医院检验科管理制度范本

目 录检验科工作制度1科室工作制度1科室管理记录表3质量保证制度7检验科质量安全管理与持续改进评价标准8安全管理制度10标本管理制度12试剂管理制度12报告单签发制度13仪器设备管理制度14防止院内感染制度14报告管理制度15实验室差错事故登记报告制度15一般差错：15严重差错：16工作人员行为道德守则16工作人员基本安全守则17血库工作制度18临床输血管理制度19临床用血审核制度21临床用血审批制度*22检验科工作职责24免疫生化室岗位职责24微生物室岗位职责24血库工作人员岗位职责25检验科主任工作职责26检验科专业主管职责27检验技师职责28检验士职责28检验员职责29血库技师（检验技师）职责29血库技士职责29法律法规31中华人民共和国传染病防治法31消毒管理办法50医院感染管理办法58江苏省献血条例65江苏省医疗机构输血科（血库）建设管理规范（暂行）71附件1仪器设备78附件2输血科（血库）岗位职责、技术操作规程和工作制度78附件3输血相关实验室检查8082检验科工作制度科室工作制度1.实行科主任负责制，健全科室二级管理制。加强医德教育，坚持以患者为中心，提高检验质量和服务质量。申报科研课 题，开展方法学研究，不断增加检验新项目，积极开展检验继续教育，提高全员素质。密切与临床科室的联系，听取意见，改进工作，提高检验质量。2.实验室应保持整洁、安静，每天工作前后均要进行卫生打扫和整理。3.建立(标本采集操作程序)，并向患者或有关人员宣传，强调相关的注意事项。对不符合检验要求的标本，不得接收，并说明原因和采集要求，建议重新采集。4.建立报告审核制度，新毕业的检验人员需经检验科主任考核后，才能具有签发报告权，对未能独立工作的初级检验人员和进修实习人员所写的报告，应由带教老师共同签发。5.遵照(全国临床检验操作规程)，优选检验方法，制定操作手册，并由科主任批准执行。定期检查各种试剂的质量和所用仪器的灵敏度、精密度，定期对测试系统进行校准。定期修订操作手册，以推动检验技术的标准化和规范化。6.加强质量管理，全面做好质量保证工作，并制定质量工作手册。健全室内质量控制制度，积极参加各级临床检验中心组织的室间质量评价。7.健全登记统计制度，对各项工作的数量进行登记和统计，填写要完整、准确，妥善保管，存放2年以上。8.制定全员在职教育计划，并组织实施，有条件的科室应积极组织科研选题的论证和申报工作，组织攻关，发表论文。9.建立监督检查制度，重视信息反馈，切实抓好制度的执行和完善。科室管理记录表 年 月 日1. 本周内本室检验室内质控是否已做 已做 正在做 未做2. 本周内本室检验室内质控完成情况 优秀 合 格 不合格3. 本周内室内环境和温度是否符合要求 符合 不符合4. 本周内本室仪器运转情况 正常 异 常 不合格5. 本周内本室试剂使用情况 正常 异 常 需调换6. 本周内本室各项工作的相关记录本记录情况 已记录 未记录备注： 签名（签章）： 年 月 日1. 本周内本室检验室内质控是否已做 已做 正在做 未做2. 本周内本室检验室内质控完成情况 优秀 合 格 不合格3. 本周内室内环境和温度是否符合要求 符合 不符合4. 本周内本室仪器运转情况 正常 异 常 不合格5. 本周内本室试剂使用情况 正常 异 常 需调换6. 本周内本室各项工作的相关记录本记录情况 已记录 未记录备注： 签名（签章）：注：各专业室组长应于每周及时填写本室一周的科室管理情况；室内质控完成情况的填写应与每周所做的室内质控记录保持一致；各仪器的运转情况应与该仪器的使用记录和维修记录保持一致；各专业室的试剂使用情况应及时登记。 年 月 日1. 本周内本室检验室内质控是否已做 已做 正在做 未做2. 本周内本室检验室内质控完成情况 优秀 合 格 不合格3. 本周内室内环境和温度是否符合要求 符合 不符合4. 本周内本室仪器运转情况 正常 异 常 不合格5. 本周内本室试剂使用情况 正常 异 常 需调换6. 本周内本室各项工作的相关记录本记录情况 已记录 未记录备注： 签名（签章）： 年 月 日1. 本周内本室检验室内质控是否已做 已做 正在做 未做2. 本周内本室检验室内质控完成情况 优秀 合 格 不合格3. 本周内室内环境和温度是否符合要求 符合 不符合4. 本周内本室仪器运转情况 正常 异 常 不合格5. 本周内本室试剂使用情况 正常 异 常 需调换6. 本周内本室各项工作的相关记录本记录情况 已记录 未记录备注： 签名（签章）：科主任检查记录： 签名（签章）：质量保证制度1.要求采集标本；接收标本时，必须核对检验申请单病人信息和标本上的所有信息，检查所抽标本是否合格，如抽标本时间、部位、标本量、是否需要抗凝、血与抗凝剂比例是否正确。2.仪器保养、维护制度：仪器必须按规定进行定期、不定期保养和维护，记录保养时间、内容、保养人。3.仪器操作培训制度：仪器使用前，由组长组织进行上岗前培训和考核，合格后才能按要求进行独立操作。4.