课件：从循证医学看待他汀强效安全的辩证统一.ppt

从最新循证医学 看待他汀强效安全的辩证统一,苏州大学附属第一人民医院 杨向军,2010年 他汀调脂治疗,风,起涌时,云,Koh KK, et al. J Am Coll Cardiol. 2010;55(12):1209-16. Rory E Collins. presented at the scientific sessions 2008 of the American Heart Association /NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm205215.htm,强 效 降 脂 以 牺 牲 安 全 性 为 代 价,多项循证证据挑战他汀治疗的传统观点,2010年,4月,1月,VOYAGER荟萃分析1,瑞舒伐他汀在不同人群中的安全性数据2-4,阿托伐他汀在高胆固醇血症患者中对胰岛素敏感性和血糖的影响5,基于SEARCH研究6 ，FDA就辛伐他汀80mg增加肌病发出警告7,Nicholls SJ, et al. Am J Cardiol. 2010;105(1):69-76. Glynn RJ, et al. Ann Intern Med. 2010;152(8):488-96. Mora S et al. Circulation. 2010;121(9):1069-77. Ridker PM,et al. JAmCollCardiol. 2010;55(12):1266-1273.,他汀治疗的传统观点,积极降低LDL-C可逆转动脉粥样硬化斑块,1 Nissen SE, et al. N Engl J Med. 2006;354(12):1253-63 . 2 Tardif JC, et al. Circulation. 2004;110(21):3372-7. 3 Nissen SE, et al. JAMA 2006;295(13):1556-65. 4 Nissen SE, et al. JAMA. 2004 ;292(18):2217-25. 5 Nissen SE, et al. JAMA. 2004;291(9):1071-80 .,ASTEROID和REVERSAL研究了他汀类药物治疗的有效性；A-PLUS、ACTIVATE和CAMELOT研究了非他汀类药物的疗效，但这些研究中含安慰剂对照组，包括既往应用他汀类药物治疗的患者（分别为62%、80%和84%） *ASTEROID和 REVERSAL中用PAV变化的均值表示。A-PLUS、ACTIVATE和CAMELOT研究用PAV变化的均值表示。,LDL-C水平和冠心病发生的风险密切相关,Rosensen RS. Expert Opin Emerg Drugs. 2004;9(2):269-79. LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005;352(14):1425-35. Nakamura H, et al. Lancet. 2006;368(9542):1155-63. Pedersen TR, et al. JAMA. 2005;294(19):2437-45.,荟萃分析： LDL-C降低幅度越大，心脑血管获益越大,Delahoy PJ, et al. Clin Ther. 2009;31(2):236-44.,N=155,613,我们需要强化降脂， 但,西立伐他汀退市事件引发对他汀安全性的关注,2001年，西立伐他汀因提高致死性横纹肌溶解发生风险而退市,Furberg CD, Pitt B. Curr Control Trials Cardiovasc Med. 2001;2(5):205-207.,随他汀剂量增加，对肝脏、肌肉的影响增大,对肝脏的影响,0.0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,20,30,40,50,60,70,LDL-C 的降低 (%),CK 正常上限 10 倍的百分比 (%),西立伐他汀(0.2, 0.3, 0.4, 0.8 mg),普伐他汀(20, 40 mg),阿托伐他汀 (10, 20, 40, 80 mg),辛伐他汀(40, 80 mg),对肌肉的影响,氟伐他汀 (20, 40, 80mg),洛伐他汀 (20, 40, 80mg),阿托伐他汀 (10, 20, 40, 80mg),辛伐他汀 (40, 80mg),我们需要强化降脂， 但提高剂量可增加不良反应,Brewer HB Jr Am J Cardiol. 2003;92(4B):23K-29K.,强效降脂一定需要以牺牲安全性为代价吗？,循证而动 他汀治疗的新观点,VOYAGER介绍,一项大型荟萃分析，共分析了37项研究期4周的高危患者接受瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀治疗的随机对照研究 目的：探讨三种他汀类药物剂量增加与其降脂疗效，及使患者达标之间的关系,注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中国注册,Nicholls SJ, et al. Am J Cardiol. 