肺栓塞溶栓病例报告ppt课件.ppt

肺栓塞溶栓病例汇报,报告人：胡纯 日期：2013.07.10,患者基本信息,姓名：宋忠良 性别：男 年龄：59岁 床号：9床 住院号：,入院情况：,患者宋忠良，中年男性，59岁，既往体健。无吸烟饮酒史。 因摔伤致右膝盖肿痛1天于6月21日入院 体查：心肺体查无异常，右侧膝盖肿胀明显，运动障碍，局部皮温较健侧稍高，局部压痛明显，右下肢末梢血运及运动正常。 X-ray：右髌骨骨折 诊断：右髌骨骨折,入院胸片：,报告：双肺纹理增多、紊乱，未见明显组织病变，心影稍大，主动脉舒展，侧位片示心后间隙变窄，双肋膈角锐利。（未见胸片）,诊疗经过：,于6月28日行右髌骨骨折开放复位内固定术，术后予抬高患肢消肿、预防感染、补液治疗。术后患者右膝轻度肿胀，右下肢肿痛，7月1日预约下肢深静脉彩超（未做），未查D-二聚体。 患者于7月2日20：00在床上解大便因便秘用力过度忽然出现胸闷、气促、大汗，体查：T36.5， P89次/分，R24次/分,BP131/75mmHg。双肺呼吸音低。 急查胸部CT及肺动脉造影，诊断：肺栓塞（主干）。,CTA结果： 1.双侧肺动脉多发栓塞，右肺静脉栓塞？ 2.左上肺尖后段及双下肺少许磨玻璃影，考虑肺栓塞所致。 3.右心系统增大。,溶栓前,溶栓前,于7月2日20:40由CT室直接转入ICU。患者入室神志嗜睡，面罩给氧，四肢湿冷。 体查：T36.5， P89次/分，R24次/分,BP52/36mmHg，SPO2测不出。双肺呼吸音低，未闻及明显干湿啰音，心率106次/分，律齐，无杂音。腹软。 血气：PaCO2 27mmHg，PaO2 53mmHg .床旁心脏彩超示：右室大，心脏收缩功能差。床旁心电图：SQT。 老年患者，骨科术后，活动后突起呼吸困难，休克，心电图示：SQT，肺部CTA示肺栓塞（主干），心脏彩超示右室大，心脏收缩功能差。考虑诊断肺栓塞。,7月2日21:13,溶栓：,患者休克难纠正（Bp52/36mmHg），氧合差，有溶栓指征，予阿替普酶溶栓。,急性肺栓塞患者合并低血压，收缩压小于90mmHg，无高出血风险，建议规范溶栓治疗。,大多数不合并低血压的急性肺栓塞，不推荐溶栓治疗； 部分病人抗凝开始后，临床表现提示会有发展休克的风险，推荐溶栓治疗。,于21:35予爱通立（又称阿替普酶或rt-PA重组人组织型纤溶酶原激活剂）100mg续静滴。于前15分钟内静滴50mg，余50mg在两小时内滴完。,急性肺栓塞溶栓时，建议2小时内输注，不推荐延长24小时输注。,于21:35予爱通立（又称阿替普酶或rt-PA重组人组织型纤溶酶原激活剂）100mg续静滴。于前15分钟内静滴50mg，余50mg在两小时内滴完。,rt-PA在15分钟内输50mg似乎是和2小时内输注100mg是同样有效和同样安全的。,外周静脉输注阿替普酶,溶栓时建议从外周静脉输注，不建议从肺动脉导管输注。,溶栓后凝血功能变化（7月3日）,溶栓后生命体征改变：,7-2 21:13溶栓前,7-2 21:58溶栓后心电图改变,7-2 23:58,7-3 2:19,7-3 4:15,7-4 8:39,7-5,7-6,治疗：,抗休克：适当扩容，补充白蛋白，多巴胺+去甲肾上腺素。 监测患者出血情况，凝血功能，血色素。根据凝血功能情况适时补充血浆，同时适时予低分子肝素抗凝。 予哌拉西林他唑巴坦抗感染。,治疗：,于23:25，血压上升至BP105/62mmHg（多巴胺10ug/kg/min+去甲0.7ug/kg/min），患者躁动不安，不合作，四肢湿冷，为减少病人氧耗，行力月西+芬太尼镇静后气管插管，呼吸机辅助呼吸。