤。,锁骨骨骺在19岁融合；在儿童期，附着于喙锁韧带的增厚的骨膜围于骨表面，锁骨远端生长面的或型Salter-Harris骨折导致3种变异。锁骨远端的干骺端向骨骺移位，喙锁韧带撕裂导致喙锁间距增宽（图11）。ACJ保持完整，锁骨远端部分与骨膜袖相连，这种损伤有时被认为假性3级损伤。,图8. 线图显示3级损伤。肩锁韧带和喙锁韧带完全撕裂。,图9. 25岁男性3级损伤。左肩关节前后位平片显示肩锁间距增宽超过10mm（白箭），喙锁间距增加至20mm（增加50%）（黑箭）。相对于肩峰而言锁骨向下半脱位约100%（箭头）。,图10. 46岁男性3级损伤。冠状位PDW-FSE像显示肩锁韧带上下份的撕裂（箭头）。锥形韧带和斜方韧带断裂，正常位置不易清晰显示仅表现为液体信号取代（箭）。（正常的喙锁韧带的中外分界显示呈白线状）。,图11. 10岁男孩的3级变异型损伤。冠状位PDW-FSE像显示锁骨的远侧干骺端分裂（a中白箭）。撕裂沿骨膜走行，使其从骨皮质剥脱（b中箭头）。斜方韧带呈高信号，并显示不清（a中黑箭），符合部分撕裂的表现。沿ACJ和喙锁韧带周围出现水肿。,4级损伤 如果肩峰向肩胛骨方向施加足够的压力就会造成4级损伤。另外，肩锁韧带和喙锁韧带撕裂，锁骨相对于肩峰而言发生向后移位，平片最好显示的位置是轴位或侧位像。斜方肌和三角肌被插入的锁骨远端所分离。当锁骨穿透斜方肌时会发生假孔（图12）。 图12. 线图显示4级损伤：肩锁韧带和喙锁韧带完全撕裂伴随锁骨向后移位或者嵌插入斜方肌,5级损伤 5级损伤较3级损伤明显增加，侧方的斜方肌和三角肌嵌插，肩锁韧带和喙锁韧带撕裂。急性情况下，出现出血、水肿、骨挫伤和肿胀。没有拮抗的胸锁乳突肌与喙锁间距之间的距离增大到100%-300%（图13-15）。,图13. 线图显示5级损伤：肩锁韧带和喙锁韧带完全撕裂伴随斜方肌和三角肌的撕裂，导致ACJ明显分离。,图14. 40岁男性5级损伤。前后位平片显示肩锁间距增宽（白箭）和喙锁间距达30mm（超过一倍）（黑箭）。相对于肩峰而言，锁骨明显移位超过一倍。创伤后的骨质溶解导致锁骨远侧骨量减少。,图15. 19岁患者5级损伤脱位。（a）照片显示左侧锁骨相对于右侧明显突起（黑箭），符合5级损伤的表现。（b）冠状位PDW-FSE像显示肩锁韧带（箭头）和喙锁韧带（长箭）完全撕裂伴有锁骨插入斜方肌（短箭）。（c）斜矢状位PDW-FSE像显示喙锁韧带（长箭）的撕裂，伴有锁骨插入斜方肌（箭头）和三角肌（短箭）。,d）术中照片显示撕裂的锥形韧带（黑箭）和斜方韧带（箭头）挛缩，皮肤切开后见到软组织损伤，游离于斜方肌和三角肌内的锁骨需要少量的切除。（e）术后照片显示修复方法，缝合线从锁骨远端的钻孔穿过（箭头）固定于喙突上，取代锥形韧带（黑箭）和斜方韧带（白箭）。,6级损伤 6级损伤是在肱骨外展和锁骨收缩情况下锁骨受到来自上方的打击而造成。锁骨远端脱位于肩峰或喙突下，在下面插入肱二头肌短头和喙肱肌起点，与对侧相比，喙锁间距减少。损伤可使肩锁韧带单独撕裂，也可使三角肌远头和斜方肌分离（图16）。,图16. 线图显示6级损伤：锁骨相对于肩峰或喙突的向下半脱位，导致肩锁韧带撕裂。6a型损伤导致锁骨相对于肩峰向下半脱位，肩锁韧带撕裂沿肩峰走行。6b型是锁骨呈喙突下脱位，导致喙锁韧带撕裂。,骨折伴随ACJ损伤 锁骨远端或肩峰骨折往往伴随ACJ损伤，特别是3级和4级损伤。这些干骺端或撕托骨折累及肩锁韧带的上下缘（图1719）。喙突骨折相当于3级损伤，延伸到骨膜的干骺端骨折看作假性3级损伤（图11）。少见情况下，胸锁关节脱位伴随4级损伤导致二头肌移位，使得锁骨游离。 在ACJ损伤的创伤后，锁骨远端可发生骨质溶解（图14），在反复受压下也可出现同样的情况。,图17. 35岁女性3级损伤。斜冠状位PDW-FSE脂肪抑制像显示在肩峰位置上侧肩锁韧带撕脱（黑箭头）。增宽的ACJ信号增高（b中箭），符合上下肩锁韧带分裂的表现。高信号向外延伸至喙锁韧带，特别是锥形韧带（白箭头）。,图18. 27岁女性3级损伤。冠状位PDW-FSE像显示锁骨前上部的骨折线穿行（黑箭头）。肩锁韧带断裂（箭），呈中等信号，使得ACJ增宽。锥形韧带的一部分分离，有小骨折碎片粘附（a中白箭头）。,图19. 29岁男性3级损伤。冠状位PDW-FSE像显示嵌入肩锁韧带下份的锁骨撕脱骨折（箭头）。撕裂延伸至锥状韧带，与插入锁骨的部分分离（箭）。,慢性撕裂、ACJ变性和手术干预 一些患者急性损伤过后因了解损伤韧带的康复情况就诊。我们的体会是慢性撕裂表现为喙锁韧带或肩锁韧带增厚和信号减低（图2022）。不过，有时撕裂的韧带不能完全康复，导致永久性的ACJ变宽和喙锁间距增加（图23）。相似的情况也可以出现于康复的亚急性期，在向陈旧损伤过度时信号从中等向低信号变化（图24）。,ACJ的变性是ACJ损伤的结果。单纯的关节变性包括关节盘的膨出或脱水、关节囊增厚、骨赘形成和软骨下囊肿（图25）。早期的变性与12级陈旧损伤难于鉴别，二者都表现为单独的关节囊增厚（图21，24）。对于鉴别慢性ACJ损伤伴喙锁韧带损伤的表现与ACJ损伤引起的变性是有价值的。ACJ慢性损伤和脱位可以引起沿肩锁韧带和喙锁韧带的钙化。 关节的手术切除可以显示ACJ假性增宽，手术后的韧带增厚（图26）。,图20. 32岁男性慢性1级撕裂。PDW-FSE像显示背侧关节囊增厚（箭）。,图21，32岁男性陈旧2-3级损伤。冠状位PDW-FSE像显示肩锁韧带的上下份都增厚（箭头），喙锁韧带可疑增厚（箭）。增厚的肩锁韧带和关节盘信号减低也可出现于ACJ变性中。,图22. 81岁男性慢性3级损伤。冠状位PDW-FSE像显示锁骨向上