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文档简介

患者:邱金海 男性 82岁 主诉:上腹部隐痛不适2月余 2月前开始出现上腹部隐痛不适,进食后明显,伴饱胀感,食欲逐渐下降,无明显恶心、呕吐及呕血,近半月自觉乏力,体重较2月前下降3公斤。近日大便色黑。来我院就诊,门诊胃镜示:胃窦部癌,病理示:低分化腺癌,为进一步治疗于2012年4月17日收入院。,15年前因腰椎间盘突出行手术治疗。否认 其他外伤、手术史 15年前手术时有输血史。 否认药物、食物过敏史。 护理查体: T:36.5 , P:76次/分,R:18次/分,BP:140/80mmHg,W:64Kg,门诊胃镜:胃窦部癌 病理:低分化腺癌 上腹CT增强: 胃窦部胃壁增厚,考虑胃癌 血常规: 血红蛋白:96g/L,完善各项术前检查,患者2012年4月20日8:30在全麻下行胃癌根治术。于13:35分返回病房。当时患者神志清,伤口敷贴覆盖无外渗,予双腔鼻导管吸O2 3L/min,鼻胃管留置深度55CM,接负压袋引流出少量血性液体,鼻肠营养管留置深度70CM,头端包扎,固定妥善,扁平管接一次性负压吸引器,吸出少量血性液体,留置导尿畅,引流出色清尿液,测BP:135/70mmHg,P:80次/分,R:20次/分,术后给予I级护理,禁食,测BPQH至平稳 。,术后第二天听诊肠蠕动恢复,医嘱开始予以鼻饲瑞代500ml,50ml/h,术后第三天,患者肛门排气,适当增加鼻饲量至1000ml,术后第四天予以拔除胃管及导尿管,继续鼻饲瑞代,第五天,医嘱予以少量饮水,术后第六天予以流质饮食,术后第七天,予以半流质饮食并拔除伤口引流管。术后第九天予以拔除空肠营养管,并伤口拆线,乙类一期愈合。术后病理同术前。,定义 胃癌是原发于胃部的一种常见的恶性肿瘤,居消化道恶性肿瘤的首位。每年约有17万人死于胃癌 ,几乎接近全部恶性肿瘤死亡人数的1/4。日本、丹麦等国发病率高,而美国、澳洲则较低,在我国以山东、浙江、上海、福建等沿海地区为高发区。胃癌的临床表现缺乏特异性,早期确诊尚不到10%。,流行病学 胃癌的发病年龄符合于癌肿的一般规律,即大多 数发生在中年以后,多见于40-60岁之间,平均 年龄约为50岁,仅5%的患者年龄是在30岁以下。 以性别而论,男性高于女性,男性约为女性的2倍。,病因和发病机制 1环境和饮食因素 不同国家与地区发病率的明显差别说明与环境因 素有关,其中最主要的是饮食因素。摄入过多的 食盐、高盐食品、熏制鱼类、亚硝胺类化合物的 食物是诱发胃癌的相关因素等。 2幽门螺杆菌感染 大量研究表明,幽门螺杆菌是胃癌发病的危险 因素。幽门螺杆菌所分泌的毒素能使胃粘膜病 变,从而发生癌变。,3遗传因素 某些家庭中胃癌发病率较高。胃癌患者亲属的 胃癌发病率高出于正常人四倍。一些资料表明 胃癌发生于A血型的人较O血型者为多。 4免疫因素 免疫功能低下的人胃癌发病率较高。 5癌前期变化 所谓癌前期变化是指某些具有较强的恶变倾向 的病变,这种病变如不予以处理,有可能发展 为胃癌。癌前期变化包括癌前期状态与癌前期 病变。,症状: 早期:临床症状多不明显,少数病人有类似溃疡或 慢性胃炎的消化道症状,因此早起胃癌诊断 率较低。 进展期:随病情加重,症状加重。病人常有明显的 消化道症状,如上腹部不适、进食后饱胀。 