妊娠合并支气管哮喘.ppt

妊娠合并支气管哮喘,.,哮喘的定义,哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。 广泛多变的可逆性气流受限，引起反复发作性喘息、气急、胸闷或咳嗽。 常在夜间和清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗后缓解。,哮喘的诊断标准,1. 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 2. 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 3. 上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。 4. 除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。 5. 临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），应至少具备以下1项肺功能试验阳性：（1）支气管激发试验或运动激发试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性FEV1增加12%，且FEV1增加绝对值200 ml；（3）呼气流量峰值（PEF）日内（或2周）变异率20 %。 符合14条或4、5条者，可以诊断为哮喘。,妊娠期合并哮喘,发生率约为1%，出现哮喘持续状态约占0.2%。 哮喘对妊娠的影响 先兆子痫，妊高征，妊娠毒血症，阴道出血和难产 早产，胎儿发育不良，胎儿发育迟缓，过期产，低体重等；严重者甚至会对母、婴的生命构成威胁。 妊娠对哮喘的影响 1/3理论：1/3患者加重，1/3哮喘严重度减轻，1/3病情无变化。 妊娠期哮喘急性发作或加重常发生在妊娠2436周。,妊娠期生理改变,妊娠时，由于子宫和胎盘血流增加，耗氧量增加，雌激素分泌增多等因素引起组织粘膜充血、水肿，毛细血管充血，粘膜腺肥厚，约30%孕妇出现鼻炎样症状。 随着子宫的增大，腹部膨隆，横膈活动度受限，妊娠时激素的释放使胸壁弹性改变，引起横膈和胸壁的作用改变致使肺功能改变。,肺功能改变,肺总量（TLC） 减少或无变化 肺活量（VC） 增加或无变化 功能残气量（FRC） 降低 残气量（RV） 无变化或降低 总呼吸顺应性 降低 分钟通气量 增加 潮气量（TV） 增加 气道传导 增加 CO肺弥散量 无变化,妊娠哮喘病情变化机制：,（一）可使哮喘恶化的因素 1. 肺对皮质作用反应性降低（前列腺素、醛固酮或脱氧皮质酮与糖皮质激素受体竞争结合） 2.前列腺素F2a介导的支气管收缩作用 3.肺内胎盘主要基础蛋白浓度增加 4.病毒或细菌性呼吸道感染触发哮喘 5.胃食管反流诱发哮喘 6.功能残气量降低和通气/灌注比的改变 7.应激性增加,妊娠哮喘病情变化机制,（二）可使哮喘改善的因素 1.孕激素可介导支气管扩张 2.雌激素或孕激素可介导2肾上腺支气管扩张作用的增强 3.降低血浆组胺水平，减少其所致的支气管收缩 4.血清游离皮质醇激素增加 5.糖皮质激素介导的肾上腺受体反应性增加 6.前列腺素E介导的支气管扩张作用 7.前列腺素I2介导的支气管稳定作用 8.内源性或外源性支气管扩张剂的半衰期增加或蛋白结合率降低,引申出两个问题：,1、孕期哮喘需要药物治疗时亦不肯用药，以致病情加重 2、孕期哮喘需要药物治疗，药物选择不合理,治疗原则,药物治疗的首要目的是使患者保持无症状，并使患者在整个妊娠期保持正常的肺功能 怀孕期间哮喘发作加剧比不服用哮喘药物后果更严重。 临床上对于哮喘的评价包括主观评价和肺功能的评价。 怀孕期间治疗哮喘的主要目标是避免胎儿缺氧。,阶段治疗的方法是根据哮喘的严重程度的增加治疗药物的剂量。 孕期的持续哮喘发作，一线治疗方法是吸入皮质激素。 吸入布地奈德+短效2受体激动剂是妊娠合并哮喘的首选。 尽可能用非药物治疗，尽可能选用吸入方式，减少口服和静脉给药。 注意胎动监测和胎儿评估。,药物对妊娠的影响,1.受精后1周着床，2周形成胚泡： 这一阶段是“全”或“无”的影响，即自然流产或无影响。 2.受精后3-8周是大多数器官分化，发育，形成的阶段，最容易受药物影响，发生严重畸形。 3.受精8周(孕10周)以后至14周(孕16周)仍有一些结构和器官尚未完全形成，用药后也可能会造成某些畸形（腭和生殖器）。 4.孕16周以后药物对胎儿的影响主要是表现为功能异常或出生后生存适应不良。,FDA分类,A. 在孕妇中研究证实无危险性 B. 动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性 C. 动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性. D. 已证实对人类有危险性，但仍可能受益. X. 对人类致畸，危险性大于受益,布地奈德,布地奈德是目前FDA批准的唯一一个B级的吸入型皮质激素 吸入剂、喷雾剂、联合制剂 （普米克都保） （信必可）,目前尚无确切证据表明早期使用激素对胎儿有致畸作用。