仪器定标、质控制度：定期进行定标，每天进行室内质控，记录结果，分析失控原因，记录处理对策，定期进行室间质控。5.标本编号制度：按各室要求正确编号。核对标本与申请单是否符合。6.血清分离制度：避免溶血、试管破裂、编号涂抹不清。7.申请单信息输入制度：正确、完整输入病人信息、检测项目、标本类型。8.检验结果复核制度：检查申请单与报告单以及标本之间的信息是否一致，结果与临床诊断是否符合，结果之间是否符合，不符合者应记录、复查。9.急诊、高度异常结果报告制度：及时报告临床科室、高度异常结果复查后，报告临床科室，并有记录。10.岗位责任制度：岗位职责分明。调岗或离岗必须经组长或科主任同意，组长须经科主任同意。11.检验单发送制度：及时、准确发送检验报告单。12.医疗纠纷处理制度：医疗纠纷发生时，必须尽快提出处理方案，以减少对病人的伤害，记录整个过程。检验科质量安全管理与持续改进评价标准检验科质量安全管理与持续改进评价标准项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分一、质量管理（20）41.科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管理与持续改进。应有适宜的实验室信息系统（LIS）进行检验数据管理，存在问题有分析、处理程序及改进措施，有记录文件科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性。缺科室质量管理小组及制度科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管活动科室存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进缺完善的实验室信息系统10.50.511142.每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理、有记录未按规定召开科室质量与安全工作会议缺改进工作措施及督办记录未体现全面、全过程质量管理21123.制定全员培训计划，全员参与质量管理与持续改进的全过程。员工知晓质控要求、质控程序及方法缺全员培训计划员工对质量管理要求不熟悉11104.制定专业人员继续教育计划，做到知识不断更新。对特殊检测项目和新技术新业务实施准入管理，有制度，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目。有本科工作统计数据资料，有与院外先进水平比较的检查项目无专业人员的知识更新继续教育内容无开展特殊检验项目和新技术新业务准入管理制度无开展特殊检验项目的审批报告无开展特殊检验项目的工作培训、讨论记录和操作规程无开展新技术、新业务的批准文件无开展新技术、新业务的批准的工作培训、讨论记录和操作规程缺乏代表科室特色及水平的技术项目缺本科工作统计数据资料无与院外先进水平比较的诊治项目1.511211.510.50.5二、工作规范（50）121.开展临床检验项目必须是经批准的准入项目，开展特殊检查的实验室应有验收、准入程序。工作人员有上岗资格证明文件、应建立实验项目临床应用指南或手册，定期更新，对本院尚未开展或条件不具备开展的部分检验项目应有规范的外送运行机制，并签订有保障合同或协议及委托合同或协议。有检查服务项目清单，能够提供2h急诊服务，能够满足临床工作需要缺检查服务项目清单不能提供24h急诊服务不能满足临床工作需要开展的检验项未经批准、准入程序开展特殊检查的实验室未经验收、准入程序缺实验项目应用指南或手册缺未开展检验项目的完善的外送运行机制工作人员存在无证上岗情况，每发现1人扣0.5分1222211182.科室布局与流程合理、符后医院感染控制要求，有医院感染控制制度，有废弃物处理程序，并落实到位。做到“一人、一针、一管、一片”，实验室废弃物、尖锐器具的处理应符合医院感染控制规范要求，具有生物危害标志，使用正确科室布局与流程不符合医院感染控制要求缺医院感染控制制度缺废弃物处理程序未落实医院感染控制制度未落实废弃物处理程序21122153.有室内质控制度及室内质控失控处理程序，参与卫生部或省市临床检验中心组织的室间质评，有记录，有EQA回报不及格结果的处理程序。有工作记录。检测方法、仪器操作须有SOP文件，本专业组人员均知晓并执行缺室内质控制度缺室内质评记录缺室内质控失控处理程序缺对EQA回报不及格结果的处理程序缺实施室内质控记录缺实施室间质评记录缺实施室内质控失控处理记录缺实施对EQA回报不及格结果的处理记录检测方法、仪器操作未执行SOP文件规定1.512.52.51.51.51.51.51.574.有设备与试剂的国家许可证明文件资料。有设备操作规程，有设备定期校准和保养记录，有主要检验设备（10万元及以上）相关资料。及时淘汰经鉴定不合格的设备与试剂，有记录资料。