课件：耐药菌的预防.ppt

耐药菌的预防与控制,保定市骨科医院 李 继,2019,-,1,2019,-,2,细菌的耐药性,所谓细菌的耐药性，是指细菌多次与药物接触后，对药物的敏感性减小甚至消失，致使药物对耐药菌的疗效降低甚至无效。同自然界其他生物一样，细菌的基因也在进化中随机发生突变。对抗生素敏感的细菌被杀死了，而基因突变后不敏感的细菌则可能存活下来，经过一次次的“遭遇战”，存活下来的细菌都积累了丰富的“战斗经验”，成为变异的品种。,2019,-,3,如绿脓杆菌可以改变细胞膜的通透性，阻止青霉素类药物的进入；结核杆菌通过改变体内蛋白质结构阻止抗生素与其结合；更有甚者，有的革兰氏阴性菌可以主动出击，用水解酶水解掉青霉素和头孢菌素类药物。细菌不但可以将突变的基因遗传给下一代，还可以通过直接接触，质粒传递等方式把耐药性传递给异种菌株，这让医学家大为头疼。,2019,-,4,多重耐药菌的概念,多重耐药菌(multiple resistant bacteria)是指有多重耐药性的病原菌。Multiresistance可以翻译成多药耐药性、多重耐药性、其定义为一种微生物对三类（比如氨基糖苷类、红霉素、B内酰胺类）或三类以上抗生素同时耐药，而不是同一类三种。P-resisitence成为泛耐菌株，对几乎所有类抗菌素耐药。比如泛耐不动杆菌，对氨基糖苷、青霉素、头孢菌素、碳氢酶烯 、四环素类、氟喹诺酮及磺胺类等耐药。,2019,-,5,多重耐药性(multiple resistance, MDR) 系指同时对多种常用抗微生物药物发生的耐药性, 主要机制是外排膜泵基因突变, 其次是外膜渗透性的改变和产生超广谱酶。最多见的是革兰阳性菌的MDR-TB和MDR-MRSA, 以及常在ICU中出现的鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌,仅对碳青霉烯类敏感; 嗜麦芽窄食单胞菌几乎对复方新诺明以外的全部抗菌药耐药。MDR的出现决定了联合用药的必然; MDR菌株的高频率出现, 意味着抗微生物药物时代即将结束。,2019,-,6,泛耐药菌的概念,泛耐药菌(pan resistant bacteria)是指对除黏菌素外的所有临床上可获得抗生素均耐药的非发酵菌,包括假单胞菌属、不动杆菌属、窄食单胞菌属等。,2019,-,7,耐药菌株产生的关键因素,1耐药基因发生突变使耐药谱增大。 2细菌间遗传物质相互交换使耐药基因 在细菌间转移。 3抗生素选择压力增加。,2019,-,8,2019,-,9,2019,-,10,MRSA,甲氧西林；甲氧西林钠 英文名称：Methicillin Sodium(Staphcillin,Meticillin,Celbenin,BRL-1241) 性状：与青霉素相似，但耐青霉素酶，不为该酶水解破坏，对产青霉素酶金葡菌有良好作用。对於对青霉素敏感的葡萄球菌、各种链球菌和脑膜炎球菌的抗菌作用不及青霉素。,2019,-,11,葡萄球菌,2019,-,12,1961年首次报道了耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA） ，该菌对所有的内酰胺类抗生素耐药，并对氨基糖甙类、大环内酯类抗生素和克林霉素交叉耐药，仅对糖肽类抗生素（万古霉素和替考拉宁）敏感。到 20世纪 80年代，MRSA已在全世界的许多医院流行。在一些亚洲国家， 70% 80%的金黄色葡萄球菌为 MRSA。,2019,-,13,据新华社消息 美国研究人员首次在一处海滩上发现俗称“超级病菌”的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)，海滩或成“超级病菌”的又一温床。 