复查血气：PaCO2 47mmHg，PaO2 287mmHg 于7月3日03:45，患者因消化道出血，予输冰冻血浆300ml，浓缩红细胞4u。P100次/分，BP105/62mmHg，SPO2 98%。,7月3日 04:15 肌钙蛋白：6.8ug/l,复查心电图示：V5、V6 导联ST段抬高1mv。需警惕心梗，动态复查肌钙蛋白，心肌酶，心电图。,于7月3日07:30 根据凝血功能APTT59.80，予低分子肝素钙针 4100u 皮下注射一次,急性肺栓塞：初始治疗推荐用肠外抗凝（低分子肝素，普通肝素等）,Initial Anticoagulant Therapy in Patients Treated With Thrombolytic Therapy:溶栓病人的初始抗凝治疗,静脉注射肝素在溶栓前充分给治疗剂量，US推荐溶栓时停止肝素，监测APTT，小于80s时，以原来速度开始输注。,推荐肝素剂量使APTT延长在1.5-2.5倍之间。,于7月3日10:04予肝素钠持续静脉注射，速度250u/h，根据凝血功能结果APTT调整速度，目标使APTT维持1.5-2.5倍。,静脉血栓使用静脉注射肝素时，初始剂量按体重计算（80u/kg大剂量并18u/kg/h注射，或者负荷剂量5000u，至少每天用32000u）。,7月3日患者神志镇静，动态复查心脏彩超示右心室、右心房仍大，左心室受压，继续扩容，加多巴酚丁胺强心，停多巴胺，视血压情况逐步减少去甲肾上腺素用量。 前列地尔降肺动脉压，予甲强龙40mg bid减轻炎症反应及减轻细胞通透性。 测量左大腿周径43cm，测量右大腿周径48cm。,诊疗经过：,患者7月4日呼吸循环平稳，已停去甲肾上腺素，拔出气管导管及胃管，经口进食，停肝素静脉泵入，予依诺肝素钠（一种低分子肝素）4000u 1/日 皮下注射。,于7月4日停肝素钠持续静注，予依诺肝素钠（具有高抗a活性和较低抗a或抗凝血酶活性的低分子肝素）4000u 1/日 皮下注射。,急性肺栓塞，推荐低分子肝素优于普通肝素，低分子肝素一天一次优于同剂量一天两次。,推荐早期服用VKA（例如在肠外抗凝开始同一天），序贯时，同肠外抗凝同用至少5天并使INR稳定大于2至少1天后停药。,7月7日，加予华法林2.5mg口服，1次/日。,华法林初始剂量是5-10mg，老年，营养不良，肝脏疾病，充血性心力衰竭用5mg。,7月4-8日凝血功能,实验室检查,血气分析：,24小时出入水量,7月3日复查胸片：,双肺纹理稍增多，未见明显主质性病变，心膈正常。,：,7月8日双下肢深A.V彩超：双下肢深动脉多发斑块。,7月8日复查CTA：,溶栓后,溶栓前后对比,溶栓前,溶栓后,溶栓前后对比,溶栓前,溶栓后,抗凝时相,Long-term Treatment of PE,由手术因素导致肺栓塞，长期抗凝治疗推荐3个月时间。,对于近端深静脉血栓形成或肺栓塞的患者，推荐抗凝治疗时间持续3个月，优于较短时间。 对于由手术或一过性非手术危险因素所引起的首次近端DVT或PE患者，推荐持续3个月的抗凝治疗。 对于无诱因的首次发生近端DVT或PE患者，如果伴有低度或中度出血风险，建议长期抗凝治疗。如果伴有高度出血风险，推荐持续3个月抗凝治疗。 对于合并癌症的首次发生近端DVT或PE患者，推荐长期抗凝治疗。,Long-term Treatment of PE,长期抗凝药物选择：非肿瘤并肺栓塞病人推荐用VKA，肿瘤并肺栓塞