应有二级以上生物安全柜配置，应人个人防护用具（护目镜、洗眼装置等）缺设备与试剂的国家许可证明文件资料缺设备操作规程缺设备定期校准和保养记录缺主要检验设备（10万元以上）的相关资料缺及时淘汰经鉴定不合格的设备与试剂的记录资料1221185.对检查结果报告实行归口管理，有报告管理与签发制度。有为临床工作提供咨询服务的制度，有与临床科室有定期召开联席会议或收集意见的制度与记录文件。科室技术人员要主动下临床科室征求意见，有记录资料。应定期（半年）或不定期向临床医师提供抗生素药敏种类，应有报告时限的明文规定、公示承诺及贯彻执行的对应措施，平诊检验结果日报时间：生化、临检24h，免疫48h未对检查结果报告实行归口管理缺报告管理与签发制度和复核规定缺为临床工作提供咨询服务的制度缺科室技术人员下临床科室征求意见的记录资料缺服务承诺或未落实相应措施1.521.521三、医疗安全（30）121.有防止意外事故的应急预案并进行演练及掌握，消防设备配置合理，标志醒目，有紧急通道。对腐蚀药、易爆物、易燃物、毒性试剂等应有专人、定位、定量保管，并有严格的保管与使用制度。医护人员熟悉医疗事故处理条例内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生重点措施”，建立安全制度及安全操作规程，有专兼人员进行督查，并有记录文件。制定科室“差错及事故登记本，对发生的差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论。新开展的检验项目在临床应用须有审批记录文件及质量保证文件缺应急预案或员工对预案、条例内容不了解缺科室组织学习应急预案、条例计划及记录，或安全制度、措施不到位未制定“差错及事故报告处理制度”医护人员不了解发生医疗差错及事故后报告处理程序未建立差错及事故登记本差错或事故后未及时报告医务科，每漏报1次扣0.5分未登记、讨论发生的差错或事故缺腐蚀药、易爆物、易燃物、毒性试剂的保管使用制度腐蚀药、易爆药、易燃物、毒性试剂保管使用不力121111.52111.542. 应有能够迅速提供临床检查结果的运行机制、制度及程序，对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性员工对“异常医疗信息请示报告制度”不了解异常医疗信息发生后科室难以处置缺迅速提供临床检查结果的运行机制、制度及程序不能及时提供检查结果111143.履行有关告知程序，落实操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、操作项目，科室要列出目录，各级人员应熟悉目录内容对告知内容不了解，每人次扣0.5分未落实告知程序，每例次扣扣0.5分科室未列出告知项目目录未维护尊重患者的权益111164.建立规范的急诊实验室和严格的工作制度，急诊检验人员经过资格认证，开展适合本院急诊工作的服务项目，急诊检验结果回报时间：临检30min，生化60min缺急诊实验室或开展项目不能满足临床工作需要急诊报告时间延时缺急诊实验室工作制度急诊检验人员未经过资格认证221145.科室工作人员要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向。有明确的“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突发事件时相关人员能按时到位缺人员紧急替代制度替代人员不能及进到位或通讯工具不畅通工作人员出现脱岗121安全管理制度1.临床实验室安全管理的目的是按照国家颁布的法令、法规，保障工作人员、病人和进入临床实验室人员的安全，保证仪器设备、有毒和易燃、易爆试剂的安全使用，使工作人员在安全的环境和条件下完成日常工作。2.科主任要定期检查安全制度的执行情况并经常进行安全教育。3.工作人员须穿工作服，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套。4.使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。5.严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片；对病操作前洗手或手消毒。6.无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。7.各种器具应及时消毒、清洗；各种废弃标本应按医疗垃圾处理。8.检验人员结束操作后应及时洗手。9.保持室内清洁卫生，每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行各种检验时，应避免污染；在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即消毒处理，防止扩散。10.菌种、毒种按传染病防治法进行管理。11.专人保管剧毒药品，剧毒药品应有两人保管，存放于保险箱内，建立剧毒药品的使用登记制度。