研究人员12日在旧金山第49届国际抗微生物药物与化学疗法年会上发布了这一消息。,-,14,MRSA对多种抗生素具有耐药性，传染性较强，感染者多为低免疫力人群、老弱人群及有外伤者，感染后治疗难度大，死亡率高，所以又称“超级病菌”。 依据这一发现，研究人员断言，海滩可能具有传播“超级病菌”风险。 如何预防感染这一病菌，研究人员提醒说：“卫生很重要。(去海滩前)最好包扎好身上伤口，(临走前)擦净身上沙子。”,2019,-,15,肠球菌中的 VRE,肠球菌出现对氨基糖甙类抗生素和氨苄西林的高水平耐药及对万古霉素耐药已对临床抗感染治疗构成威胁。耐万古霉素的肠球菌VRE 自 1987年首次报道以来，已成为重要的院内感染致病菌。,2019,-,16,至 1989年为止，几乎所有从血液中分离到的肠球菌都对万古霉素敏感，但到了 2000年，某些地区肠球菌耐药菌株的比例上升到 25.9%。另一份来自美国的数据表明，在屎肠球菌对万古霉素的耐药率由 1995年的 26%上升到 1997年的49%。对 VRE有效的抗菌药物非常有限。,2019,-,17,至今，对VRE血液感染尚无有效治疗。体外及体内研究提示，应用青霉素氨苄青霉素、万古霉素、庆大霉素、利福平、多西环素、喹诺酮类和quinupristindalfopristin等联合方案可能有效。但上述研究结果均无定论。由于近数十年来氯霉素应用较少，大多数VRE分离株对其敏感，因此氯霉素治疗VRE菌血症受到关注。,2019,-,18,耐药的革兰阴性杆菌,大肠埃希菌和克雷伯菌产超广谱 内酰胺酶 ESBLs 菌株的分离率在某些国家迅速升高。表型检测产 ESBLs的肺炎克雷伯菌比例最高的是拉丁美洲 45% ，其次是西太平洋地区 25% 和欧洲 23% 。产 ESBLs菌株除对青霉素和头孢类抗生素普遍耐药外，常常同时对氨基糖甙类、四环素、甲氧苄胺嘧啶 2磺胺甲噁唑及环丙沙星表现为高水平的协同耐药性，但这些菌株对亚胺培南仍高度敏感。,2019,-,19,上世纪 90年代，对氟喹诺酮类抗生素的耐药性在某些国家如中国变得日益突出，在上海分离到的大肠埃希菌中， 50%以上对环丙沙星耐药，由此导致发病率和病死率的上升。产 ESBLs菌株的增加使碳青霉烯类抗生素的用量增加，最终导致革兰阴性杆菌对碳青霉烯类耐药甚至全耐药菌株的出现。,2019,-,20,泛耐药铜绿假单胞菌,对碳青霉烯类耐药，并对氟喹诺酮类、氨基糖甙类及 内酰胺类抗生素同时耐药的铜绿假单胞菌称为全耐药的铜绿假单胞菌。,2019,-,21,多重耐药和泛耐药鲍曼不动杆菌,鲍曼不动杆菌对哌拉西林、头孢他啶、亚胺培南和庆大霉素耐药者称为多重耐药的鲍曼不动杆菌，据统计美国占1. 2%、加拿大占 0. 9%、亚太地区占 1. 6%、欧洲占4. 7%、拉丁美洲占 8. 2%。在中国台湾省一家综合性医院里对所有可用抗生素耐药的不动杆菌（全耐药鲍曼不动杆菌）从 1998年的 0%迅速上升到 2000年的 6.5%。2004年中国北京、上海、浙江等地均报道出现全耐药的不动杆菌，并有蔓延的趋势。,2019,-,22,2019,-,23,泛耐菌和多重耐药,泛耐菌:如果该细菌对第3和4代头孢菌素,含酶抑制剂的复方制剂,碳青酶烯类,氟喹诺铜类和氨基塘甙类均耐药,但对多粘菌素敏感为泛耐菌 多重耐药菌:对5类药物中的一类或几类耐药为多重耐药菌,2019,-,24,“抗菌药物”是指包括抗生素及其他一些人工合成的抗细菌药物。人工合成的抗菌药物如喹诺酮类、磺胺类、抗结核、抗真菌药物，其中抗生素是最大的一类。,2019,-,25,什么是抗生素呢？“抗生素”是专指由细菌产生的能抑制其他微生物生长的成分。“抗微生物药”是指对病毒、立克次体、细菌、原虫等所有微生物有杀灭活性的药物，它与抗感染药物的区别只在于不包括蠕虫感染。