课件：腹股沟区解剖的再认识.ppt

腹股沟区解剖的再认识,腹股沟疝修补术之颈肩技术,颈肩技术是手术中进入腹膜前间隙的关键步骤，具有很高的实用性。,腹股沟管的胚胎发育,腹股沟管内环是腹股沟斜疝发生发展中的关键结构。 此区域的腹壁层次自内向外分别有腹膜、腹膜外脂肪（Bogros 间隙）、腹横肌及腹横筋膜、腹内斜肌、腹外斜肌腱膜、皮下组织及皮肤。 在胚胎发育时期，腹膜在腹壁下血管外侧相对薄弱的内环部位形成鞘状突，与腹膜前腔（腹膜前间隙）内的睾丸及精索结构共同下降至阴囊。下降过程中腹横筋膜被鞘状突及输精管、精索血管顶出并形成包绕上述结构的精索内筋膜，腹内斜肌的一部分向下延续包绕精索形成提睾肌。,图 1. 腹股沟疝解剖特点,（1）斜疝疝囊与胚胎时期的腹膜鞘状突突出途径基本一致（小儿斜疝大多即与鞘状突未闭有关），疝囊与精索结构共同被腹横筋膜（精索内筋膜）和提睾肌包绕，基底部的腹横筋膜浅面有腹横肌和腹内斜肌覆盖，疝囊颈位于肌层深面； （2）精索内筋膜包绕的间隙内只有精索血管、输精管和疝囊，没有肌肉组织，且此间隙与腹膜前间隙相通； （3）腹膜与腹横筋膜之间有疏松的腹膜前间隙，其间有腹膜外脂肪组织，但在突出内环之后，它们延续的疝囊和精索内筋膜紧贴，其间一般没有明显的间隙。 （4）直疝三角部位没有完整的腹肌覆盖，腹横筋膜相对薄弱，疝囊颈部容易暴露。,颈肩技术的手术要点,疝囊对应颈部，腹横筋膜对应肩部，颈肩技术的基本内容就是在颈肩交界的疝环处切开腹横筋膜从而进入下方的腹膜前间隙。,由于斜疝疝环位于肌层深面，所以在疝囊游离过程中，看到的疝囊高位可能是疝囊与肌层表面交界的假疝囊颈，而此部位的腹横筋膜和疝囊紧贴，在此切开腹横筋膜往往找不到腹膜前间隙，却很可能误将疝囊切开。 而在疝囊与腹横筋膜交界的真疝囊颈处，腹横筋膜与腹膜间间隙明显，不易切穿疝囊，并可以很容易进入腹膜前间隙。,图 2. 真疝囊颈的确认,颈肩技术的核心是高位游离疝囊颈部，确定疝囊与腹横筋膜交界的真疝囊颈，建立腹膜前间隙。,图 3.颈肩技术的手术要点,（1）分离肌肉，由外向内：暴露腹股沟管和精索后，纵行切开提睾肌，在精索前外侧找到疝囊，紧贴并平行于疝囊壁向高位游离，分离周围的肌肉组织，直至出现腹膜外脂肪进入腹膜前间隙（途径 A）； （2）精索指引，由内向外：疝囊与精索共同被腹横筋膜包裹，因此在精索侧的疝囊颈部没有腹横筋膜和提睾肌覆盖，高位游离精索后，可以在疝囊与精索之间直接进入腹膜前间隙，以此为基点沿疝囊壁向外切开腹横筋膜（途径 B）； （3）肩部处理，腹壁化血管及精索：进入腹膜前间隙后，沿疝囊颈环形切开腹横筋膜，将疝囊内侧的精索及腹壁下血管用拉勾向腹壁提起，避免损伤，纱布填入腹膜前间隙向各个方向钝性扩张，建立空间； （4）直疝疝囊颈部没有肌肉覆盖，可在疝囊高位游离后直接环形切开进入腹膜前间隙（途径 C）； （5）实际操作中可根据术中具体情况选用由外向内、由内向外或内外结合的方式暴露出真疝囊颈部。