12.对压力设备和贵重仪器责任到人。进行安全教育和安全督查。13.保证实验室电、水使用的安全，防止超负荷用电。使用电炉时一定要有人看守。使用电高压消毒锅时，一定要遵守操作程序，以防爆炸。下班前一定要检查水、电开关，关好门窗，注意防盗。值班人员要做好安全保卫工作。14.使用强酸、强碱、腐蚀、有害、易燃、易爆品时，应在适当的环境中正确操作，防止腐蚀、灼伤、中毒、水灾和爆炸等事件的发生。15.保护好防火设施，保持走廊通道畅通，便于火警时人员安全撤离。16.做好电脑网络安全工作，防止病毒感染，防止泄密。17.对工作中可能发生的以外事故，如发生医疗暴露等事件，要严格按照医院制订的应急处理方法处理，不得延误。发现有不安全因素，应及时报告，迅速处理。标本管理制度1.要十分重视检验标本，正确采集、验收、保存、检测，避免错采、错收、污染、丢失，否则，应追究当事人责任。2.检验标本的采集必须严格按照检验项目的要求，包括容器、采取时间、标本类型、抗凝剂选择、采集量、送检及保存方式等。急诊标本应注明“急”。3.门诊、急诊病人的血液标本由门诊护士抽取，住院病人的血液标本由病区护士抽取。4.脑脊液、关节液、体腔液、脓液、前列腺液、阴道分泌物等标本由临床医师留取。5.尿液、粪便、痰液等标本由医生、护士或检验人员指导、并交待注意事项后，病人自行留取。6.接收标本严格实行核对制度，包括姓名、性别、年龄、门诊号/住院号、病床号、标本类型、容器、标识、检验目的等，所送标本必须与检验项目相符。不合要求者退回重送。在核对检验标本的同时，应查对临床医生填写的检验申请单是否正确，完整，规范，如有不符要求者，应予退回，要求在纠正以后，再予接收。7.所有拒收或退回标本均应在登记本上登记，登记内容包括：病人姓名、病区、床号、送检医师、送检项目、拒收(退回)原因、拒收时间、经手人等。8.住院病人标本的运送工作一律由病区护工负责，原则上不接受住院病人或家属自行送检的标本。试剂管理制度1.自配试剂由专业主管指定专人负责配制，原料及溶液必须保证质量，有配制记录；成品贴有标签，注明试剂名称、浓度（效价、滴度）、储存条件、配制日期和失效日期、配制人等。2.商品试剂、试剂盒和校准品、质控品等，由科主任组织专门小组负责评价、选购。非仪器配套产品应有比对实验报告，每批新试剂应对其灵敏度和特异性等主要性能进行评价。3.对领来的试剂或物品要登记品名、数量、规格和价格，并由专人妥善保管，定期检查，试剂的保存应严格按照要求存放，以保证有效期内能有效地使用，杜绝浪费现象。4.比对实验和评价报告应保存，以备科主任查阅。5.剧毒试剂必须由科主任和负责科室保卫的同志负责保存，放保险箱内，使用时应有两人在场，并做好登记。报告单签发制度1.检验报告单应包含以下信息：实验室名称、惟一性编号、日期、检测项目、方法及其结果、参考值、实验室声明(例如，本报告单仅对本院医生负责)；定性结果必须以中文形式报告，不得以符号表示；检测者和审核者签全名或盖章。2.报告单格式按照(病历书写规范)的要求执行；检验科已建立计算机网络系统，可将申请单和报告单分开，格式及内容参照 病历书写规范的要求执行。3.实习生、进修人员、见习期工作人员无报告权，需由带教老师签发；检验专业毕业生见习期满后，经专业主管考核合格，由科主任批准可获得相应的报告权。4.所有报告须经有关人员审核后发出：当每天室内质控措施得到全面落实并在控时，常规报告单由专业主管指定的高年资检 验人员审核后发出；异常结果及室内质控失控时，需采取一定措施 处理后由专业主管审核后发出。5.所有报告的原始数据及申请单应保留2年仪器设备管理制度1.各仪器设备均应建立档案统一管理，内容包括仪器编号、品牌型号、购置日期、使用说明书、操作手册、维修手册等原始资料，由专人保管。2.工作人员操作精密仪器设备必须经过专门培训，专业主管考核合格并经科主任批准后方可上岗。3.建立专业实验室的仪器操作手册，使用时严格按照程序操作；操作人员对仪器要定期保养维护，并有保养和维修记录；仪器要有明显的状态标示(使用、维修、停用)；专业主管定期检查。4.建立仪器设备检定和校准程序，按期进行强制检定或自检 (贴有明显的标记)；按仪器使用说明书的规定周期，使用配套校准 品校准仪器。有检定及校准记录，专业主管或科主任定期检查。防止院内感染制度 1.检验科是各种病原体密集的地方，是防止院内感染的重点 科室之一。此外，还有化学毒品的危害和同位素污染的可能，因此必须建立并严格执行科室消毒隔离制度，同时要强调保护检验人员的自身健康。 2.为防止交叉感染，规定用一次性用品，使用后要及时装入黄色垃圾袋中以备处理销毁。 3.用过的检验标本要经消毒灭菌后才能处理，污染器皿要经适当消毒后清洗，实验室的空气、台面、地面等环境要定期消毒。4.有毒化学试剂和放射性试剂使用后要经无害化处理，防止污染环境。5.所有消毒、销毁等处理措施均要有记录。报告管理制度1.检验科负责向临床科室提供真实、准确、及时的检验报告。