课件：第章皮肤、软组织外科疾病杨连粤《外科学》年制第版配套.ppt

第15章 皮肤、软组织外科疾病 Surgaical Diseases of Skin and Soft Tissue,杨 连 粤 中南大学湘雅医院,2019,-,1,本章重点内容,第3节 浅表软组织肿块 皮肤乳头状瘤、皮肤癌、痣与黑色素瘤、脂肪瘤、纤维瘤与瘤样纤维病变、神经纤维瘤、血管瘤、囊性肿瘤与囊肿,第1节 浅表软组织损伤 扭伤和挫伤、刺伤和异物存留、浅部切割伤、咬螫伤,第2节 浅表软组织感染 疖、痈、急性蜂窝织炎、急性淋巴管炎和淋巴结炎、脓肿、手部急性化脓性感染、慢性溃疡、瘘管与窦道 附：丹毒,2019,-,2,第1节 浅表软组织损伤,2019,-,3,软组织扭、挫伤,扭伤（twisted wound）和挫伤(contused wound) 外力作用于关节，使其发生过度扭转，引起关节囊、韧带、肌腱损伤，甚至断裂 临床表现： 局部肿胀、疼痛、淤血，压痛 肌纤维撕裂、深部血肿、神经血管损伤及活动障碍 治疗： 伤后24h内局部不宜使用活血化淤类药物 24h后可作热敷和理疗 四肢关节扭伤需固定伤肢关节2周 修复重要肌腱、神经、血管,2019,-,4,软组织刺伤与异物存留,软组织刺伤 (puncture wound) 由锐器刺入所致的人体损伤。常见有针、玻璃、刀、剪、钉子、铁丝和木刺等 临床表现： 伤口小而深, 可有胸膜、腹膜或骨质的损伤 出血多不严重，伤道内有血肿形成 治疗： 探查伤口的方向和深度 小伤口出血，予直接压迫止血, 消毒包扎 浅伤口，清创后可全层缝合 伤口小而深者，应仔细探查伤口，清除异物、组织碎块，修复血管 术后应用抗生素和破伤风抗毒素,2019,-,5,异物(foreign body) 指从外界进入人体的固体物质。分为不透光性异物,如铁屑、弹片及断针等金属;和透过性异物如木片、玻璃碎片、纱布等 临床表现：无明显表现；可有伤口出血、疼痛或经久不愈的感染，可扪及异物 治疗： 异物力争在清创术时取尽，有困难者可在X线定位下取出 伤口已愈合的异物，如异物威胁病人生命安全，或有剧痛、化脓性感染或影响功能者，需设法将其取出 身体深部的异物，如已被包裹, 长期存留体内并无症状者，不作处理,软组织刺伤与异物存留,2019,-,6,软组织切割伤,软组织切割伤(incised wound) 锐器作用于人体所致的软组织损伤。常见的锐器有刀刃、玻璃片、竹片等。切口整齐,易伤及神经、血管和肌腱 临床表现： 伤口疼痛, 出血较多 伤及大血管时有面色苍白、脉搏细弱等休克症状 四肢伴有重要神经损伤, 则出现相应的运动、感觉功能丧失 肌腱断裂时, 有相应运动障碍 伤及尿道,可有排尿异常 治疗： 现场急救时首先压迫包扎，一般的损伤，给予清创缝合 有重要组织损伤时，则应做相应处理；术后两周逐渐练习活动 应用抗生素及破伤风抗毒素预防感染。,2019,-,7,1.人、兽咬伤 表浅伤口用3%碘酊，75%酒精进行消毒后包扎即可 深伤口应清创，再依次用0.1%新洁尔灭、3%过氧化氢冲冼 兽咬伤者需注射狂犬疫苗 2.蛇咬伤 蛇毒经毒牙排入人体。