随后出现上腹疼痛、食欲不振、消瘦、体 重减轻。 晚期:极度消瘦、贫血,最后表现为恶病质。,临床表现,体征: 早期无明显体征,可仅有上腹部深压痛,晚期上腹 部可扪及肿块。出现转移灶的相应体征。,粪便隐血试验 多持续阳性 胃液检查 胃液可混有血液或呈咖啡色样沉渣 胃酸缺乏 乳酸浓度多增高 X线钡餐检查 为重要的诊断方法之一 纤维胃镜检查 血液检查 常有不同程度的贫血,血沉增快,以手术为主的综合治疗 一、手术治疗 手术切除仍是目前根治早期胃癌的唯一方案,对早期胃体、窦部癌施行远端根治性胃次全切除,对胃底部癌则施行近端胃次全切除或全胃切除。 二、化学治疗 最常用的胃癌辅助治疗方法 三、其他治疗 包括放疗、免疫治疗、中医治疗,术前一般准备 1.心理护理:安慰患者,增加对手术的信心。 2.饮食指导:术前1日流质,术前12小时禁食、禁饮。 3.营养状况较差者,应予以补充血浆或血,以提高 手术的耐受力。 4.合并幽门梗阻时,洗胃,减轻水肿,利于吻合口 的愈合。 5.术晨置胃管,防止呕吐、误吸,便于术中操作。 6.术前功能锻炼。,术后一般护理 1生命体症的观察。 2体位安置:予以半卧位,减轻疼痛,利于呼吸与 循环。 3指导鼓励患者有效咳嗽排痰,预防肺部并发症的 发生。 4做好胃肠减压护理,观察并记录引流液的色、质、 量。 5正确记录24小时出入量,合理输液,避免水、电 解质的失衡。,护理,术后一般护理 6饮食宣教:术后禁食35天,以369天原则进食, 以易消化饮食稀饭为好 。 7鼓励患者早期活动,预防肠粘连,减少并发症。 8胃Ca患者术后化疗期间做好化疗宣教,发生不 良反应对症处理,同时应注意血象的变化。,1术后胃出血: 术后24h内胃管流出100300ml少量暗红或咖 啡色液体 。胃内大出血是指术后短期(24h)胃 管内流出大量鲜血,主要是吻合口出血.。短期 内15002000ml,用药无效,血压下降甚至休 克需立即手术治疗。 2胃肠吻合破裂或瘘: 多发生在术后57天。,2019/8/7,19,可编辑,3术后梗阻: 分为输入段梗阻,吻合口梗阻和输出段梗阻三类。 (1)输入段梗阻:急性完全性梗阻和慢性不完全性 梗阻。 (2)吻合口梗阻:有机械性梗阻和胃排空障碍二种。 (3)输出段梗阻:表现为上腹部饱胀,呕吐食物和 胆汁。,术后并发症及临床表现,4倾倒综合征与低血糖综合征: 倾倒综合征:在进食,1020min后发生,患者 觉剑突下不适,心悸、乏力、腹泻 等,平卧几分钟后缓介。 低血糖:发生在进食后2-4h,故亦称晚期倾倒 综合征,表现为心慌、无力、眩晕 等,也可导致虚脱。,1. P:焦虑、恐惧、失眠与病人对癌症的恐惧、 担心预后有关 I:1.加强心理护理,鼓励病人说出自己的感受. 2.采用适当的方式进行沟通,树立病人的信 心,促进病人适应性反映。 3.给与病人更多的帮助、关心和支持。,护理问题和措施,(1)评估病人睡眠形态,观察睡眠的时间、 质量 等。 (2)鼓励病人说出失眠的原因。 (3)提供促进睡眠的措施:保持环境安静,取舒 适的体位等。 O:患者情绪稳定,睡眠良好,能积极配合术前 准备。,2P:营养失调:体重减轻、贫血、低蛋白与摄 入减少、消化吸收不良、肿瘤消耗增加有关 I:1.根据患者的饮食和生活习惯,合理定制食 谱。给予高蛋白、高热量、高维生素、低 脂肪、易消化和少渣的食物。 2.对不能进食者,应遵医嘱予以静脉输液, 补充足够热量,必要时输血浆或全血,以 提高病人手术耐受力,促进术后早日康复。 