一般单项常规检验项目，从接到标本到发出报告的时间，必须在30分钟以内。2.门（急）诊病人的检验报告单，由检验科抽血室负责保管，病人凭病历本和身份证领取检验报告。3.住院病人的检验报告单，由检验科派人发送到各临床科室。急危重病人的检验报告，由检验科值班人员在完成检验后迅速用电话通知临床科室领取（紧急情况下，可先在电话中报告检验结果）。4.对有疑议的检验结果，由签署检验报告的检验人员负责解释，若出现解释不满意的情况，须向科主任汇报，并由科主任负责调查处理。5.严禁出具虚假检验报告和更改检验结果，一经查实，严肃处理。实验室差错事故登记报告制度实验室要建立差错事故登记报告制度，一旦发生应及时登记报告，并加强教育，及时处理。对发生的差错事故和投诉期讨论，重大事故应立即讨沦，总结经验教训，提出整改及防施，给予当事人批评教育或必要的处理，给投诉人以答复。发生差错或事故后，若留有残存的标本和试剂应于以保似便分析原因，并立即采取挽救措施，积极做好善后工作。根据情况，向有关上级领导报告。由于责任性不强、不认真执行规章制度，不遵守操作规程或技术因素而引发检验错误，对病人未造成严重后果的，称为差错。差错按程度不同，分为一般差错和严重差错。一般差错：（1）违反操作规程，导致血液等标本管在离心时破损，或工作中不慎打破，损坏标本，影响检验者。（2）漏做、错做一般标本的检验目的，编错试管号码，标错标本联号、采错病人标本，写错检验结果并已发出报告者。（3）计算错误，写错报告难以挽回者。（4）使用未经校正或过期、变质的试剂或不按时绘制工作曲线而影响结果的准确性者。（5）其他不属于严重差错和事故的差错者。严重差错：（1）因责任性不强，丢失或损坏重要标本：如脑脊液、心包液、骨髓，以致不能检验者。（2）重要标本漏查或做错项目，且标本已处理，需再次采取标本检验者。（3）血型定错或交叉配血错误，已发出报告，或发错血而未造成病人严重后果者。无论发生一般差错、严重差错或检验事故均应由实验室及时登记，查明情况，保留标本，主动向科主任报告，不得隐瞒。要迅速采取措施，把损害控制到最小程度。要经常进行安全医疗教育，避免差错事故的发生。要定期向医院医务科报告差错事故的登记情况。属于严重差错或医疗事故的更应及时报告并按医院有关规定严肃处理。工作人员行为道德守则 1.以患者为中心，对患者一视同仁，满腔热忱，耐心细致，周到认真，尊重患者隐私。努力提高工作效率，缩短患者等候报告时间。2.遵纪守法，廉洁奉公，不以医谋私。注意维护知识产权，未经上级同意，不向外泄露本单位保密范围内的技术与资料。 3.严谨求实，一丝不苟。实验室工作中严禁弄虚作假、编造数据与结果；严禁发假报告；不得向患者提供治疗建议。 4.严格遵守操作规程和实验室工作制度；认真执行质量控制 方案；对可疑结果应重复核查，并与临床经治医师联系；不隐瞒工作中的问题和差错，以便及时纠正。 5.严守工作纪律，不迟到早退，不擅离工作岗位；上班时间不聊天，不干私活。 6.努力学习，不断掌握新理论、新技术，并主动和临床相关科室联系，介绍新开展的项目。 7.注意实验室安全，防止交叉感染，注意对患者和自身的保护。 8.工作时着工作服，仪表整洁，举止端庄，言行文明。 9.尊重同行，团结协作，互相帮助，共同提高。工作人员基本安全守则1.吸烟：在科室里禁止吸烟，如有人想吸烟必须到指定地点。2.用餐：科室里禁止用餐，科室有休息室供工作人员用餐、存放食物之用。食物禁止存放在科室的冰箱或冷库中。3.化妆品的使用：在科室工作区域禁止使用化妆品。4.隐形眼镜的使用：隐形眼镜特别是柔软的隐形眼镜，它会吸附一些溶剂。并可能构成这样的危险：如果有害物质溅入眼睛或撒在眼角，它可使有害物质残留在镜片角落从而使眼泪不易把它冲掉。 因此忠告工作人员不要佩戴隐形眼镜。5.口罩和眼罩： 在处理有害物质时需戴上眼罩和口罩，在那些有需要的场所应提供保护性衣物，如手套、工作服和石棉手套。6.穿着打扮：所有工作人员都应根据员工手册概要，具有职业穿着和举止，头发和胡子的长度不应影响到工作。 发不能留得太长，以免触及仪器设备和在微生物操作时造成污染。7.洗手：每天在离开科室，接触病人前后和用餐之前应洗手。8.吸量：在科室里禁止用嘴进行吸量，吸量时应使用吸耳球。9.出入口：出入口禁止被堵塞。设备，椅子，仪器或废物不能放在出入口。10.玻璃器皿：破碎的玻璃器皿不能使用，它必须被丢入贴有标签的垃圾筒里，应改用新的玻璃器皿。不要试图用力去拔瓶塞， 乱扔玻璃器皿或瓶塞。吹制玻璃及其它类似举动也应被禁止。 被细菌污染的玻璃器皿在重新使用前必须用高压消毒。高温玻璃器皿应戴上石棉手套拿取。11. 离心：标本或易燃液体必须加盖子离心。在没有加试管盖的情况下，禁止进行离心。在离心机还未完全停下的时候不能打开离心机盖。血库工作制度1.要严格按照中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法、临床输血技术规范这三个文件进行管理和工作。2.