课件：肾小球疾病病人的护理.ppt

第三节 肾小球疾病概述,肾小球疾病系指一组有相似的临床表现(如血尿、蛋白尿、水肿、高血压等)，但病因、发病机制、病理改变、病程和预后不尽相同，病变主要累及双肾肾小球的疾病。分为原发性、继发性和遗传性肾小球疾病。,原发性肾小球病最多见 是引起慢肾衰最主要原因,一、肾小球疾病概述,后 果：肾小球硬化而致尿毒症,二、发病机制（Pathogenesis）,（一）免疫介导性炎症反应：主要 （二）非免疫非炎症损伤,二、发病机制（Pathogenesis）,（一）免疫介导性炎症反应：主要 1、免疫反应： 循环免疫复合物沉积：最常见 机制：循环抗原（外源性抗原或内源性抗原）刺激机体产生抗体 在血循环中形成CIC 在肾小球系膜区和基底膜的内皮细胞下沉积肾脏损伤 原位免疫复合物形成：自身抗原或种植抗原抗体抗原抗体在肾脏局部结合成原位IC 肾脏损伤 2、炎症反应： （1）炎症细胞：中性粒细胞、单核、巨噬细胞、血小板、肾小球系膜细胞、内皮细胞等。 （2）炎症介质：补体、白细胞介素、凝血和纤溶因子、活性氧等,二、发病机制（Pathogenesis）,（二）非免疫非炎症损伤： 1、健存肾单位代偿性肾小球毛细血管内高压、高灌注、高滤过，可促进肾小球硬化。 2、高脂血症：具有肾毒性，可加重肾小球损伤。 3、大量蛋白尿：可导致肾脏的损伤,三、原发性肾小球病的病理分型(1995年）,(一) 轻微病变型肾小球肾炎 (二) 局灶性节段性病变 (三) 弥漫性肾小球肾炎 1.膜性肾病 2.增生性肾炎 （1）系膜增生性肾小球肾炎 （2）毛细血管内增生性肾小球肾炎 ；（3）系膜毛细血管性肾小球肾炎 ；（4）新月体和坏死性肾小球肾炎 3.硬化性肾炎 (四) 未分类的肾小球肾炎,三、原发性肾小球病的病理分型(1995年）,同一病理类型可呈现多种不同的临床表现 相同的临床表现可来自多种不同的病理类型 肾活检是确定肾小球病病理类型和病变程度的必须手段,四、原发性肾小球疾病临床分型：,（一）急性肾小球肾炎 （二）急进性肾小球肾炎 （三）慢性肾小球肾炎 （四）隐匿型肾小球肾炎 （五）肾病综合征,第四节肾小球肾炎,一、定义,急性肾小球肾炎（简称急性肾炎/AGN）是急性起病，以血尿、蛋白尿、水肿和高血压为主要表现，过可伴有一过性氮质血症为临床特征的一组疾病或临床综合征。,二、病因与发病机制,（一）病因：-溶血性链球菌A族M型最常见 机制：其胞壁成分或某些分泌蛋白可刺激机体产生抗体，形成循环免疫复合物或免疫复合物沉积于肾小球-免疫反应双侧肾脏弥漫性炎症。 （二）病理类型：毛细血管内增生性肾炎，病变呈弥漫性分布，以肾小球及系膜细胞增生为主。 （三）发病情况：儿童及青年多见，男女之比约为2：1,三、临床表现,（一）前驱感染：上呼吸道感染、皮肤感染 （二）主要症状体征： 1、尿液改变： （1）尿量减少：起病初期，400-700ml/d,1-2w后逐渐增多，无尿少见。 （2）血尿：首发症状，40%先有肉眼血尿，1-2w后转为镜下血尿，常持续3-6个月或更久 （3）蛋白尿：多为轻中度，尿蛋白3.5g/d，20%有大量蛋白尿 2、水肿：首发症状，80%。眼睑开始，肾炎面容 3、高血压：80%，多为一过性轻中度高血压，水钠潴留引起。 4、肾功能异常：一过性氮质血症，常于1-2w后随尿量增加而恢复正常。,三、临床表现,（三）并发症： 1、心力衰竭：老年人多见，起病后1-2w发生，水钠潴留、循环血量过多导致。 