O:患者的营养状况得到改善。,3P:知识缺乏:缺乏术前准备配合知识有。 I:1.向患者讲解手术的必要性及相对安全性, 详细讲解手术前及术后的注意事项,解释 病人的各种疑问。 2.根据患者的个体情况提供手术成功的病 例,增强病人对治疗的信心,使其以最佳 的心境配合手术。 O:患者能复述有关疾病,治疗及手术等方面的 知识,并能主动配合。,患者2012年4月20日8:30在全麻下行胃癌根治术。于13:35分返回病房。,1P:知识缺乏:缺乏疼痛缓解的应对知识及术后 早期活动的知识 I:1.帮助病人找出减轻疼痛的方法,分散注意 力,如:听收音机,向同室病人讲开心事, 必要时用止痛剂。 2.协助病人找出不影响引流的舒适体位,减 轻疼痛。 3.保持各引流管通畅,减少分泌物对伤口的 刺激,及时更换敷料而减轻疼痛。 O:患者自感疼痛减轻,树立了战胜疾病的信 心,从而缓解疼痛。,2P:潜在并发症:出血 I:1.保持负压引流(胃管及腹腔引流管)持续 通畅,术后24-48H内尤其要注意引流液 的色、质、量,如短时间(1-2H)内引出 鲜红色液体100-200ML,并伴有生命体 征变化(血压降低、心率加快,面色苍 白),提示有活动性出血可能,应及时报 告医师处理。,术后护理问题及措施,2.密切观察生命体征变化,测BP、P、R每1 0.5-1H1次至平稳,注意腹部伤口情况, 有无较多血性渗出,注意腹部体征及胃肠 道反应如恶心、呕吐、腹部膨隆等。 3.保持合适的体位,尽量减少搬动病人。 4.根据病情需要给予止血药。 O:患者无出血。,3P:潜在并发症:吻合口瘘 I: 1.保持负压流持续通畅,观察腹腔引流液色、 质、 量,开放流质及半流质饮食后尤其要 注意患者腹部体征及引流液色、质、量,若 术后3-6天出现上腹疼痛、发烧、脉搏增 快,以及腹腔引流液呈消化液样,常提示有 漏的可能。 2.如发现吻合口漏,应及时报告医生。,术后护理问题及措施,3.遵医嘱给予禁食、静脉输液,维持水、电 解质、酸碱平衡,准确记录24h出入量。 4.给予肠内营养支持。 5.局部皮肤护理:注意保持瘘口周围皮肤清 洁、干燥。 6.遵医嘱给予有效的抗生素控制感染。 O:患者没有出现吻合口漏。,4P:潜在并发症:吻合口梗阻 I:1.向患者解释术后产生梗阻的原因。 2.描述吻合口梗阻的表现,以便患者能及 时向医护人员反馈信息。 3.如发现患者有梗阻症状时,及时报告医 生,给予胃肠减压。 4.必要时做好手术前准备工作。 O:患者没有出现吻合口梗阻。,5P:潜在并发症:倾倒综合征与低血糖综合征及 低血糖反应 I:1.向病人解释术后并发症的产生原因。 2.告诉病人诱发的因素是由于进食甜的流质 或食物,在进食后10-20分钟发生,一般 进食后平卧10-20分钟,可控制或减轻症 状。,术后护理问题及措施,3.合理调节饮食,多进蛋白、脂肪类食物,控 制碳水化合物的摄入。 4.术后指导病人少食多餐。 5.如发生虚脱,应立即嘱病人平卧,并报告医 师及时处理。 O:患者能够按要求进食,没有发生倾倒综合征。,1. 保持良好的心理状态,适当活动,不悲观、不忧 郁,加强自我情绪调整。 2. 养成良好生活习惯,注意劳逸结合,不贪睡、不 熬夜,行为

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