,腹股沟区结构：前面观,腹股沟区结构：后面观,图16 腹膜前间隙的解剖,腹股沟区立体解剖之 12345,1指 1 条精索或子宫圆韧带,精索包括输精管、生殖股神经、蔓状静脉丛、睾丸动脉以及来源于腹内斜肌和精索外筋膜的提睾肌纤维）从内环穿过。 内环是腹横筋膜上的卵圆形裂隙。位于腹壁下动脉的外侧，精索和子宫圆韧带经内环穿出盆腔。内环附近的部分腹横筋膜延伸为精索内筋膜。精索内筋膜、睾丸、精索（包括输精管、生殖股神经、蔓状静脉丛、睾丸动脉以及来源于腹内斜肌和精索外筋膜的提睾肌纤维）从内环穿过。,2指 2 条韧带,分别是腹股沟韧带（后面是髂耻束）和耻骨梳韧带（Cooper 韧带）。,1. 腹股沟韧带和髂耻束 腹股沟韧带是由腹外斜肌腱膜在髂前上棘至耻骨结节间向后上方反折形成，其内侧的部分纤维向下后方反折，形成腔隙韧带（又名陷窝韧带，Gimbernat 韧带）。腹外斜肌腱膜在外环口又分为上方的内侧脚和下方的外侧脚，而外侧脚分出部分纤维（反转韧带），向内上反折，经耻骨结节表面和内侧角的后方，与腹白线相附着，参与腹直肌前鞘的构成。 反转韧带及附近的腹直肌前鞘是我们固定补片的重要结构（而不是固定在耻骨结节的骨膜上！）。 髂耻束由 Hesselbach 曾在 1814 年予以叙述，于 1836 年由 Thomson 作了详细描写，故髂耻束又称为 Thomson 韧带，也称髂耻弓、股深弓。髂耻束是腹横筋膜增厚的部分，起于髂前上棘，止于耻骨上支。通常在开放式前进路手术中较难看到，在开放式后进路修补术或腔镜修补术中可以看到，尤其是直疝更为明显。,2. 耻骨梳韧带 耻骨梳韧带在解剖上是有争议的，但是我们在临床上可以理解是腔隙韧带 (陷窝韧带) 在耻骨梳的延续，覆盖于耻骨上支有光泽的纤维结构由骨膜、髂耻束反折的纤维和腹股沟韧带组成，并不是真正意义上的韧带。是用于固定补片的主要结构，但固定时要小心走行于其上的死亡冠血管。,3指 3 个区域,分别是肌耻骨孔、危险三角和疼痛三角。,1. 肌耻骨孔 肌耻骨孔最早是由法国医师 Fruchaud 在 1957 年提出的。人体的腹股沟部位有一个薄弱区域, 其内界为腹直肌外缘, 外界为髂腰肌, 上界为腹横肌和腹内斜肌, 下界为骨盆的骨性边缘, 这个区域称为肌耻骨孔。肌耻骨孔内无肌层结构, 抵挡腹腔内压力的只有腹横筋膜, 当腹横筋膜薄弱时就会发生腹股沟疝。 肌耻骨孔概念的提出为腹膜前修补疝提供了可靠的理论和解剖依据。,2. 危险三角（又称 Doom triangle） 1991 年由 Spaw 提出。是指在输精管和精索血管之间，其中有髂外动、静脉通过。值得指出的是这个三角平面的角度是多变的，是因人而异的，在做腔镜疝手术时要注意。,3. 疼痛三角 疼痛三角位于精索血管的外侧、髂耻束的下方。有腰丛神经的分支（生殖股神经的生殖支和股支、股神经、股外侧皮神经）穿过。比较容易损伤的是股外侧皮神经和生殖股神经的股支。所以不能在该区域内钉合补片!,4指 4 个解剖层面，也指 4 个间隙,4 个解剖层面，从前向后分别是：腹外斜肌和腹股沟韧带、腹内斜肌和弓状下缘、腹横筋膜、腹膜。 四个间隙，即腹股沟盒、腹膜前间隙、Retzius 间隙、Bogros 间隙。,1. 