课件：ESC慢性心衰的药物治疗MCC.pptx

,慢性心衰的药物治疗进展,ESC 2015 速递,MCC批号LOT1509068 有效期2016-09-05，过期资料，视同作废,2,HFpEF的药物治疗进展 HFrEF的药物治疗进展 慢性心衰药物治疗的新思路和新选择,目录,心衰患者的左室收缩功能,心肌梗死 扩张型心肌病 主动脉瓣、二尖瓣返流,高血压性心脏病 二尖瓣狭窄 三尖瓣反流 肥厚型心肌病,40%患者发生心衰,HFrEF,HFpEF,目前药物暂无改善HFpEF预后的明确证据,对症治疗、控制血压,HFpEF治疗策略的新思路,5,既往多个HF-PEF领域大规模临床研究都未能获得成功 目前的新策略方向：针对患者的不同表型，选择恰当的个体化的治疗策略，将是HF-PEF管理领域非常有前景的方向，值得在未来的临床研究中检验，可能会增加取得临床获益的可能性,Senni M., et al. Eur Heart J. 2014,35(40):2797-2811,基于表型/合并症的HFpEF个体化治疗,心衰症状 左室射血分数正常,高血压,液体潴留 充盈压升高,糖尿病、肥胖、代谢综合征、与氧化应激相关情况,肺动脉高压或右心受累,心肌纤维化,缺血,肾病,-ARB/ACEI -MRA -ARNI -自主调节,ARNI：血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂 PKG：蛋白激酶 AGE：晚期糖基化终产物,ARNI,-血糖控制 - 二甲双胍(多效性) -减肥、减肥手术、饮食 -PKG -AGE交联断路器,-磷酸二酯酶抑制剂 -口服活性的可溶性鸟苷酸环化酶的活化物,MRA,-钠通道阻滞剂 -硝酸盐 -受体阻滞剂,-限钠 -ACEI/ARB,加主要的合并症,Senni M., et al. Eur Heart J. 2014,35(40):2797-2811,7,HFpEF的药物治疗进展 HFrEF的药物治疗进展 慢性心衰药物治疗的新思路和新选择,目录,中、欧指南推荐HFrEF的治疗流程,CRT-D：心脏再同步治疗除颤器 CRT-P：心脏再同步治疗起搏器 H-ISDN：肼苯哒嗪和硝酸异山梨酯 ICD：埋藏式心脏复律除颤器 LBBB：左束支传导阻滞 LVAD：左心室辅助装置,McMurray JJ,et al. Eur J Heart Fail. 2012 Aug;14(8):803-69 中华医学会心血管病学分会, 等. 中华心血管病杂志. 2014,42(2): 98-122,9,指南推荐的HFrEF的治疗药物,HTX：心脏移植 CRT：心脏再同步治疗 LVAD：左心室辅助装置,9,HTX, LVAD,CRT,伊伐布雷定/洋地黄苷,利尿剂,非药物治疗,盐皮质激素受体阻滞剂 (MRA),-受体阻滞剂,ACEI (ARB),McMurray JJ,et al. Eur J Heart Fail. 2012 Aug;14(8):803-69.,中、欧心衰指南对ACEI的推荐,McMurray JJ,et al. Eur J Heart Fail. 2012 Aug;14(8):803-69. 中华医学会心血管病学分会, 等. 中华心血管病杂志. 2014,42(2): 98-122.,2014 中国心力衰竭诊断和治疗指南,慢性HFrEF的治疗 ACEI 是被证实能降低心衰患者病死率的第一类药物，也是循证医学证据积累最多的药物，是公认的治疗心衰的基石和首选药物 适应症： 所有LVEF下降的心衰患者必须且终身使用，除非有禁忌证或不能耐受 (I类，A级),2012ESC急慢性心力衰竭诊断治疗指南,慢性HFrEF 的治疗 对所有EF 40%的患者，除-受体阻滞剂外，推荐使用ACEI降低心衰住院和早亡的风险 (I类，A级),中、欧心衰指南推荐的常用ACEI及剂量,欧洲心衰指南,中国心衰指南2014,McMurray JJ,et al. Eur J Heart Fail. 2012 Aug;14(8):803-69. 中华医学会心血管病学分会, 等. 中华心血管病杂志. 2014,42(2): 98-122.,12,ACEI的规范化使用,12,McMurray JJ,et al. Eur J Heart Fail. 2012 Aug;14(8):803-69. 中华医学会心血管病学分会, 等. 中华心血管病杂志. 