2、高血压脑病：儿童多见，多发生于病程早期。 3、急性肾衰竭：极少见，为急性肾小球肾炎死亡的主要原因。,四、实验室检查,1、尿液检查：镜下血尿、红细胞、白细胞、上皮细胞、红细胞管型、颗粒管型。 尿蛋白：+ 2、 抗链球菌溶血素“O”抗体（ASO）：感染后2-3周出现，3-5周滴度达高峰而后逐渐下降。 ASO升高：表明近期有链球菌感染，滴度高低与链球菌感染严重性相关。 3、血清补体C3及总补体：发病初期明显下降，8W内逐渐恢复正常 血清补体C3是急性肾小球肾炎的重要特征。 4、肾功能检查：GFR降低，BUN、Scr升高。,五、诊断要点,1、临床表现：前驱感染、 链球菌感染后1-3周出现血尿、蛋白尿、水肿、高血压 2、实验室检查： ASO 、血清总补体补体C3下降、尿RBC管型 3、病理检查：毛细血管内增生性肾炎,六、治疗要点,原则：以卧床休息、对症处理为主，不宜用激素及细胞毒药物 （一）一般治疗： 1、卧床休息 待肉眼血尿消失，浮肿明显消退、血压恢复 正常、镜下血尿消失后后即可逐渐增加活动。 2、饮食：低盐、限蛋白、限水,六、治疗要点,（二）对症治疗：高血压 1、限制水钠 2、利尿剂： 3、降压药：钙通道阻滞剂、ACEI （三）控制感染灶：无肾毒性抗生素 PNC 1014天 反复发作慢性扁桃体炎：待病情稳定后行扁桃体摘除术，手术前后2w应使用青霉素。 （四）透析治疗：血液透析,七、护理诊断,1、体液过多 ：水肿：与肾小球滤过率下降、尿量减少，水钠潴留、低蛋白血症有关。 2、舒适的改变：疼痛：腰痛：与肾脏炎症刺激包膜有关 3、活动无耐力：与疾病处于急性发作期，水肿、高血压有关 4、有感染的危险：与急性肾炎、儿童抵抗力低下有关 5、潜在并发症：心力衰竭、高血压脑病和急性肾功能衰竭 6、有皮肤完整性受损的危险：与皮肤水肿、机体抵抗力下降有关。 7、知识缺乏：缺乏自我照顾的有关知识。,八、护理措施,（一）休息： 1、起病12W内（急性期）：绝对卧床休息4-6w 2、待水肿消退、肉眼血尿消失、血压恢复正常后可下地活动，逐步增加活动量；血沉正常后可恢复上学，但要避免剧烈的活动，一年以后运动量才可以恢复正常，但1-2年内应避免重体力活动和劳累。 （二）饮食： 1、低盐饮食：（3g/d），待水肿消退、血压下降后，可由低盐饮食逐渐转为正常饮食。 2、限水和钾：尤其是尿少者 3、氮质血症者：限制蛋白质 4、足够热量和维生素,保健指导,1、急性肾炎恢复可能需要12年 2、应加强定期随访 3、积极预防感染：有感冒、咽炎、扁桃体炎、皮肤感染后，应及时治疗。 4、对体内的慢性感染病灶如慢性扁桃体炎，能及时摘除,急进性肾小球肾炎,一、定义,急进性肾小球肾炎：起病类似急性肾炎，病情进展快，临床表现为血尿、蛋白尿、高血压、肾功能短期内进行性恶化的一组疾病。 特征性病理表现：新月体性肾炎,二、病因与发病机制,（一）病因：尚不明确 （二） 根据免疫病理分型： （1）I型：抗肾小球基膜抗体型; （2）II型：免疫复合物型; （3）III型：非体液免疫介导型。 （三）病理类型：新月体性肾炎,三、临床表现,我国：以II型为主、 多见于：中老年、男性居多 （一）症状体征： 血尿、蛋白尿、水肿和高血压、肾功能进行性恶化 （二）实验室检查 尿液、血液、肾功能、免疫学、B超,五、诊断要点,1、临床表现：蛋白尿、血尿、高血压 2、肾功能寄居恶化 3、肾活检：新月体性,五、诊断要点,（一）冲击疗法： 1、甲基强的松龙 500-1000mg ivbydrip 5%GS 250ml 每日或隔日一次，3次为一疗程，间隔5-7天后在使用1-2疗程。