但孕妇不宜长期、大剂量应用激素，否则可导致过期妊娠、宫内发育迟缓，甚至宫内死胎，还可增加母婴感染的机会。,2受体激动剂,选择性作用于2受体，具有直接扩张支气管平滑肌，增加纤毛运动，降低血管通透性，抑制肥大细胞及嗜碱性细胞释放过敏性介质的作用，为治疗支气管哮喘急性发作的一线药物。 短效2受体激动剂适用于所有类型的孕期哮喘。给药途径包括吸入、口服。常用药物为沙丁胺醇、特布他林等。 长效的2受体激动剂属于妊娠C类。常用药物有沙美特罗、福莫特罗。,特布他林,FDA划分为B类。本品最早用于治疗哮喘，能迅速通过胎盘，脐血中的药物浓度平均为母血中的36%。动物实验和早期孕妇使用均未发现本品有致畸作用。 口服制剂剂量较大，可能引起孕妇心动过速、产后出血等。但以吸入方式治疗用药剂量少，直接作用于呼吸道，全身的不良反应较少,沙丁胺醇,FDA划分为C类。主要用于治疗支气管哮喘，在产科临床有用于治疗早产。 沙丁胺醇能通过胎盘，动物实验表明：小鼠应用本品，胎仔腭裂的发生率增高，与剂量成正相关。孕妇应用本品可引起母婴发生心动过速，以及出现一过性高血糖。 由于沙丁胺醇可抑制子宫收缩，诱发产后出血，故分娩时应避免使用。,茶碱类药物,适度舒张支气管，并能改善膈肌功能，预防呼吸肌疲劳，以及改善支气管纤毛运动。临床常用的药物有茶碱、氨茶碱和二羟丙茶碱。但疗效不如肾上腺能激动剂及激素吸入的效果理想。可睡前给药，有助于减少夜间哮喘的发作。,氨茶碱,FDA 划分为C类。动物实验证明，孕鼠大剂量静脉注射本品可引起胎仔爪趾畸形，但一般认为在治疗剂量范围内不会导致胎儿发生严重不良反应。 剂量过大，在分娩前6小时内应用本品可引起新生儿烦躁不安和心动过速，严重者可发生呕吐及角弓反张。分娩期静脉注射本品可引起子宫收缩乏力，应予注意。,M胆碱受体拮抗剂,M胆碱受体拮抗剂可抑制因理化因子激惹气道胆碱能神经末梢而引起的哮喘发作，也适用于因精神紧张、分娩劳累激惹迷走神经而引起的哮喘发作。常用制剂为阿托品或异丙托溴铵的气雾剂。,异丙托溴铵,FDA 划分为B类，对支气管平滑肌有较高的选择性舒张作用，不良反应比阿托品少，故更安全、有效。动物实验与人类，未见本品明显致畸的报道。,阿托品,FDA 划分为C类，产科临床主要用于手术的麻醉前给药和对胎儿进行应激试验。雾化吸入可通过抑制胎儿的迷走神经，在12-15分钟内使胎心率增加10-35 次/分。在人类，未发现本品有致畸作用。 可用于妊娠期痉挛性疼痛 。,色苷酸钠,是一种非皮质激素类抗炎制剂，FDA 划分为B类。它不能直接舒张支气管平滑肌，但对接触各种变应原引起的即发和迟发性哮喘反应，皆有抑制作用。 其主要机制可能是抑制肥大细胞释放介质，一般用于慢性哮喘患者。 在分娩前或接触过敏原前作为预防哮喘发作效果较好。动物实验未发现本品有致畸作用，孕妇应用本品对胎儿亦安全。,其它几种常见药物的分级 C类：倍氯米松、氟替卡松、甲强龙、孟鲁司特（顺尔宁）、肾上腺素。 D类：地塞米松、强的松、去甲肾上腺素。,硫酸镁,FDA 划分为A类，对2肾上腺受体激动剂治疗无效的中度和重度哮喘发作可予静脉滴注硫酸镁。为目前防治子痫的首选药。 孕妇静脉注射硫酸镁，脐血中镁离子的浓度与母血中相仿。胎儿高镁血症可使胎儿心率减慢、生物物理评分异常。 新生儿若存在高镁血症，可出现呼吸抑制、肌张力减弱。孕妇长期应用本品可使胎儿发生低血钙症，严重者可致先天性佝偻病。,治疗：,妊娠期急性哮喘发作的治疗 必须： （1）吸氧：使PaO270mmHg 或动脉血氧饱和度95%。 （2）2 受体激动药：吸入短效2 受体激动药，如无效，可增加剂量。 （3）症状无改善者可加用静脉给予糖皮质激素。对平时长期使用激素者，哮喘急性发作时及时静脉应用并适当增加剂量。 （4）必要时，在茶碱浓度监测情况下可适当使用茶碱类药物。 （5）哮喘孕妇PaO235mmHg，需住院治疗。根据变化情况，如哮喘仍危重发作状态，应建立人工气道和辅助通气治疗。 （6）对症处理：预防和控制呼吸道感染，可减少哮喘反复发作，必要时用药前痰液细菌学检查和药敏试 验，妊娠期宜使用青霉素类、头孢菌素类等较为安全。而四环素、链霉素、氯霉素、红霉素酯化物药等对胎儿可能造成不良影响，应避免使用。,治疗,3、分娩期的治疗:分娩期哮喘发作较少。进入分娩期哮喘的孕妇，在临产与产程中，可继续吸入糖皮质激素、色甘酸或口服茶碱。对平时规则使用激素或妊娠期经常使用激素者，为了应急之需和防止哮喘发作，可以补充糖皮质激素。为避免产妇用力施用腹压，减少体力消耗，应尽量缩短产程。,预后,妊娠期哮喘不一定会使哮喘加重或好转，对疾病的观察和治疗的原则与一般哮喘无大区别，但应密切注意规律的随访，注重患者的哮喘日记记录，遵守治疗规则，使哮喘处于平稳状态，使哮喘孕妇和胎儿顺利、安全、平安地渡过妊娠期和分娩期，确保母子平安。,预防：,1.对于孕妇及其家属进行教育，使其了解妊娠期哮喘管理的重要性。 2.妊娠期间动态监测PEF，每天至少定时测量1 次（如早晨67 时），并记录哮喘日记。评估