蛇毒是多肽的复杂混合物，有的毒性很强，它们有特定化学和生理受体部位 神经毒 作用于延髓和脊神经节细胞，引起呼吸麻痹和肌瘫痪 血液毒 有强烈溶组织、溶血、抗凝作用，致组织坏死、感染 混合毒 兼有上述两种作用，局部和全身症状均严重,咬螫伤,2019,-,8,蛇咬伤治疗: 局部治疗 近伤端510cm处阻断静脉血和淋巴回流 待急救处理结束或服蛇药半小时后去除绑扎 将伤肢浸于冷水中(47)34小时, 减缓毒素吸收并降低酶活性 用15000高锰酸钾液、3%过氧化氢溶液反复冲洗伤口 以牙痕为中心切开伤口，挤或吸出毒液 以胰蛋白酶2000U+0.5%普鲁卡因10ml浸润注射,以破坏蛇毒 全身治疗 服用蛇药，选用南通蛇药片、广州蛇药 注射单价或多价抗蛇毒血清 注射破伤风抗毒血清和广谱抗生素，防治感染 维持水电解质、酸碱平衡，必要时输注血浆 吸氧，必要时行气管切开，或用呼吸机辅助呼吸,咬螫伤,2019,-,9,3.蜂螫伤 群蜂螫伤者可于半小时内出现过敏症状, 表现为头晕、发热、恶心呕吐、胸闷、四肢麻木等症状；严重者出现过敏性休克 局部处理 用小针挑拨或胶布粘贴，取出蜂刺 蜜蜂毒为酸性，用弱碱溶液（如3%氨水、5%碳酸氢钠液等）湿敷 黄蜂毒为碱性，可用醋酸、0.1%稀盐酸中和 全身治疗 有全身反应者予以补液，用肾上腺皮质激素和抗组胺药物 有低血压者，皮下注射11000肾上腺素0.5ml 有血红蛋白尿者，碱化尿液并增大输液量，及20%甘露醇利尿 如已发生少尿或无尿则按急性肾衰竭处理 4.蜈蚣咬伤 临床表现及治疗同成群蜜蜂螫伤,咬螫伤,2019,-,10,4.蝎螫伤(scorpion stings) 是人体被蝎尾针刺入所致的损伤 病理 蝎毒液为酸性，含溶血毒素和神经毒素，对人的损害似毒蛇咬伤 临床表现 伤处剧痛，经数日后逐渐消退 重者可有寒战、高热、呕吐，舌和肌肉强直、昏睡、 肺出血、肺水肿、胰腺炎、末梢神经麻痹、抽搐 严重者因呼吸中枢麻痹、循环衰竭死亡, 儿童反应更剧烈 处理 局部冷敷降温，使血管收缩 用氨水或高锰酸钾稀释液冲洗，挑出毒钩，挤出毒液 若为四肢被螫，需立即于近端上止血带，每30分钟放松1次 局部用氯乙烷喷雾及蛇药外敷，伤口周围行局部封闭 严重者需补液、抗过敏治疗，肌注抗蝎毒血清，口服蛇药 5.毒蜘蛛咬伤(spider bites) 于林区多见。一般蜘蛛多不伤人，毒蜘蛛伤人可致过敏、死亡 临床表现与治疗 同蝎螫伤。肌痉挛严重者，可注射新斯的明或箭毒,咬螫伤,2019,-,11,第2节 浅表软组织感染,2019,-,12,疖,疖(furuncle)又称疔 :是单个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染，致病菌为金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌 局部出现红、肿、痛的小硬结 面部 “危险三角区”的疖肿，如被挤压，易引起 化脓性海绵状静脉窦炎 以局部治疗为主，早期热敷，微波等物理疗法， 可外涂碘酊、鱼石脂软膏或金黄散 全身症状明显，面部疖或并发急性淋巴管炎和淋巴 结炎者，应静脉给予抗生素 出现脓头时，可在其顶部点涂石碳酸 有波动时，应及时切开排脓 对未成熟的疖，勿挤压，以免引起感染扩散,2019,-,13,痈,痈（carbuncle）：是多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染，或由多个疖融合而成，致病菌为金黄色葡萄球菌 多见于中、老年人。早期皮肤硬肿，随后扩散， 浸润性水肿，淋巴结肿大，局部疼痛 痈破溃后，溃口呈蜂窝状，像“火山口”，含脓液 治疗 选用磺胺甲噁唑加甲氧嘧啶或青霉素、红霉素 早期可用50%硫酸镁或75%酒精湿敷，也可选用 0.5%络合碘湿敷，或蒲公英捣烂外敷 手术时机以痈区中央有皮下坏死，软化时为宜 广泛切开引流，清除坏死组织，保留切口周围 皮片。