2014,42(2): 98-122.,13,中欧心衰指南对BB的推荐,2014 中国心力衰竭诊断和治疗指南,慢性HFrEF的治疗 所有慢性HFrEF，病情相对稳定，以及结构性心脏病且LVEF40%者，均必须使用，且需终生使用，除非有禁忌证或不能耐受 (I类，A级),2012ESC急慢性心力衰竭诊断治疗指南,慢性HFrEF 的治疗 对所有EF 40%的患者，除ACEI(如不能耐受则用ARB)外，推荐使用-受体阻滞剂降低心衰住院和早亡的风险 (I类，A级),McMurray JJ,et al. Eur J Heart Fail. 2012 Aug;14(8):803-69. 中华医学会心血管病学分会, 等. 中华心血管病杂志. 2014,42(2): 98-122.,常用的BB及剂量,欧洲心衰指南,中国心衰指南2014,McMurray JJ,et al. Eur J Heart Fail. 2012 Aug;14(8):803-69. 中华医学会心血管病学分会, 等. 中华心血管病杂志. 2014,42(2): 98-122.,LANCET 2014发表荟萃分析： BB未能改善HFERF合并房颤患者的预后？,窦性心律,房颤,荟萃分析：比较受体阻滞剂和安慰剂对于HFrEF合并房颤或者窦性心律患者的疗效差异。纳入10项随机对照试验的病例数据，包括全因死亡率数据，每项至少包含300例患者，最终纳入18254例患者，其中13946例在研究最初为窦性心律，3066人伴有房颤，随访时间均6个月。,Kotecha D,et al.Lancet. 2014 Dec 20;384(9961):2235-43,生存率(%),阻滞剂组 安慰剂组,阻滞剂组 安慰剂组,无事件(%),HR 097 (95% CI 083114); p=073,HR 091 (95% CI 079104); p=015,HR 073 (95% CI 067080); p0001,HR 078 (95% CI 073083); p0001,全因死亡,阻滞剂未能降低HFREF合并房颤患者的全因死亡率以及心血管住院率,心血管 住院,16,心衰合并房颤患者， 目前中、欧心衰指南仍推荐BB为控制心率的首选,心室率控制,心衰患者合并房颤的最佳心室率控制目标尚不明确，建议休息状态时低于80次/min，中度运动时低于110次/min。首选受体阻滞剂，因其更好控制运动时的的心室率，也可改善HF-REF的预后 慢性心衰合并房颤控制心室率的具体建议如下：慢性HF-REF、无急性失代偿、症状性心衰患者合并持续性或永久性房颤：单药治疗，首选受体阻滞剂(类，A级),推荐： 步：受体阻滞剂 推荐阻滞剂作为一线治疗控制心室率，因为能给患者带来临床获益：(降低因心衰住院风险，降低早亡风险)(类，A级),2012ESC急慢性心力衰竭诊断治疗指南,2014 中国心力衰竭诊断和治疗指南,心室率控制,McMurray JJ,et al. Eur J Heart Fail. 2012 Aug;14(8):803-69. 中华医学会心血管病学分会, 等. 中华心血管病杂志. 2014,42(2): 98-122.,17,中、欧心衰指南对MRA的推荐,17,2014 中国心力衰竭诊断和治疗指南,慢性HFrEF的治疗 所有已用ACEI(或ARB)和-受体阻滞剂治疗，仍持续有症状(NYHA -级)且LVEF35%的患者，推荐使用 (I类，A级) AMI后LVEF40%，有心衰症状或既往有糖尿病史，推荐使用 (I类，B级),2012ESC急慢性心力衰竭诊断治疗指南,慢性HFrEF 的治疗 对所有已用ACEI(或不能耐受则用ARB)和-受体阻滞剂治疗，仍持续有症状(NYHA -级)且EF35%的患者， 推荐使用MRA降低心衰住院和早亡的风险 (I类，A级),McMurray JJ,et al. Eur J Heart Fail. 2012 Aug;14(8):803-69. 中华医学会心血管病学分会, 等. 中华心血管病杂志. 2014,42(2): 98-122.,中、欧心衰指南推荐常用的MRA及剂量,欧洲心衰指南,中国心衰指南2014,从小剂量开始，逐渐增加伎俩，尤其螺内酯(安体舒通)不推荐用大剂量,McMurray JJ,et al. Eur J Heart Fail. 2012 Aug;14(8):803-69. 中华医学会心血管病学分会, 等. 中华心血管病杂志. 