抗生素从广义上讲可分为十大类。,2019,-,26,抗生素分类,（1）-内酰胺类是指分子中含有-内酰胺环的抗生素，青霉素和头孢菌素均属此类，还包括非典型-内酰胺类等5小类，即碳青霉烯类、头霉素类、单环类、拉氧头孢类、-内酰胺酶抑制剂，还有碳青霉烯类。（2）氨基糖苷类，如链霉素、庆大霉素等。（3）四环素类。（4）氯霉素类。,2019,-,27,（5）大环内酯类，如红霉素、阿齐霉素、罗红霉素等。（6）林可霉素类。（7）其他主要抗细菌的抗生素，如去甲万古霉素、磷霉素等。（8）抗真菌抗生素。（9）抗肿瘤抗生素，如丝裂霉素、阿霉素等。（10）具有免疫抑制作用的抗生素，如环孢素。当然，当前我们所指的抗生素主要还是专指抗菌抗生素。,2019,-,28,抗菌药物按其作用特点可分为4类： 繁殖期杀菌药，如青霉素类及头孢菌素类。静止期杀菌药，如氨基糖苷类。速效抑菌药，如四环素类、氯霉素类及大环内酯类。慢效抑菌药，如磺胺类。目前临床几乎占70%应用具有杀灭繁殖期细菌的-内酰胺环类抗生素。,2019,-,29,抗菌药物是临床应用范围广，品种繁多的一大类药物。抗菌药物的合理应用体现在选择的药物品种、剂量、用药时间、给药途径、疗程是否与患者的感染状况及其生理、病理状态相适宜，目的是有效控制感染，同时，防止人体内菌群失调、减少患者药物不良反应与细菌耐药性的产生。,2019,-,30,为此，选用抗菌药物必须严格掌握适应证并遵循安全、有效、经济的原则。本文将从以下三个方面，即抗菌药物临床应用的基本原则和要求，抗菌药物不合理和滥用的后果及人类应珍惜当前与细菌作斗争来之不易的形势加以简述。,2019,-,31,一、抗菌药物临床应用的基本原则和要求 1、重视和加强病原学检查，严格掌握适应证,2019,-,32,临床上无指征或指征不强而用抗菌药的例子很多。不同抗菌药物各有不同的抗菌谱和作用特点，在处理严重感染时必须尽可能以病原学检查作为选择用药的依据。所以抗菌药物的正确选用，与正确而及时的病原学诊断有很大关系。细菌药敏和联合药敏对指导合理用药有重要意义，其与临床疗效的符合率约80%。,2019,-,33,在药敏结果未知晓前或病原菌未能分离者，可根据患者病史、病情、感染来源等作出临床诊断，并根据以往经验开始抗菌药物经验治疗，以后按培养和药敏结果再调整用药。,2019,-,34,感染性疾病的经验治疗直接关系到患者的治疗效果与预后，因此十分重要，需认真对待。在经验治疗前应尽快判断感染性质，对轻型的社区获得性感染，或初治患者可选用一般抗菌药物。对医院感染或严重感染、难治性感染应根据临床表现及感染部位，推断可能的致病菌及其耐药状况，选用覆盖面广、抗菌活性强及安全性好的杀菌剂，可以联合用药。,2019,-,35,对导致脏器功能不全、危及生命的感染所应用的抗菌药物应覆盖革兰阴性杆菌、革兰阳性球菌、厌氧菌、真菌。 病毒性感染或发热原因不明者不宜轻易采用抗菌药。,2019,-,36,2、熟悉药物抗菌活性、药物学特点、适应证和不良反应 药物的有效性，选用药物时应了解抗菌药物的抗菌谱、抗菌活性、药代动力学特点（吸收、分布、代谢与排泄，还有半衰期、血浆蛋白结合率、血药浓度、组织浓度、细胞内浓度、清除率等），药效学特点及不良反应等。,2019,-,37,抗菌谱及抗菌活性，仅举-内酰胺环类抗生素为例，青霉素类又可分为（1）主要作用于革兰阳性菌、阴性球菌及个别革兰阴性杆菌的有青霉素、苄星青霉素、青霉素V。（2）耐青霉素酶的有甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林等。（3）广谱青霉素有氨苄、阿莫西林等。,2019,-,38,(4)对绿脓杆菌有活性的广谱青霉素有羧苄西林、替卡西林、哌拉西林、美洛西林、呋苄西林等。（5）主要作用于革兰阴性杆菌的有美洛西林、匹美西林等。