一般用“+”字或“+”字型切口,2019,-,14,痈,痈的切口排脓：,2019,-,15,急性蜂窝织炎,急性蜂窝织炎（acute phlegmon）：是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的一种急性弥漫性化脓性感染，致病菌主要是溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、厌氧性细菌等 临床表现 局部肿、痛，迅速向四周扩大，病变区与正常皮肤无明显分界 病变中央部分常因缺血发生坏死 全身症状明显，有高热寒战、头痛、乏力、白细胞计数增加 颌下和颈部的蜂窝织炎，可发生喉头水肿和压迫气管，引起 呼吸困难，甚至窒息 治疗 局部热敷、中药外敷或理疗,也可用紫外线或超短波治疗 上述处理仍不能控制其扩散者，应作广泛的多处切开引流 口底及颌下蜂窝织炎，应及早切开减压，以防喉头水肿及窒息 伤口用3%过氧化氢溶液冲洗和湿敷,2019,-,16,急性蜂窝织炎,2019,-,17,急性蜂窝织炎,新生儿蜂窝织炎（新生儿皮下坏疽）,2019,-,18,浅部急性淋巴管炎和急性淋巴结炎,致病菌从损伤皮肤或黏膜侵入，或疖、足癣等其他感染性病灶侵入，经淋巴间隙进入淋巴管内，引起淋巴管及其周围的急性炎症，称为急性淋巴管炎(acute lymphangitis)。致病菌常为金葡菌和链球菌。淋巴管炎常累及所属淋巴结，致急性淋巴结炎（acute lymphadenitis） 浅层淋巴管受累，出现一条或多条“红线”，硬而压痛。深层淋巴管受累，不出现红线，但患肢肿胀，有压痛。都可产生畏寒、发热、头痛、乏力和食欲不振等症状 急性淋巴结炎，轻者仅有局部淋巴结肿大和轻压痛，能自愈。较重者, 通过及时治疗，红肿即能消退，但有时由于瘢痕和组织增生 治疗 处理原发病灶。抗菌药物的应用、休息和抬高患肢 形成脓肿时，应作切开引流,2019,-,19,丹毒,丹毒(erysipelas)是皮肤和黏膜网状淋巴管的急性炎症。蔓延很快，很少有组织坏死或化脓。致病菌为-溶血性链球菌，好发部位为下肢和面部。 起病急，有头痛、畏寒、发热 局部表现为片状红疹，颜色鲜红，略隆起 手指轻压可使红色消退，松压后很快恢复 红肿区可发生水泡，有烧灼样痛 附近淋巴结肿大、疼痛 足癣或血丝虫感染可引起下肢象皮肿 治疗 卧床抬高患处。用50%硫酸镁或3%碘酊涂擦 应用磺胺药或青霉素，症状消失后仍继续 用35日防复发 复发性丹毒，可用小剂量X线照射,2019,-,20,蜂窝织炎与丹毒的区别,2019,-,21,脓肿,急性感染后，病变组织坏死、液化，形成局部脓液积聚，并有一完整脓壁时，称为脓肿(abscess)。致病菌多为金葡菌 浅表脓肿 局部有红、肿、痛、热的典型症状，与正常组织分界清楚，剧痛，有波动感 深部脓肿 局部红肿多不明显，无波动感，但局部疼痛和压痛，并可出现凹陷性水肿 用粗针试行穿刺，抽出脓液，即可确诊 结核杆菌引起的脓肿，特点是：病程长，发展慢，局部无红、痛、热等表现，故称为寒性脓肿。继发于骨关节结核、脊柱结核 治疗 脓肿尚未形成时的治疗与疖、痈相同。如脓肿已有波动且穿刺抽得脓液，即作切开引流术,2019,-,22,脓肿,2019,-,23,手部感染是指手部皮下、指甲下、指头、腱鞘及手掌筋膜间隙等部位发生的急性化脓性感染，常由擦伤、刺伤和切伤等引起 手的解剖特点决定了手部感染的特殊性： 手的掌面皮肤皮层厚，角化明显。