腹股沟盒 通常把腹外斜肌下的腹股沟管里一个封闭的解剖间隙即腱膜下间隙, 称为腹股沟盒。国外测定值平均结果为: 从髂前上棘到耻骨结节为 12 cm，内环到耻骨结节为 5 cm，腹外斜肌腱膜在腹直肌前鞘的插入处到腹股沟韧带倾斜缘的凹面端为 5 cm。 其研究报告表明这个间隙的大小和形状没有很大的个体差异, 正是基于这种原因, 设计一种定型补片, 使之适用于所有原发性疝修补成为可能。,2. 腹膜前间隙 腹膜前间隙分后两层：前层（浅层）：紧贴腹横肌及其腱膜的深面，富含脂肪，腹壁下动静脉从此通过，又称腹膜下筋膜。所有的操作都在该层后方进行。后层（深层）：由不规则增厚的纤维组织组成，易于和腹膜分离，又称为腹膜前筋膜，术中需要进行一定的分离。我们操作的层面应该放在浅层和腹膜之间，这也是我们放腹膜前补片的地方。,3. Retzius 间隙 由瑞典解剖学家 Retzius 提出, 指的是耻骨膀胱间隙。它位于正中线, 前方有腹直肌、腹横筋膜和耻骨, 后面是膀胱。这个间隙上至脐平面, 下至盆底肌, 外至腹壁下动脉, 主要为疏松的结缔组织和脂肪, 基本为无血管区域。,4. Bogros 间隙 可以看作是 Retzius 间隙在外侧的延续, 它位于腹壁下动脉的外侧, 在下腹部两侧各有一个这样的间隙。此间隙最早由 Bogros 提出, 后来由 Nyhus 将这一概念引入 LIHR 中。这个间隙内有一些重要的血管和神经, 操作上必须小心谨慎。 值得一提的是，在 Retzius 间隙和 Bogros 间隙之间，有相当一部分病人是有分隔的，在 TEP 手术中特别明显，表现为一层薄层较韧的韧带，我称之为间隙分割韧带（应该不是凹间韧带，凹间韧带在腹壁下动静脉的前方，和髂耻束是一个层面）。必须用剪刀予以剪断，使得两个间隙得以贯通。,5指 5 条腹股沟区的神经,分别是髂腹下神经、髂腹股沟神经、生殖股神经、股外侧皮神经和股神经。,1. 髂腹下神经 髂腹下神经在髂前上棘内前方约 2.5 cm 处穿过腹内斜肌，向内下方走行于腹外斜肌深面，然后在外环上方约 2.5 cm 处穿过腹外斜肌腱膜，离开腹股沟管。 2. 髂腹股沟神经 髂腹股沟神经较髂腹下神经细，在其外下方，几乎与之平行，在腹股沟中与精索伴行，然后出外环，分布于阴囊或大阴唇。 3. 生殖股神经 生殖股神经来自腰丛（L1-2 神经），进入腹股沟管内环前分出股支和生殖支。股支进入股鞘，支配大腿近端前方皮肤的感觉，损伤会引起股三角区的感觉过敏。生殖支：穿过腹股沟管，在精索的后外侧穿出，分布于睾提肌和阴囊肉膜，提供提睾肌、阴囊和大腿内侧感觉的神经支配。损伤会引起射精障碍、射精疼痛感。,4. 股外侧皮神经 股外侧皮神经来自腰丛（L2-3 神经），在髂耻束的下方通过髂肌的前面，提供大腿外侧皮肤感觉的神经支配，位置较表浅，较其他神经相比最容易损伤。 5. 股神经（femoralnerve） 股神经是腰丛最大的分支，主要支配大腿前方皮肤和伸肌。位于比较深的平面，通常不易损伤。但是要小心其细小分支的损伤！,该图中标注的部位是什么呢？,答案：肌耻骨