2014,42(2): 98-122.,ESC 2015：第3代MRA研究进展,MRA分代,举例/归类,选择性,MRA的 严重副作用,低,肌酐,高,3倍高在肾脏,等同,6倍高在肾脏,螺内酯 甾体,依普利酮甾体,BAY 94-862 非甾体,组织分布 肾脏vs.心脏,中-高,肾功能,K+,MRA的 心血管获益,心力衰竭死亡和住院，心肌梗死的急性心衰 脑钠肽, N末端心房利钠肽 舒张功能障碍 纤维化，心律失常 氧化应激 粥样硬化进展,Bauersachs J. Eur Heart J. 2013 Aug;34(31):2426-8.,Finerenone是一种新型非甾体盐皮质激素受体拮抗剂，体外实验发现其受体选择性大于安体舒通，且受体亲和力优于依普利酮,ESC 2015：第3代MRA研究进展,MRA分代,举例/归类,选择性,MRA的 严重副作用,低,肌酐,高,3倍高在肾脏,等同,6倍高在肾脏,螺内酯 甾体,依普利酮甾体,BAY 94-862 非甾体,组织分布 肾脏vs.心脏,中-高,肾功能,K+,MRA的 心血管获益,心力衰竭死亡和住院，心肌梗死的急性心衰 脑尿钠肽, N末端心房利钠肽 舒张功能障碍 纤维化，心律失常 氧化应激 粥样硬化进展,Bauersachs J. Eur Heart J. 2013 Aug;34(31):2426-8.,Finerenone是一种新型非甾体盐皮质激素受体拮抗剂，体外实验发现其受体选择性大于安体舒通，且受体亲和力优于依普利酮,Finerenone (BAY94-862) 临床b期研究结果 在ESC 2015年会公布 ARTS-HF研究,21,Finerenone 与依普利酮在慢性心衰加重且合并糖尿病和/或慢性肾脏疾病患者中进行疗效和安全性比较 主要终点：第90天时，NT-proBNP较基线升高 30% 的患者比例,22,主要终点,次要终点：90天时的全因死亡、心血管住院或因心衰加重而急诊就诊,在慢性心衰加重且合并糖尿病和/或慢性肾脏疾病患者中 各剂量组Finerenone 与依普利酮组的主要终点发生率相当 次要复合终点发生率：各剂量Finerenone组均低于依普利酮组(除了2.5-5mg组），1020 mg Finerenone组最低。,中、欧心衰指南对伊伐布雷定的推荐,23,23,McMurray JJ,et al. Eur J Heart Fail. 2012 Aug;14(8):803-69. 中华医学会心血管病学分会, 等. 中华心血管病杂志. 2014,42(2): 98-122.,2014 中国心力衰竭诊断和治疗指南,慢性HFrEF的治疗 窦性心律， LVEF35%，已使用ACEI(或ARB)和MRA (或ARB)治疗的心衰患者，如果-受体阻滞剂已达到指南推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍然70次/min，且持续有症状(NYHA -级)，应考虑使用 (a类，B级) 如不能耐受-受体阻滞剂、心率70次/min，也可考虑使用 (b类，C级),2012ESC急慢性心力衰竭诊断治疗指南,慢性HFrEF 的治疗 窦性心律， EF35%，已使用循证剂量的-受体阻滞剂(或最大耐受剂量)、ACEI(或ARB)和MRA (或ARB)治疗，心率仍然70次/min，且持续有症状(NYHA -级)，应考虑使用以降低心衰住院风险 (a类，B级) 窦性心律， EF35%，心率70次/min，不能耐受-受体阻滞剂时，可考虑使用以降低心衰住院风险。还应接受 ACEI(或ARB)和MRA (或ARB)(b类，C级),SHIEF研究证实： 伊伐布雷定显著改善心率75min患者的所有终点,有利于伊伐布雷定+标准治疗,95% CI,P值,SHIFT 研究目的：评价在目前指南推荐治疗的基础上，加用伊伐布雷定能否改善 HF 患者的预后；纳入 37 个国家、677 个中心的 6505 例 HF 患者，随机分为伊伐布雷定组(n=3241)和安慰剂组(n=3264)。平均随访 22.9 月。根据患者的心率和耐受性滴定伊伐布雷定剂量，最高剂量 7.5 mg，2 次 / 日。主要复合终点包括心血管死亡和 因HF恶化住院,Bhm M，et al. Clin Res Cardiol. 2013 ;102(1):11-22.,有利于安慰剂+标准治疗,中、欧心衰指南对地高辛的推荐,25,McMurray JJ,et al. Eur J Heart Fail. 2012 Aug;14(8):803-69. 中华医学会心血管病学分会, 等. 