皮下脓肿穿入 内层内，可形成哑铃状脓肿 手的掌面皮下有很致密的纤维组织束，感染化脓 后向深部组织蔓延引起腱鞘炎或骨髓炎 掌面组织较致密，手背部皮下组织较松驰，故手 掌面感染时，手背常明显肿胀，易误诊为手背感染 手指组织结构致密，感染后张力很高，神经末梢受压，疼痛剧烈 手部腱鞘、滑囊与筋膜间隙互相沟通，发生感染后可能蔓延全手，累及前臂,手部急性化脓性感染,2019,-,24,甲沟炎 指甲的近侧（甲根）与皮肤紧密相连，皮肤沿指甲两侧向远端伸延，形成甲沟炎(paronychia)。致病菌多为金葡菌 指甲一侧发生红、肿、痛，可自行消退，可迅速化脓 脓液蔓延到对侧，形成半环形脓肿 向甲下蔓延，形成指甲下脓肿 可成为慢性甲沟炎或慢性指骨骨髓炎 治疗 早期热敷、理疗、敷鱼石脂或三黄散等 应用磺胺药或抗生素 已有脓液时，作纵形切开引流。在甲沟两侧作纵行切口，置乳胶片引流 如甲床下已积脓，应拔甲,手部急性化脓性感染,2019,-,25,脓性指头炎（felon）是手指末节掌面的皮下组织化脓性感染，多由刺伤引起。致病菌多为金葡菌 病理 感染时，脓液不易扩散，形成很高压力的脓腔，不仅剧痛，还可引起骨髓炎 临床表现 早期指尖有针刺样疼痛。随后肿胀出现剧痛 当指动脉被压，转为搏动性跳痛，患肢下垂时加重 多伴有发热、全身不适、白细胞计数增加等 晚期组织缺血坏死，神经末梢因受压和营养障碍而麻痹，疼痛反而减轻 可引起指骨缺血性坏死，形成慢性骨髓炎，伤口经久不愈 治疗无肿胀时，可用热盐水浸泡多次，每次约20分钟；亦可用药外敷，酌情应用磺胺药或抗生素。 一旦出现跳痛，指头的张力增高时，即应切开减压、引流 手术在患指侧面作纵形切口，但切口不可超过中末节交界处 切断纤维间隔，剪去脂肪组织 较大脓肿可作对侧切口贯穿引流，内置乳胶片作引流 有死骨片应将其取出,手部急性化脓性感染,2019,-,26,脓性指头炎的手术处理,手部急性化脓性感染,2019,-,27,急性化脓性腱鞘炎和化脓性滑囊炎 典型的腱鞘炎体征： 1患指除末节外，呈明显的均匀性肿胀，皮肤极度紧张 2患指所有关节轻度弯曲，使腱鞘处于松驰位置，以减轻疼痛 3任何微小的被动伸指运动，均能引起剧痛 4整个腱鞘均有压痛。化脓性炎症局限在坚韧的鞘套内，无波动 尺侧滑液囊感染：小鱼际处和小指腱鞘区压痛，尤以小鱼际隆起与掌侧横纹交界处最为明显。小指及无名指呈半屈位，伸直则剧痛 桡侧滑液囊感染：拇指肿胀、微屈、不能外展和伸直 治疗 早期治疗与脓性指头炎相同，应早期切开减压,手部急性化脓性感染,2019,-,28,手掌深部间隙感染 掌中间隙感染 手掌心的正常凹陷消失，隆起、皮肤紧张、发白，压痛明显 中指、无名指和小指处于半屈曲位，被动伸指可引起剧痛 手背部水肿严重 鱼际间隙感染 大鱼际和拇指蹼明显肿胀，并有压痛 拇指外展略屈，示指半屈 活动受限，特别是拇指不能对掌 治疗：应及早切开引流,手部急性化脓性感染,2019,-,29,皮肤或黏膜由于创伤、腐蚀、感染、局部血液循环障碍、癌肿等各种原因引起的组织缺损，浅表者称为溃疡。临床分急性溃疡(acute ulcer)和慢性溃疡(chronic ulcer) 肿瘤性溃疡 多为恶性肿瘤所引起，溃疡边缘较硬，菜花状，分泌物为血性，有恶臭，常伴区域淋巴结转移 血液循环障碍性溃疡 多见于血栓闭塞性脉管炎和严重下肢静脉曲张的肢体，因血循环障碍导致组织缺血缺氧而发生 结核性溃疡 常见于儿童和青年人的浅表淋巴结结核破溃后，或为皮肤结核。