一般3个疗程共给药9次。 2、环磷酰胺：23mg/kg.d 累积量不能超过68g 冲击疗法：适用于、型急进性肾炎，对型无效,五、诊断要点,（二）血浆置换： 以正常人血浆或代血浆置换病人的血浆，每日或者隔日一次，2L/ 次，Qd10天 （三）透析疗法和肾脏移植 （四）四联疗法： 糖皮质激素+细胞毒药物+抗凝药+血小板解聚药,护理诊断,1、有感染的危险：与激素、细胞毒药物的应用、 血浆置换、机体抵抗力下降有关 2、潜在并发症：急性肾功能衰竭 3、焦虑 与疾病的病情进展过快、预后差有关 4、体液过多：与疾病引起的肾小球滤过率有关 5、营养失调：低于机体需要量 与限制蛋白质饮 食、低蛋白血症和贫血有关 6、知识的缺乏：缺乏疾病的防治和用药的知识等,护理措施,（三）药物的护理 注意事项： 激素在饭后服用，减少对胃黏膜的刺激 长期服用药物的患者要及时补充钙剂和维生素 积极预防感染 使用环磷酰胺者：多饮水,护理措施,（一）休息：尽量卧床休息，不宜进行较重的体力活动 （二）饮食：低盐、低优质蛋白 （三）病情观察 （三）药物护理 糖皮质激素不良反应：水钠过多、精神症状、继发感染 环磷酰胺：脱发、骨髓抑制、肝功能的损害、恶心呕吐 注意事项：激素在饭后服用，减少对胃黏膜刺激 长期服用药物的患者要及时补充钙剂和维生素 积极预防感染 使用环磷酰胺要注意多饮水,慢性肾小球肾炎,一、概述,（一）定义：是指病情迁延，病变进展缓慢，主要临床表现为水肿、高血压、蛋白尿、血尿和肾功能损害，最终发展成为慢性肾功能衰竭的一组肾小球疾病。 （二）特点：多见于中青年 男性女性,二、病因和发病机制,（一）病因：不清 15%20%：急性肾炎发展而来 8085%：一开始就是慢性肾炎 （二）发病机制：免疫介导性炎症,三、临床表现,（一） 蛋白尿：是本病的必有表现 13g/d （二）血尿：多为镜下血尿、也可肉眼血尿 （三）水肿：早晨：眼睑颜面水肿 下午晚上：上下肢水肿明显 （四） 高血压：90%、持续性中度以上 （五）肾功能损害： （六）其他：贫血、心脑血管并发症,四、实验室检查,（一）尿液检查：尿蛋白+ 尿蛋白定量：13g/d RBC、WBC、管型 （二）血液检查： （三）B超检查：双肾结构紊乱、双肾缩小 （四）肾活组织检查：病理类型,五、诊断要点,1、临床表现：蛋白尿、血尿、水肿、高血 压病史超过1年以上， 2、有或无肾功能损害 3、排除继发性、遗传性肾小球肾炎,六、治疗要点,（一）饮食： 1、低蛋白、低磷饮食：优质蛋白为主、0.50.8g/kg.d 2、水肿高血压：限盐3g/天 （二）降压治疗：利尿药物、卡托普利 （三）血小板解聚药物：双嘧达莫 75mg po Tid 小剂量的阿斯匹林 50mg po （四）避免加重肾脏负担： 1、避免劳累感染 2、避免使用肾毒性的药物 （五）中药：冬虫夏草、大黄,七、护理诊断,1、体液过多：多与肾小球滤过滤下降导致水钠潴留有关 2、营养失调：低于机体需要量：与限制蛋白制饮食，低蛋白血症有关 3、潜在的并发症：慢性肾功能衰竭 4、焦虑：与疾病发反复发作、预后不良有关,八、护理措施,（一）注意休息：避免劳累、受凉、受潮、防止 感染 （二）饮食 1、低蛋白：0.60.8g/kg.d 2、低磷饮食