课件：主动脉夹层.ppt

主动脉夹层,急救中心 甄金兴,2019,-,1,定义与病因,分型,临床症状,护理措施,出院指导,主动脉夹层,教 学 目 标,2019,-,2,概 述,正常的人体动脉血管有3层。 内膜 薄而容易受损的内皮细胞层 中膜 较厚，由弹力组织呈螺旋状排列形成，以顺应血管腔直径的改变（扩张或挤压） 外膜 稍厚，保持血管壁的张力及形状的结缔组织 3层结构紧密贴合，共同承载血流的通过。,2019,-,3,主动脉夹层是指主动脉腔内血液从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中层，使中膜分离，并沿主动脉长轴方向扩展，形成主动脉壁的二层分离状态。 英文名称及简写：Aortic Dissection AD，是当前最复杂、最危险的心血管疾病之一,主动脉夹层的定义,2019,-,4,发病率 的平均年发病率为 0.51万/10万人口,在美国每年至少发病 2000例 最常发生在 507 0岁的男性,男女性别比约 31, 40岁以下的比较罕见 ,此时应除外有家族史者及马凡综合征或先天性心脏病等。 40岁以下的患者 50%发生于妊娠妇女,2019,-,5,2019,-,6,2019,-,7,主动脉夹层病因、病理（至今未明）,本病主要表现为主动脉内膜撕裂与中层的退行性变 。 当内膜有破口或溃疡，导致血液渗入主动脉中层形成血肿。 任何破坏中层弹性或肌肉成分完整性的疾病进程或其他条件，使主动脉分离。如：主动脉壁滋养血管破裂，在主动脉壁内形成血肿者，或外伤等。,2019,-,8,主动脉夹层始动机制,2019,-,9,主动脉夹层病因,高血压（80%主动脉夹层患者有高血压） 动脉脉粥样硬化 主动脉中层囊性变性 （不少患者有囊性中层坏死如Marfan综合征） 遗传因素 妊娠，主动脉炎，创伤等 发病诱因： 用力解大便 情绪激动 发热咳嗽 劳累 外伤,2019,-,10,根据病变部位和扩展范围将本病分为三型 ：,主动脉夹层的分型,2019,-,11,解剖分类,解剖分类为近端夹层和远端夹层。 近端夹层包括DeBakey 和型或Stanford型 远端夹层包括DeBakey 型或Stanford型,2019,-,12,2019,-,13,病程分类,急性期 起病2周以内为急性期 慢性期 起病超过2月为慢性期 亚急性期 主动脉夹层 2周2月以内 未经治疗的AD患者,发病第一个24小时内每小时死亡约1%,半数以上一周内死亡;约70%二周内死亡;约90%一年内死亡。可见该病为心血管疾病中致命的急诊之一,2019,-,14,临床症状：多样性,复杂性,易漏诊,易误诊,2019,-,15,临床表现1: 疼痛,2019,-,16,疼痛部位有时可提示撕裂口的部位： 仅前胸痛 ： 提示在升主动脉 颈、喉、颌或脸：强烈提示升主动脉 肩胛部最痛 ： 90%以上在降主动脉 背、腹或下肢痛：强烈提示在降主动脉 极少数患者仅诉有胸痛，可能是升主动脉夹层的外破口破入心包腔而致的心脏压塞的胸痛，有时易忽略本病诊断，应引起重视。,2019,-,17,临床表现 2： 血压变化,休克、虚脱与血压变化 血压下降程度常与症状表现不平行。 血压变化： 发病时血压可骤然升高，达200/110mmHg以上; 近端型夹层累及锁骨下动脉时，一侧上臂可呈低血压; 如延伸到髂总动脉，下肢血压降低，并感下肢麻木和乏力。,2019,-,18,临床表现 3： 杂音的出现,心前区、胸、腹及背部可出现杂音 心脏杂音：多为主动脉瓣受累所致的主动脉瓣返流性杂音 胸、腹、背部的杂音：多为动脉受压狭窄引起,2019,-,19,临床表现 4： 其他系统损害 由于夹层血肿的扩展可压迫邻近组织或波及主动脉大分支，而出现不同的症状与体征，致使临床症状表现错综复杂。,破入支气管 可致咯血,2019,-,20,肾动脉：腰痛、尿少、急性肾衰竭、肾性高血压 肠系膜动脉：可致急性小肠坏死,喉返神经,声音嘶哑,髂动脉,可导致股动脉灌注减少而出现下肢缺血以致坏死。,颈总动脉,神志改变，定向障碍、昏迷、瘫痪,主动脉夹层所累及的血管受压，或扩张的假腔压迫真腔，可出现相应脏器缺血的表现。,2019,-,21,累及到冠状动脉，可引起心肌缺血，甚至发生心肌梗死,急性主动脉瓣关闭不全， 心力衰竭,对心血管系统的影响,2019,-,22,体征,血压与脉搏 心脏体征 胸部体征 腹部体征 神经系统体征,2019,-,23,影像学诊断,常规的实验室检查对的诊断帮助不大 ,胸部平片仅有辅助诊断价值 目前可用于此的诊断方法包括 主动脉造影术 计算机体层摄影 (CT) 磁共振 (MRI) 经胸或经食管的超声心动图(UCG) 血管内超声。