溃疡可有稀薄的渗出物 褥疮 多见于长期卧床的病人，常因全身衰竭和局部组织受压而造成,慢性溃疡,2019,-,30,慢性溃疡,2019,-,31,瘘管（fistula cannulas） 是由脐瘘、耳前瘘等先天原因，以及后天疾病如肛门直肠周围脓肿继发的肛管直肠瘘、手术后的肠瘘、膀胱瘘等，形成一端通向体表、另一端与脏器相连的管道 小的瘘管可用刮匙搔刮或硝酸银烧灼，充分引流以及清除坏死组织 与内脏相通的较深大的瘘管，需手术切除全部瘘管 窦道(sinus tract) 是指由体表通向深部组织的病理性盲管，仅有一个开口通向体表或体内。常有一肉芽创面，且合并慢性感染 表浅者用可弯曲的探针了解其深度、方向和有无异物 对深而曲的窦道可用碘油造影帮助确定 治疗以清除致病因素为主。如异物存留形成的窦道须取出异物,瘘管与窦道,2019,-,32,第3节 浅表软组织肿块,2019,-,33,1.乳头状疣 非真性肿瘤，多由病毒所致 表面呈乳头状向外突出，见多根细柱状突 2.老年性色素疣(senile pigmental wart) 多见于头额部近发际、暴露部位或躯 干等处 有恶变为基底细胞癌可能,皮肤乳头状瘤,皮肤乳头状瘤(cutaneous papillomatosis)：由于原因不明的鳞状上皮增生，在皮肤表面形成乳头状突起,2019,-,34,皮肤癌(dermoid cancer)是皮肤最常见的恶性肿瘤，主要有两种类型 1.皮肤基底细胞癌(basal cell carcinoma) 来源于皮肤或附件基底细胞 多见于老年人 以局部形成溃疡为主要表现，呈浸润性生长 发展缓慢，很少有血道或淋巴道转移 可伴色素增多，呈黑色，又称色素性基底细胞癌 易误诊为恶性黑色素瘤 2.鳞状细胞癌(squamous cell carcinoma) 主要表现为具有感染征象的局部肿物，多见于成年男性 常发生于头颈、阴茎及四肢常暴露的部位 早期即可形成溃疡，经久不愈,皮肤癌,2019,-,35,治疗方法 以手术为主 切除时至少包括肿瘤周围2cm以上的正常组织，需切除足够的深度 有区域淋巴结转移时，同时行区域淋巴结清扫 其对放疗亦敏感，但不易根治 伴下肢骨髓浸润严重者，常需截肢,皮肤癌,2019,-,36,黑痣(melanotic nevus) 又称色素痣，是由含有色素的痣细胞所构成的最常见的皮肤良性色素斑块。可分为: 1.皮内痣（intradermal nevus） 最为常见，呈局限性颗粒，或呈片状，表面光滑 痣细胞位于真皮层中，表皮与真皮交界处 常有毛发生长（称毛痣），很少恶变 2.交界痣(junctional nevus) 表面平坦，或稍高出表面，色素较深 一般无毛发生长 多位于手掌、足底和外生殖器等部位 3.混合痣(compound nevus) 皮内痣与交界痣同时存在 当黑痣色素加深、增大，或有疼痛时，可能为恶变,黑痣,2019,-,37,黑色素瘤(melanoma) 为源于黑色素细胞或其母细胞的高度恶性肿瘤。多由色素痣恶变而来 色素多少常与恶性程度无关 黑色素瘤发展迅速妊娠时发展更快 确定诊断须进一步做组织学检查 最好的治疗是外科手术切除，包括扩大范围切除及区域淋巴清扫 切忌行切取活检，否则，可迅即出现卫星结节及转移 对较晚期或估计切除难达根治者，可免疫治疗或冷冻治疗，争取局部控制后再进行手术治疗。