2010;105(1):69-76.,VOYAGER：患者基线特征,定义为确诊的动脉粥样硬化疾病，糖尿病，致动脉粥样硬化性血脂异常(TG150mg/dL或HDL-C40mg/dL) ApoB=载脂蛋白 B; IQR=四分位数范围; LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇; SD=标准差,Nicholls SJ, et al. Am J Cardiol. 2010;105(1):69-76.,VOYAGER： 随着他汀剂量增加，LDL-C水平的变化,注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中国注册,Nicholls SJ, et al. Am J Cardiol. 2010;105(1):69-76.,VOYAGER：比较瑞舒伐他汀(RSV)与阿托伐他汀(ATV)降低LDL-C的疗效,倾向于瑞舒伐他汀,倾向于阿托伐他汀,*p0.001 与阿托伐他汀相比；p0.05 与瑞舒伐他汀相比；p0.001 与瑞舒伐他汀相比,注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中国注册,Nicholls SJ, et al. Am J Cardiol. 2010;105(1):69-76.,VOYAGER：比较瑞舒伐他汀(RSV)与辛伐他汀(SIM)降低LDL-C的疗效,倾向于瑞舒伐他汀,倾向于辛伐他汀,*p0.001 与辛伐他汀相比,注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中国注册,Nicholls SJ, et al. Am J Cardiol. 2010;105(1):69-76.,对基线LDL-C水平160mg/dL患者的分层分析: LDL-C达标(100 mg/dl)情况,代表少于10例患者. NA=无可用数据,注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中国注册,Nicholls SJ, et al. Am J Cardiol. 2010;105(1):69-76.,基线 LDL-C水平 160mg/dL的高危患者：LDL-C 达标(100 mg/dl)情况,注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中国注册,Nicholls SJ, et al. Am J Cardiol. 2010;105(1):69-76.,对基线LDL-C水平160mg/dL患者的分层分析: LDL-C达标(70 mg/dl)情况,NA 0,瑞舒伐他汀,阿托伐他汀,辛伐他汀,NANA,NA 0,剂量 (mg),基线LDL-C 水平 (mg/dL): 130 130160,0,20,40,60,80,100,5,10,20,40,10,20,40,80,10,20,40,80,LDL-C达标(70 mg/dL) 患者 (%),代表少于10例患者. NA=无可用数据,注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中国注册,Nicholls SJ, et al. Am J Cardiol. 2010;105(1):69-76.,基线 LDL-C水平 160mg/dL的高危患者： LDL-C达标(70 mg/dl)情况,注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中国注册,Nicholls SJ, et al. Am J Cardiol. 2010;105(1):69-76.,VOYAGER的启示,他汀剂量加倍可进一步降低5%6%的LDL-C 在三种他汀类药物中，瑞舒伐他汀降低LDL-C的疗效显著优于同等剂量或加倍剂量的阿托伐他汀和辛伐他汀,瑞舒伐他汀20mg/d与阿托伐他汀80mg/d和 辛伐他汀80mg/d降低LDL-C疗效相似,Nicholls SJ, et al. Am J Cardiol. 2010;105(1):69-76.,探讨瑞舒伐他汀在不同人群中的安全性,Glynn RJ, et al. Ann Intern Med. 2010;152(8):488-96. Mora S et al. Circulation. 2010;121(9):1069-77. Ridker PM, et al. J Am Coll Cardiol. 2010;55(12):1266-1273.,老年人接受瑞舒伐他汀20mg治疗不增加常见 不良事件发生率,Glynn RJ, et al. Ann Intern Med. 2010;152(8):488-96.,*每100人每年发病率; *非致死性心梗,非致死性卒中, 血运重建, 不稳定性心绞痛, 心血管死亡 HR 风险比; CI 可信区间,女性接受瑞舒伐他汀20mg治疗不增加常见 不良事件发生率,Mora S et al. Circulation. 2010;121(9):1069-77.,伴CKD人群接受瑞舒伐他汀20mg治疗不增加常见不良事件发生率,Ridker PM, et al. J Am Coll Cardiol. 