,2019,-,24,主动脉造影,突出优点 是确诊首要、准确、可靠的诊断方法 ,早期报道其敏感性和特异性为 88%和95% 缺点 属于有创性检查 ,有潜在危险性 ,且准备及操作费时 ,已少用于急诊,2019,-,25,CT、MRI,CT:其诊断AD敏感性为83%94%,特异性为87%100% MRI:其敏感性和特异性均为 9 8%,目前被认为是诊断主动脉夹层分离的金标准,2019,-,26,经胸腔UCG或经食管TEE,经胸腔超声心动图敏感性仅为 59%85%,特异性为77% 食管超声心动图 (TEE) 目前认为,TEE是一项能在急诊室完成的快速、准确、简便的诊断方法 ,且能为心血管外科提供有价值的信息,对评估AD是一项易行且成功率高的诊断技术 其诊断AD的敏感性达到98%99%,特异性达77%97%,2019,-,27,血管内超声,血管内超声是最近发展的一项新技术 ,可以确定病变主动脉的解剖细节和夹层分离的范围。,2019,-,28,几种影像检查对AD诊断作用的评估,2019,-,29,几种影像检查对AD实用性的评估,2019,-,30,诊断要点,高血压患者突发胸背及上腹部撕裂样痛 ,镇痛剂不能缓解 疼痛伴休克样证候 ,而血压反而升高或正常或稍降低 短期内出现主动脉瓣关闭不全和 (或)二尖瓣关闭不全的体征 ,可伴有心力衰竭 突发急腹症、神经系统障碍、急性肾衰竭或急性心包填塞等 胸片显示主动脉增宽或外形不规则 本病确诊有赖于影像学诊断技术,2019,-,31,治疗要点,用支架型人工血管封闭破口，使其假腔内自发行成血栓，治疗首选。手术创伤小、患者恢复快。,2019,-,32,药 物 治 疗,的药物治疗的必要性 药物治疗是怀疑或确诊后能立即进行的治疗 对于无并发症的远端夹层疗效明确 ,不亚于外科治疗. 长期适当的药物治疗也是改善慢性夹层预后的重要措施。 的药物治疗有二个主要目标 一是降低血压至患者能耐受的最低水平 ,使主动脉壁压力尽可能低 二是抑制心脏左室收缩 ,降低/,使搏动性张力下降。,2019,-,33,药物治疗,较理想的药物为 受体阻滞剂或其他同时具有负性肌力药物 抗高血压作用的药物 钙通道阻滞剂 利尿剂控制血压 血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素受体拮抗剂 镇静剂 通便药 对症、支持治疗,2019,-,34,药物治疗,药物治疗指征: 无并发症的型 稳定的孤立的主动脉弓夹层 稳定的慢性夹层 病情已不可能实施手术,2019,-,35,手术,手术治疗指征 近端夹层分离首选手术治疗 远端夹层分离伴下列情况需选手术治疗 进展的重要脏器损害 局部压迫症状 直径大于5厘米 动脉破裂或接近破裂(如囊状主动脉瘤形成 ) 主动脉瓣反流 逆行进展至升主动脉 马凡综合征的夹层分离观察并无显著区别。 急性期应内科治疗,期间若出现主动脉破裂、主动脉进行性扩张、不能控制的胸背疼痛和高血压,则必须立即中转手术。近年来,血管腔内介入技术的迅速发展,使部分型患者经血管腔内介入疗法治愈。,2019,-,36,血管内导管介入治疗,优点 导管介入手术创伤小、恢复快 ,多数患者能耐受 避免了外科手术过程可能导致的一些并发症,2019,-,37,2019,-,38,一、基础护理,2019,-,39,（一）疼痛的观察与护理,二、病情观察,2019,-,40,（二）血压和心率的观察与护理,二、病情观察,2019,-,41,二、病情观察,夹层累及相关系统的观察和护理 升主动脉夹层撕裂累及冠状动脉时，可引起急性心肌缺血、急性心肌梗死； 累及主动脉瓣，瓣环扩大、瓣膜移位、撕裂等引起主动脉瓣关闭不全，导致急性左心衰； 夹层向外膜破裂，可引起急性心包填塞； 撕裂到双侧髂总动脉，引起下肢供血障碍； 当压迫喉返神经可引起声音嘶哑； 累及肾动脉时可有血尿、少尿甚至无尿； 累及肠系膜动脉可引起腹泻、腹胀、恶心、呕吐等,2019,-,42,三、心理护理,恐惧、焦虑（避免情绪波动大） 及时评估患者的应激反应和情绪状态 关心安慰患者，解释病情，给予患者信息支持,保证病人及家属理解病程、控制高血压和其它风险因素治疗的重要性,2019,-,43,1、指导患者出院后以休息为主，活动量要循序渐进，注意劳逸结合。,出 院 指 导,2、嘱低盐低脂饮食，并戒烟、酒，多食新鲜水果、蔬菜及富含粗纤维的食物，以保持大便通畅。,3、指导患者学会自我调整心理状态，调控不良情绪，保持心情舒畅，避免情绪激动。,4、按医嘱坚持服药，控制血压，不擅自调整药量。,5、教会患者自测心率、脉搏，有条件者置血压计，定时测量。,6、定期复诊，若出现胸、腹腰疼症状及时就诊。,7、患者病后生活方式的改变需要家人的积极配合和支持，指导患者家属给患者创造一个良好的修养环境。,2019,-,44,后面内容直