输血人员要按照中国输血技术操作规范和临床输血技术规范进行工作，严格执行七查七对等制度。3.配血者要逐项核对输血申请单、输血治疗同意书、输血记帐单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型，并常规检查患者RH（D）血型等项目，检查无误后，方可进行交叉配血和发血。4.血液发出后，必须将患者血液标本保留天备查，待患者无不良反应后方可弃去。5.对于RH（D）阴性和其他稀有血型患者，应采用同型输血。6.要认真作好血液出入库、核对、领发的登记，有关资料要保留。7.经常检查血液质量，并作好血液储备工作。8.储血冰箱内严禁存放其他物品，温度应保持在2-6，每个月消毒一次或空气培养一次。9.血液发出后不得退回。10.临床输血完毕后，空血袋要送回血库保留24小时。11.持室内卫生，台面整洁。附：“七查”指病人姓名、科室、住院号、床号、血型、输血种类、取血科室。“七对”指献血员姓名、血型、血号、血液种类、血量、采血日期、有效期。临床输血管理制度1.临床输血技术规范是临床输血管理的重要依据。2.病人输血前应做血型、输血四项(又称输血前检查)：ALT、HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、anti-HCV、anti-HIV、RPR，下同)、血型血清学检查。报告单贴在病历上，作为重要的法律依据，以备日后信息反馈及资料备查。3.病人输血应由经治医师根据输血适应症制定用血计划，报主治医师审批后，逐项填写好临床输血申请单，由主治医师核准签字后，连同受血者血样于预定输血日期前或每周一、三、五上午九点之前由相关人员交输血科备血。每张申请单只能预约一天的用血量，电话及口头申请预约不予受理。4.预定计划3天内有效，如需改期需重新预定。5.决定输血治疗前，经治医师应向病人或其家属说明输同种异体血出现不良反应和经血传播疾病的可能性，征得病人或家属的同意，并在输血治疗同意书上签字。输血治疗同意书入病历。无家属签字的无自主意识的病人紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。6.AB型血、血小板、RH(D)阴性等其他稀有血型的血制品，需慎重考虑用血量，输血科不储血。原则上预定多少，用多少。若输血科按预约要求已备好上述血制品，申请者又取消用血计划，在血制品的有效期内未能调剂使用，造成血制品报废，血费从预订科室收入中扣除。7.急诊用血和没有预约的用血，申请者须先与输血科联系是否有库存血，若无库存血，由医师完成输血前各项准备工作(补充完善申请单、输血四项化验单、血型化验单、合血单)。输血科派专人去血液中心取血或由血液中心派人紧急送血，所需车费由受血者负担，主管医师必须向受血者或其家属、陪人作好解释工作，确保有关费用的及时收取、取血工作的顺畅。若出现逃费情况，从申请者劳务费中扣除。8.确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对病人的姓名、性别、年龄、住院号、病室门急诊、床号、血型和诊断，采集血样。输血前由医师填写合血单，连同病人的血标本由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对。9.输血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型(正、反定型)，并常规检查病人的RH(D)血型，准确无误时可进行交叉配血。10.每张合血单只能合一袋血。两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对；一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血试验结果。11.凡遇有下例情况必须按全国临床检验操作规程有关规定作抗体筛选试验：1.交叉配血不合时；2.对有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血者。12.配血合格后，由医护人员到输血科(血库)取血。取血与发血的双方必须共同核对病人的姓名、性别、年龄、住院号、病室门急诊、床号、血型、血液有效期、配血试验结果以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。病人的陪人和家属、实习生不能取血。13.血液发出后，受血者和供血者的血样保存于26冰箱，至少7天，以便对输血不良反应追查原因。14.输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。15.输血时，由两名医护人员带病历共同到病人床旁核对病人姓名、性别、年龄、住院号、病室号、病室门急诊、床号、血型、血液有效期、配血试验结果以及保存血的外观等，准确无误时，用符合标准的输血器进行输血。16.取回的血应尽快输用，不得自行储血。