中华心血管病杂志. 2014,42(2): 98-122.,26,ESC 2015发表的荟萃分析：纳入41项研究的75项分析（包括观察性研究和随机对照研究），评价地高辛vs. 对照或者无治疗全因死亡风险。在75项分析中，33项未进行校正，22项进行了校正，13项采用了倾向匹配方法，7项为随机对照研究。,ESC 2015讨论话题： 地高辛对心衰患者死亡率有无影响？,无校正的相对风险(N=33),观察性研究,校正的相对风险(N=8) 校正的风险比(N=14),倾向匹配分析的相对风险(N=6) 倾向匹配分析的风险比(N=7),随机对照研究的相对风险(N=7),相对风险/风险比(95%CI),地高辛组死亡更多,地高辛组死亡更低,Oliver J Ziff et al. BMJ 2105;351:h4451,全因死亡：地高辛 vs. 对照组,ESC 2015讨论话题：地高辛对心衰患者死亡率有无影响？,试验时间：1996-2012年 纳入对象： 诊断为心衰合并房颤，首次出院30天后 服用维生素K拮抗剂治疗者 随访时间：5年 研究终点： 全因死亡风险 因HF/AF再入院风险 统计学方法 Cox 回归分析 累积发生率,70,263例 心衰合并房颤患者,21,665例 患者纳入研究,10,989例 接受地高辛治疗,10,676例 未接受地高辛治疗,地高辛组 8078例患者,倾向分值匹配,匹配：年龄，性别，入选年份，合并症，CHA2DS2VASc，药物使用情况，HF严重度(循环量),排除(n=48,598): 服用抗心律失常药者 未服用VKA者 排泄30天内死亡者,非地高辛对照组 8078例患者,ESC 2015发表的一项地高辛在心衰合并AF患者的“倾向评分匹配研究)”,基线情况,研究结果：地高辛略降低心衰合并房颤患者死亡风险,地高辛,非地高辛,时间(年),P0.001,0,1,2,3,4,5,生存率(%),全因死亡,研究结果：接受或者未接受地高辛治疗对心衰合并房颤患者的再入院风险无显著性影响,累积发生率(%),时间(年),地高辛,非地高辛,0,1,2,3,4,5,因HF/AF再入院风险,2019/8/8,31,可编辑,32,在心衰/房颤患者中，地高辛 vs. 安慰剂/空白对照组的证据总结,心衰,死亡率,再住院,心率,死亡率,再住院 ？,心率,死亡率*,再住院*,心率,房颤,心衰合并房颤,同时有RCT和观察性研究数据 仅有观察性研究数据 一致显示地高辛对死亡率的中性影响 地高辛组更低 仅基于观察性研究无法评价,*,中、欧心衰指南对利尿剂的推荐,33,33,McMurray JJ,et al. Eur J Heart Fail. 2012 Aug;14(8):803-69. 中华医学会心血管病学分会, 等. 中华心血管病杂志. 2014,42(2): 98-122.,2014 中国心力衰竭诊断和治疗指南,慢性HFrEF的治疗 有液体潴留证据的心衰患者均应给予利尿剂，且应在出现水钠潴留的早期应用 (类，C级),2012ESC急慢性心力衰竭诊断治疗指南,慢性HFrEF 的治疗 不像ACEI、-受体阻滞剂和MRA(和其它治疗)，利尿剂对死亡率和发病率的影响没有在心衰患者进行研究。然而，利尿剂可缓解呼吸困难和水肿，因此，不论EF是多少，均推荐利尿剂治疗有充血体征和症状的患者,利尿剂治疗可改善心衰症状，无改善预后的证据,急性失代偿中不可或缺 中度和重度心衰的长期治疗中不可或缺 对症疗法 无改善预后的证据,治疗目标： 使用可以达到的最低剂量，来维持稳定性患者的正常血容量(干重),ESC 2015发表：瑞典心衰登记研究 旨在评估利尿剂治疗心衰的1年死亡率,在心衰出院和心衰门诊患者中，评估利尿剂治疗一年的死亡率 评估利尿剂治疗心衰的长期预后是否受到症状严重程度的影响 评估利尿剂治疗心衰的长期预后是否受到射血分数的影响,瑞典心衰登记研究研究方法,69,068例登记者,45,174例登记基线情况,44,729例患者,37,353例患者,27,374例患者,23,894例重复登记,445例缺失年龄、性别、入住医院或门诊编号、利尿剂用药情况信息,776例丢失EF数据,出院患者 13,950例,门诊患者 13,242例,9,879例丢失NYHA数据,1:1匹配 接受倾向分值差异0.01 接受年龄差异5岁,1:1匹配 接受倾向分值差异0.01 接受年龄差异5岁,3,252匹配队列,5,490匹配队列,1,626 无利尿剂,1,626 利尿剂,2,745 