头孢类抗生素更是分为一、二、三、四代，不是一代更比一代强，而是“各司其职”，四代头孢广谱，既抗革兰阴性杆菌，又抗革兰阳性球菌，四代氟喹诺酮类更是超广谱。,2019,-,39,2019,-,40,卫生厅 2008 28号文件 以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题 的医院管理年活动方案,2008年医院管理年活动重点工作： 建立畅通、高效的院前急救院内急诊“绿色通道” 病人安全目标 急诊科青年医师基本技能岗位训练和竞赛 单病种质量控制 合理使用抗菌药物,2019,-,41,临床抗菌药物使用的管控重点, 减少内科（非手术感染）抗菌药物无指征预防使用 规范外科围手术期抗菌药物预防使用 实施抗菌药物的分级使用管理,2019,-,42,不应常规预防性应用 抗菌药物,1、病毒性感染：普通感冒、流感、麻疹、水痘等； 2、昏迷、休克、穿刺、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者,2019,-,43,内科抗菌药物预防用药指征,2019,-,44,临床抗菌药物使用的管控重点, 减少内科（非手术感染）抗菌药物无指征预防使用 规范外科围手术期抗菌药物预防使用 治疗用药：实施抗菌药物的分级使用管理,2019,-,45,外科手术预后影响因素, 手术技巧、无菌操作 术后并发症（主要是术后感染） 术后康复,2019,-,46,概 念,在手术适当时机，通过全身给予合适的抗生素，使整个手术过程中可能受菌污染的手术部位组织保持有效药物浓度，抑杀污染的病原菌，从而达到预防、减少手术部位感染（SSI）发生率之目的,2019,-,47,外科抗菌药物围手术期使用,存在误区： 术前充分用药预防术后感染 术后延长抗菌药物使用时间能进一步减低术后感染发生 广谱抗生素优于窄谱抗生素 预防用药与治疗用药相混肴 期望抗菌药物弥补无菌操作的缺陷,2019,-,48,外科围术期抗生素使用问题,适应范围？ 什么时候开始首剂用药? 抗生素种类选择? 术后使用时间? 采用怎样的给药途径？,2019,-,49,不同类别切口的感染率,切口分类是决定是否进行抗生素预防的重要依据 不同类别切口的感染率有显著不同，据Cruse统计（共计43000多例手术） 清洁切口 1 % 清洁-污染切口 7 % 污染切口 20 % 污秽-感染切口 40 %,2019,-,50,类清洁手术，时间长、创伤大、涉及重要脏器，一旦发生感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、眼内手术、骨关节、门脉高压症手术） 类清洁手术病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄） 类清洁手术使用人工材料或人工装置的手术,预防性应用抗生素的适应证,类切口手术时间较短者尽量不用抗菌药物。,严重污染的类切口及类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防,类（清洁-污染）切口及部分类（污染）切口手术，主要是进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道的手术,2019,-,51,抗生素给药时机与 手术感染率的关系,抗生素应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时使用,2847例选择性清洁或清洁污染切口 Classen DC, et al. NEJM 1992;326(5):281286,2019,-,52,围术期预防用抗生素的选择, 不必选用覆盖每一种可能病原体的广谱抗生素 