输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其它药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：（1）减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；（2）立即通知值班医师和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。17.输血科接到有关输血异常情况的通知时，输血科医技人员应及时赶到现场，同医护人员一起及时检查，治疗和抢救，并查找原因，做好记录；保存好输血反应回报单，每月统计上报医务办。18.输血科室应做好血袋回收工作，至少保存一天，集中处理。临床用血审核制度1.临床医师应严格掌握输血适应症，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，提倡成分输血。2.临床输血前经治医师应向病人交待有关输血的必要性和可能发生的后果。签署输血同意书，紧急抢救用血如家属不在场无法签字时应向医务科报告。3.病房正常手术用血和治疗用血应提前一天申请，由经治医师填写临床输血申请单，由主治医师核准签字后与受血者血样一起在用血前一天送交储血室备血，双方进行逐项核对、签字验收。如病人未进行血型检查时，经治医师先申请进行血型检查。4.医院紧急抢救用血由经治医生电话通知化验室用血血型、用血量，化验室接通知后及时联系血源。经治医生迅速将配血单填写好后送达化验室，如无血型应先由护士抽交叉血样送化验室。5.如遇节假日、休息日可直接通知医院总值班或医务科，由值班主任通知化验室有关人员。如无法通知总值班时可由病房护士或传达室人员通知化验室有关人员。6.对于Rh(D)阴性和其他稀有血型患者，必须提前三天将申请单和血样送交储血室，以备和省中心血站联系。7.在本院进行输血者应按规定进行ALT，HbsAg，Anti-HCV，Anti-HIV1/2，梅毒检查。8.配血者要逐项核对输血申请单、输血治疗同意书、输血记帐单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型，并常规检查患者Rh（D）血型等项目，检查准确无误后，方可进行交叉配血和发血。9.血液发出后，必须将患者血液标本保留24小时备查，临床输血完成后应将血袋保留24小时，待患者无不良反应后方可弃去。10.二人值班时，交叉配血试验由两人互相核对，一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血试验结果。11.要认真做好血液出入室、核对、领发的登记，有关资料需保存10年。12.血液从储血室发出后一概不得退回。临床用血审批制度*1.临床用血必须根据病人输血指征进行审批输血。2.一次输血量400ml以下，由经治医师提出申请，主治医师以上同意并签字。3.一次输血量超过400ml，由经治医师提出申请，科主任同意并签字。4.一次输血量超过2000ml，由经治医师提出申请，科主任同意签字，并经医务科科长或业务院长审批同意后方可输血，急诊除外。5.每次输血经治医师认真填写临床用血审批单，并履行审批手续，连同交叉配血报告单、临床输血申请单送往血库，并认真履行临床输血同意书等手续和完成输血前的各项检查，如感染因子四项、肝功能、肾功能等。6.班外时间的急救用血，可视病情需要先电话报告，并先急救用血，后补办审批手续。检验科工作职责免疫生化室岗位职责1.在科主任领导下，在医、教、研三方面严格执行本科室质量管理体系规定的各项制度，保证工作正常运转。2.严格查对制度，在接受标本时必须核对检验单的病人姓名、病区、床号、住院号，检验项目与标本是否相符，如不符合，应及时通知临床。不合格标本（凝、溶、少）不予检测，与临床联系退回临床，并进行登记。标本常规保留10天。3.严格按操作规程进行检验，一般检验结果于当日发出报告，急诊化验随送随检，及时报告，并有报告时间记录。遇有检验结果与临床不符或有疑问时应与临床联系或复查后再发出报告。4.严格质控制度，对室内质控，失控项目应有记录并及时纠正，做好室间质评。5.按体系的要求及时进行本专业室相关记录本（包括工作量、试剂消耗、仪器使用情况、室内质控情况等）的登记。6.贵重仪器要登记立档，由专人定期调核保养。7.开展科研，搞好教学工作，指导进修、实习人员的学习、操作等。8.善于总结工作中的经验与教训，并结合所掌握的专业知识，解决实际工作中的复杂疑难。微生物室岗位职责1.在科主任领导下，执行本科室规定的各项制度。按照体系的要求进行各项检验操作。2.负责各种标本的细菌培养，标本随到随种。3.每天接种前进行空气消毒一次，接种标本必须注意无菌操作（在酒精灯下接种，不可讲话），无菌操作时禁用电风扇。4.严格消毒隔离制度，对已检验过的标本及污染器皿必须经消毒液浸泡过夜后，经煮沸后再洗涤。细菌污染了台面或衣物应立即消毒处理。