无利尿剂,2,745 利尿剂,瑞典心衰登记研究出院患者基线情况,未用利尿剂 使用利尿剂 P值 (n=1626) (n=1626) 年龄,平均值(SD), 岁 72(13) 72(29) 0.25 男性(%) 1031(63) 1059(65) 0.97 女性(%) NYHA-(%) 1049(65) 1074(66) 0.36 NYHA -(%) 577(35) 552(34) LVEF50%(%) 323(20) 377(23) 0.021 LVEF50%(%) 1303(80) 1249(77) 高血压(%) 694(44) 691(44) 0.89 糖尿病(%) 297(18) 294(18) 0.70 房颤(%) 700(43) 690(43) 0.65 肌酐清除率,平均值(SD),mL/min 72(28) 72(29) 0.56 ACE/ARB(%) 1273(78) 1289(79) 0.51 -受体阻滞剂(%) 1357(84) 1362(85) 0.40 MRA(%) 257(16) 272(17) 0.51,瑞典心衰登记研究： 出院时用/未用利尿剂的1年死亡率,时间(月),累积生存率(%),HR 0.898 95%CI 0.766-1.053 P=0.19,风险人数 未用利尿剂 1626 1411 1385 1345 1319 使用利尿剂 1626 1522 1434 1385 1344,使用利尿剂,未用利尿剂,瑞典心衰登记研究出院患者亚组分析,瑞典心衰登记研究门诊患者基线情况,未用利尿剂 使用利尿剂 P值 (n=2745) (n=2745) 年龄,平均值(SD), 岁 69(11) 68(11) 0.18 男性(%) 1943(71) 1967(72) 0.47 女性(%) 802(29) 778(28) NYHA-(%) 2035(74) 2032(74) 0.926 NYHA -(%) 710(26) 713(26) LVEF50%(%) 377(14) 448(16) 0.007 LVEF50%(%) 2368(86) 2297(84) 高血压(%) 1093(41) 1067(41) 0.55 糖尿病(%) 458(17) 442(16) 0.55 房颤(%) 1066(39) 1007(37) 0.126 肌酐清除率,平均值(SD),mL/min 76(24) 76(26) 0.99 ACE/ARB(%) 2592(94) 2581(94) 0.524 -受体阻滞剂(%) 2450(89) 2430(89) 0.408 MRA(%) 603(22) 588(21) 0.598,瑞典心衰登记研究： 门诊患者用/未用利尿剂的1年死亡率,风险人数 未用利尿剂 2745 2724 2699 2663 2630 使用利尿剂 2745 2713 2644 2618 2573,时间(月),累积生存率(%),使用利尿剂,未用利尿剂,0 3 6 9 12,42,瑞典心衰登记研究门诊患者亚组分析,瑞典心衰登记研究提示：,心衰出院患者使用利尿剂并不增加一年死亡率 心衰门诊患者使用利尿剂增加一年死亡率 与NYHA -相比， NYHA-患者使用利尿剂的一年死亡率更高 与HFpEF相比， HFrEF患者使用利尿剂的一年死亡率更高 随机临床试验将继续进行,现有的可以改善生存率的药物治疗下，HFrEF 的死亡率仍然很高,44,但是，HFrEF患者的死亡率仍然很高: 50% 的患者在诊断5年内死亡68,*On top of standard therapy at the time of study (except in CHARM-Alternative where background ACEI therapy was excluded). Patient populations varied between trials and as such relative risk reductions cannot be directly compared. SOLVD (Studies of Left Ventricular Dysfunction), CIBIS-II (Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II) and RALES (Randomized Aldactone Evaluation Study) enrolled chronic HF