,黑色素瘤,2019,-,38,脂肪瘤（lipoma） 为最常见的体表良性肿瘤 来源于脂肪组织，由成熟的脂肪细胞聚积而成 好发于四肢、驱干 多发者瘤体常较小，直径约12cm，多呈对称性 有家族史，可伴疼痛（称痛性脂肪瘤或多发性脂肪瘤） 深部脂肪瘤可能恶变，宜及时切除，体表较大者亦需手术切除,脂肪瘤,2019,-,39,1.黄色纤维瘤(xanthfibroma) 位于真皮层及皮下，多见于躯干、上臂近端 肿块质硬，边界不清，浸润生长，易误为恶性 直径一般在1cm以内，如增大应疑有纤维肉瘤变 手术切除为主要治疗方法 2.隆突性皮纤维肉瘤(dermatofibrosarcoma protuberans) 位于真皮层，突出体表，多见于躯干 低度恶性，具假包膜，切除后局部极易复发 多次复发可使恶性率增高，并可出现血道转移 对该类肿瘤应予及时手术，且要求切除瘤体周围皮肤及深部筋膜 3.带状纤维瘤(bandlike fibroma) 位于腹壁，为外伤后或产后修复性纤维瘤，常夹有横纹肌纤维 应手术切除,纤维瘤及瘤样纤维病变,2019,-,40,神经纤维瘤：可发生于神经末梢或沿神经干的任何部位。单发或多发，体积可以巨大。手术切除是唯一可能根治的方法。包括： 1.神经鞘瘤(neurinoma) 中央型：源于神经干中央，故其包膜为神经纤维 肿瘤呈梭型。手术切除时易切断神经，故应沿神 经纵行方向切开包膜 边缘型：源于神经边缘，神经索沿肿瘤侧面而行 易手术摘除，较少损伤神经干。 2.神经纤维瘤(neurofibroma) 其内可有脂肪、毛细血管等组织 可伴有智力低下，或头痛、头晕 可有家族聚集倾向，称神经纤维瘤病,神经纤维瘤,2019,-,41,1.毛细血管瘤(capillary hemangioma) 多见于婴儿，大多数是女性 早期见皮肤有红点或小红斑，逐渐增大、红色加深并隆起 早期瘤体较小时容易治疗，施行手术切除或以激光、液氮冷冻治疗，效果均良好 瘤体增大时，仍可用手术或冷冻治疗，但留有瘢痕 亦可用32磷敷贴或X线照射，使瘤体萎缩 生长范围较广的毛细血管瘤，可试用泼尼松治疗 可能限制其扩展。,血管瘤,2019,-,42,2.海绵状血管瘤(angiocavernoma) 一般由小静脉和脂肪组织构成 发展过程稳定而缓慢 多在皮下组织，也可在肌肉，少数可在骨或内脏等部位 皮下血管瘤可使局部轻微隆起，皮肤正常，或有毛细血管扩张，或呈青紫色 治疗 及早施行血管瘤切除 巨大的海绵状血管瘤治疗很困难，手术治疗不易彻底，易复发 非手术治疗包括在局部注射血管硬化剂（如5%鱼肝油酸钠、40%尿素等），或动脉插管注射尿素、平阳霉素等,血管瘤,2019,-,43,3.蔓状血管瘤(racemosum hemanigioma) 多见于成年人，好发于头面部及四肢 少数人有外伤史, 瘤体由较粗的迂曲血管构成 多系海绵状血管瘤等稳定的血管畸形合并动静脉瘘所致 发生在皮下和肌肉，常侵入骨组织，范围甚至可超过一个肢体 外观常见蜿蜒的血管，明显的压缩性和膨胀性。可听到血管杂音，有的可触到硬结（为血栓和血管周围炎所致） 妊娠期有加速发展的倾向 肿瘤位于下肢者，皮肤可变薄、着色、甚至破溃出血 累及较多肌群时，可影响运动能力 累及骨组织的青少年，肢体可增长、增粗 治疗 应争取手术切除, 术前利用DSA设备行血管造影检查，详细了解血管瘤范围，设计好手术方案,血管瘤,2019,-,44,血管瘤,2019,-,45,1.皮样囊肿(dermoid cyst) 为