培养出阳性细菌的菌株应保留48小时。5.进行各项检验结果的登记，并按体系的要求及时进行本专业室相关记录本（包括工作量、试剂消耗、仪器使用情况、室内质控情况等）的登记。6.工作认真负责，鉴定有困难的菌株应与科里同志研讨或送院外单位协助鉴定，并与临床科室联系，不得草率处理。7.各种培养基要经常检查，如有不合格及污染者必须重做培养基，并进行无菌试验后方可使用。血库工作人员岗位职责1.在科主任领导下，执行本科室规定的各项制度。按照体系的要求进行各项检验操作。2.血库工作人员应严格执行科内规章制度，严格执行操作规程，杜绝事故发生。3.血液应贮存于血库专用冰箱不同层内或不同专用冰箱内，并设置明显标识，冰箱内血袋的排列应按采血日先后由前向后排。4.输血经主治医师或主任医师（或值班医师）决定，由医师填写输血申请单，连同病人的血液标本送交血库作交叉配血试验。血标本上应贴上输血专用标签，写明病人的姓名、病区、床号、住院号等。5.交叉配血试验严格遵照检验操作规程执行。6.发放血液时，取血者应与发血者一起进行查对，凡血袋有下列情形之一者，一律不得发出：血袋有破损、漏血，标签破损、字迹不清，血液中有明显凝块，血浆呈乳糜状或暗灰色，血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒，未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血，红细胞层呈紫红色，过期或其他需查证的问题。7.储血期间禁止打开血袋，卫生部的临床输血技术规范明确规定：血液发出后不得退回。8.血库应推行成份输血，保证全院成份输血率达70%以上。9.按照质量管理体系的要求进行检查或填写血库相关记录本的登记、统计。10.血库应经常与用血科室取得联系，以便及时了解库存血质量。11.保持室内清洁，定期进行消毒。检验科主任工作职责1.在分管院长的领导下，负责全科各专业检验、教学、科研和行政等方面的管理工作；确定科室发展方针，建立质量控制体系，并定期审核质量体系，使之有效运行。2.负责组织本科室业务技术建设规划、工作计划和诊断质量监测控制方案的制定、实施、检查和总结。经常深入临床各科室，征询对检验质量的意见和要求，督促各专业主管做出改进措施，满足临床的需求。3.负责解决本科所遇复杂、疑难的检验、诊断及仪器设备的使用等技术问题。参加临床会诊、抢救和疑难病例的诊断，审签重要的诊断报告。4.经常检查仪器、设备的使用、以及保管和维修的情况，指定人员负责登记、统计、资料积累及保管工作。督促检查分包检验项目的质量，组织评估分包实验室的能力及开展项目的情况。 5.负责本科的业务训练、人才培养和技术考核工作。督促检查全科人员执行各项规章制度和项目(或仪器)操作手册的情况，考查各专业的检验质量(包括室内质控情况及室间质评成绩)。6.学习、运用国内外先进技术，总结经验，撰写学术论文。结合临床医疗，制定科研规划，引进国内外新成果、新技术、新方法和开展新项目。7.督促检查本科人员履行各自的职责，认真执行规章制度及技术操作常规；经常进行医疗安全教育，严防事故、差错。8.负责本科医德医风建设。掌握所属人员的思想、业务能力和工作表现，提出考核、晋升、奖惩和培养使用的意见。检验科专业主管职责1.专业主管为本专业实验室的学科带头人，在科主任领导下，实行专业主管负责制，负责本专业的全面质量管理，科研、教学和部分行政管理工作，按期向科主任总结汇报。2.规划及落实本专业的发展计划及质量方针，制定本专业的质量手册，组织编写各检验项目的操作手册及仪器的操作手册(包括室内质控措施及要求)，经常检查执行情况，积极参加各级临床；检验中心组织的室间质量评价活动。3.每日检查各检验项目的室内质控措施，分析质控数据，提出纠错办法；审查签发室间质评回报表，分析质评成绩，提出改进措施。4.掌握特殊检验技术，解决本专业的复杂疑难问题；审签本专业检验报告。 5.经常深入临床科室征询对检验质量的意见，介绍新的检验：项目及临床意义，有条件时参加临床疑难病例讨论，主动配合临床医疗工作。6.负责本专业检验人员的业务学习、继续教育和技术考核等工作。7.安排本专业范围内进修、实习人员的学习，切实做好带教工作。 8.结合临床医疗，制定本专业的科研计划，并不断引进国内外的新成果、新技术、新方法，开展新项目，提高本专业的技术水平。 9.制定本专业工作计划，按期总结；检查督促检验人员贯彻执行各项规章制度的情况，进行考勤考绩、人员安排；专业主管外出前，应向科主任提出申请，临时指定人员负责代理。检验技师职责 1.在专业主管的领导下，完成各项工作任务，做好工作记录 (包括工作量、试剂消耗、仪器使用情况、室内质控情况等)。2.担负实验前的各项准备工作，收集和采集标本，严格按操作手册规定程序操作，随时核对检验结果，严防差错事故。 3.及时发送报告单；遇到生命紧急值的检验结果应报告检验 医师或专业主管，并电话通知临床经治医师；重要标本(如脑脊液、 免疫学检测血清等)