patients with LVEF35%. CHARM-Alternative (Candesartan in Heart failure: Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity) enrolled chronic HF patients with LVEF40%,随着药物的不断问世，HFrEF的死亡风险被降低1,尽管当前有多种药物治疗，心衰死亡人数仍不断攀升,数据来源：美国国家医院调查数据 疾控中心/卫生统计和国家心脏、肺和液学会中心,冠心病死亡数减半,心衰死亡数上升三倍,46,HFpEF的药物治疗进展 HFrEF的药物治疗进展 慢性心衰药物治疗的新思路和新选择,目录,脑啡肽酶（NEP）被发现,NEP的分子结构2,1970s早期，NEP被发现1,临床前研究发现， NEP可以降解多种肽类，包括：35,1974,1. Kerr 243:1837,利钠肽被发现,除了排钠的作用,3 利钠肽在心衰的发生发展中还发挥其他作用:,心衰的发生发展中，NPs的释放被认为是对抗RAAS和SNS作用的生理代偿机制12 研究人员提出假设：HF是一种“NP缺乏状态”，虽然后续增加外源性NP的尝试均未能成功13,扩血管35,利尿3,醛固酮3,肾素3,成纤维细胞增殖57,心肌细胞增生肥大3,810,动脉僵硬度5,交感神经系统活性3,加压素3,血管阻力11,肺动脉压11,肺毛细血管楔压11,右房压力11,1980s,利钠肽通过信号通路调节及其效果,心衰中的RAAS系统过度激活,血管舒张 心肌纤维化/肥厚 尿钠排泄/利尿,血管收缩 心肌纤维化/肥厚 水/钠潴留,Circ Heart Fail. 2013 May; 6(3): 594605,利钠肽RAAS的天然拮抗剂,临床前证据,Zois et al. Nat Rev Cardiol 2014;11:40312; Cao 35:1924,利钠肽： 具有独立于降压和减少容量负荷外的抗肥厚和抗纤维化作用,Fujita et al. Heart Vessels 2013;28:64657; 6. Hobbs et al. Circulation 2004;110:12315 7. Zhang et al. Vasc Endovascular Surg 2008;42:2637; 8. Kousholt. Dan Med J 2012;59:B4469,NEP相关的BNP和其他肽激素的代谢1,2,8,9,内皮素前体,内皮素1,无活性片段,BNP,NPR-A,GTP cGMP,鸟苷酸环化酶,Ang II P物质 缓激肽 肾上腺髓质素,利尿 利钠 扩血管 抗增生/抗肥大,NEP,NPR-C,+,+,+,ANP的清除,无活性片段,+,(ET1),Neprilysin (脑啡肽酶; NEP)负责利钠肽的降解,NEP是降解NPs (ANP, BNP, CNP)主要的酶1,3-5 NEP 催化其他血管活性肽降解: 血管扩张肽 P物质6 缓激肽1 血管收缩肽 ET-17 Ang II1,1. Erdos, Skidgel. FASEB J 1989;3:14551; 2. Levin et al. N Engl J Med 1998;339;3218 3. Stephenson et al. Biochem J 1987;243:1837; 4. Lang et al. Clin Sci 1992;82:61923 5. Kenny et al. Biochem J 1993;291:838; 6. Skidgel et al. Peptides 1984;5:76976 7. Abassi et al. Metabolism 1992;41:6835; 8. Murphy et al. Br J Pharmacol 1994;113:13742 9. Jiang et al. Hypertens Res 2004;27:10917,交感神经系统,肾素-血管紧张素系统,醛固酮,脑啡肽酶,受体阻滞剂,ACEI或ARB,MR拮抗剂,脑啡肽酶 抑制剂,脑啡肽酶抑制剂是未来心衰领域不可或缺的力量,脑啡肽酶抑制剂 单独用药,内源性代偿的多肽,血管紧张素II,无净获益,临床研究证实：脑啡肽酶抑制剂单独用药时无净获益,RAS抑制剂-NEPI 联合用药时获益加强,奥马曲来(Omapatrilat), 首个ACE/NEP双重抑制剂,奥马曲来，在CHF患