2010;55(12):1266-1273.,*试验完成后发生,瑞舒伐他汀 20mg/d的 安全性在不同人群中得到验证,瑞舒伐他汀 20mg/d 不增加不良事件发生率,老年人1,女性2,伴CKD人群3,Glynn RJ, et al. Ann Intern Med. 2010;152(8):488-96. Mora S et al. Circulation. 2010;121(9):1069-77. Ridker PM, et al. J Am Coll Cardiol. 2010;55(12):1266-1273.,阿托伐他汀在高胆固醇血症患者中 对胰岛素敏感性和血糖的影响 ：研究设计,探究在高胆固醇血症的患者中，与安慰剂相比，阿托伐他汀不同剂量组是否提高血糖及降低胰岛素敏感性 主要终点：治疗两个月后观测LDL-C、载脂蛋白B、空腹血浆胰岛素和糖化血红蛋白（HbA1c）水平等,Koh KK, et al. J Am Coll Cardiol. 2010;55(12):1209-16.,阿托伐他汀降低LDL-C水平具有剂量相关性,Koh KK, et al. J Am Coll Cardiol. 2010;55(12):1209-16.,阿托伐他汀剂量大于20mg可降低胰岛素敏感性,Koh KK, et al. J Am Coll Cardiol. 2010;55(12):1209-16.,阿托伐他汀剂量大于20mg可显著提高空腹血浆胰岛素和HbA1c水平,Koh KK, et al. J Am Coll Cardiol. 2010;55(12):1209-16.,阿托伐他汀在高胆固醇血症患者中对胰岛素敏感性和血糖的影响的启示：,阿托伐他汀降低LDL-C的疗效具有剂量依赖性 当阿托伐他汀剂量大于20mg ，可显著降低高胆固醇血症患者的胰岛素敏感性，导致空腹胰岛素水平和HbA1c水平提高,提高阿托伐他汀剂量虽然可提高降低LDL-C的疗效，但降低胰岛素敏感性，影响血糖代谢,Koh KK, et al. J Am Coll Cardiol. 2010;55(12):1209-16.,SEARCH研究设计,目的：辛伐他汀80mg强化降脂是否较辛伐他汀20mg更有效降低心血管风险 一项“2 2因子”设计的研究 ，纳入了12064例陈旧性心肌梗死患者,降脂 降低同型半胱氨酸,SEARCH Study Collaborative Group. Am Heart J. 2007;154(5):815-23.,SEARCH研究：辛伐他汀80mg/d较20mg/d进一步降低LDL-C 达14mg/dl,Rory E Collins. presented at the scientific sessions 2008 of the American Heart Association.,SEARCH研究：辛伐他汀80mg/d与20mg/d治疗后患者的主要心血管事件无显著差异,Rory E Collins. presented at the scientific sessions 2008 of the American Heart Association.,SEARCH研究：辛伐他汀80mg/d较20mg/d增加肌病发生率,肌病：新发生的肌痛或肌无力+ CK10x ULN,Rory E Collins. presented at the scientific sessions 2008 of the American Heart Association.,SEARCH研究的启示,辛伐他汀80mg/d vs.辛伐他汀20mg/d 进一步降低LDL-C达14mg/dl 无额外的心血管保护作用 提高肌病风险17倍,提高辛伐他汀剂量虽然可提高降低LDL-C的疗效， 但无额外心血管获益且提高肌病风险,Rory E Collins. presented at the scientific sessions 2008 of the American Heart Association.,基于SEARCH研究结果,FDA就辛伐他汀80mg增加肌病风险发出警告,/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm205215.htm,最新循证医学带来他汀治疗观念上的冲击,取得强效与安全的辩证统一，关键在于 药物的选择,高剂量他汀治疗的强效降脂并不一定给患者带来获益，甚至提高了不良效应,阿托伐他汀的研究1 SEARCH 研究2,瑞舒伐他汀20mg/d与阿托伐他汀80mg/d和辛伐他汀80mg/d降低LDL-C疗效相似，且安全性在不同人群中得到验证,VOYAGER 荟萃分析3 瑞舒伐他汀在不同人群的安全性数据4-6,Koh KK, et al. J Am Coll Cardiol. 2010;55(12):1209-16. Rory E Collins. presented at the scientific sessions 2008 of the American Heart Association Nicholls SJ, et al. Am J Cardiol. 2010;105(1):69-76.,Glynn RJ, et al. Ann Intern Med. 2010;152(8):488-96. Mora S et al. Circulation. 2010;121(9):1069-77. Ridker PM,et al. JAmCollCardiol. 2010;55(12):1266-1273.,强效与安全，,不可兼得,兼而有之,2010年 他汀调脂治疗,踏,上新