应结合手术部位常见的正常菌丛与病原微生物，一般选择针对性强、杀菌剂、安全性高及有较好的价格效益比的品种，要根据切口类别进行针对性选择 具有良好的药代动力学特性 首选-内酰胺类抗生素 多数术后感染由患者自身病原体污染引起，对于长期住院或近期曾入住ICU、或存在MRSA等特殊病原体流行的病区，需结合该病区的常见病原菌及其药敏结果选择抗生素,抗生素种类选择?,2019,-,53,围术期预防用抗生素的选择, 青霉素和头孢菌素过敏病人的替代方案 克林霉素、氨基糖苷类、磷霉素、万古霉素，安曲南 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发200938号） 明确规定：应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。,抗生素种类选择?,2019,-,54,常见手术预防用抗菌药物表,卫生部2008,2019,-,55,常见手术预防用抗菌药物表,卫生部2009,2019,-,56,如何面对泛耐药的细菌,一旦出现泛耐药的细菌，临床微生物实验室必须： 1 立即通知医生，并一起讨论应对措施； 2 增加药敏试验的范围，补充备选药物； 3 进行联合药敏试验； 4 立即通知医院感染控制部门，实行有效的消毒隔离措施，控制这类细菌的传播。,2019,-,57,控制传播措施,1隔离 将特殊耐药菌感染或定植携带者转移到单独的病房中隔离治疗，同时标明为耐药菌感染。没有条件的医院要相对隔离（将特殊耐药菌感染或定植携带者相对集中，与其他患者隔离）。 2为特殊耐药菌感染的患者配备专用查体用具听诊器、血压计、袖带等 ，每天消毒 1次，出院后进行终末消毒。医护人员接触患者时要戴手套，接触后用消毒液泡手 1分钟，并用流水洗手。,2019,-,58,3患者用品、医疗器材被污染或怀疑被污染时要进行清洁、消毒、灭菌后方可使用。尽可能使用一次性医疗用品，用后彻底消毒并销毁。这类患者出院或死亡后其用过的物品要彻底消毒或销毁。 4加强监测和流行病学分析 必须重点监测 MRSA、VRE、全耐药革兰阴性杆菌的检出率与来源，特别是要加强对灼伤科、移植科和 ICU等重点科室监测和控制的力度。一旦发生这类特殊耐药细菌的感染，要立即采取措施加以控制，做到早诊断、早隔离、早治疗。此外，要进行同源性分析，追踪感染源，切断传播途径，控制传播范围。对患者要进行危险因素分析并加以纠正。,2019,-,59,5合理使用抗菌药物 频繁使用抗菌药物，无意之中时时刻刻随时随地在对细菌进行筛选，使耐药细菌有更良好的生存环境。要减少细菌耐药性，一是要限制和减少抗菌药物的使用；二是要改善抗菌药物的使用，其最重要的是合理选择抗菌药物。要提倡临床用药的多元化，使用选择压力较小的抗菌药物，同时要加强病原学检查并根据药敏试验的结果调整用药。,2019,-,60,老药新用和新药的研发 对碳青霉烯耐药以及泛耐药革兰阴性杆菌在非发酵糖细菌中不断增长，对这类细菌用多粘菌素治疗有一定的成功率，但毒性较强，对肺炎治疗的效果不确定。加酶抑制剂舒巴坦的复合抗生素对不动杆菌有较好活性，但也有中介和耐药现象。新型四环素（米诺环素、多西环素和泰格环素）对不动杆菌的作用正在进行临床试验之中。,2019,-,61,卫生部对控制耐药菌医院感染的要求,卫生部8月份以卫办医发2008130号文下发了卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知，通知要求加强多重耐药菌（MDRO）医院感染控制工作，建立和完善对多重耐药菌的监测，预防和控制多重耐药菌的传播，并加强抗菌药物的合理应用。医疗机构发生多重耐药菌感染的暴发时，应当按照医院感染管理办法的规定进行报告。,2019,-,6