课件：内科学尿路感染.ppt

内科学尿路感染,厦门大学附属中山医院规范化培训课件,概述,性别： 女性 男性 （8 : 1） 好发年龄： 育龄女性，老年，婴幼儿 分类： 上尿路感染,下尿路感染 急性，慢性 复杂性,非复杂性 细菌性,真菌性(极少见),病因和发病机制 致病菌,种类 细菌 肠道细菌(G-)最常见 大肠杆菌(70-80%) 变形杆菌 克雷白杆菌 绿脓杆菌(侵袭性操作) 粪链球菌 葡萄球菌 厌氧菌(复杂性尿路感染) 真菌(糖尿病,慢性疾病免疫功能低下),病因和发病机制 致病菌,致病力: (1) K抗原 (2)粘附性强 (3)菌毛(P菌毛) 急性非复杂性尿感: 毒力强的细菌 急性复杂性尿感: 各种毒力的细菌,病因和发病机制,上行性感染(ascending infection): 最常见（95%）,大肠杆菌为主 血行性感染:不足3%，金黄色葡萄球菌多见 淋巴管感染: 直接感染:,感 染 途 径,病因和发病机制 正常防御功能,(1)排尿的冲刷 (2)尿道和膀胱粘膜的抗菌能力（粘膜分泌IgA, IgG ） (3)尿液中高浓度尿素、高渗透压和低PH值 (4)前列腺分泌物含抗菌成分 (5)感染后白细胞快速进入膀胱上皮组织和尿液中，起除菌作用。 （6）输尿管膀胱连接处的活瓣，具有防止尿液、细菌进入输尿管的功能,病因和发病机制 易感因素,(1)尿路梗阻：结石、前列腺增生、肿瘤等(复杂性尿感) (2)泌尿系结构异常、膀胱输尿管反流等 (3)器械操作 (4)临近的感染病灶: 前列腺炎 (5)免疫功能下降 (6)遗传因素: 防御功能缺陷 (7)性别（女性）、性活动 (8)妊娠 (9)医源性因素,病理表现(膀胱炎),急性: 粘膜充血, 潮红, 上皮细胞肿胀, 粘膜下充血, 水肿, 白细胞浸润 重者-点状或片状充血, 粘膜溃疡,病理表现 (肾盂肾炎),急性期: 大体:粘膜肿胀,充血,脓性分泌物,小脓肿 镜下:小管上皮细胞肿胀,坏死,脱落,腔内脓 性分泌物,间质WBC浸润,小脓肿形成 慢性期: 大体:外形缩小,表面凹凸不平,肾盂肾盏 变形,狭窄,皮髓质变薄 镜下:小管上皮细胞萎缩,退化,间质纤维组 织增多，小球周围纤维化 晚期 肾盂肾炎固缩肾,临床表现,急性肾盂肾炎:育龄女性多见 全身感染症状:急,发热,寒战,酸痛 局部表现:尿路刺激征,腰痛腰酸 肾区叩痛 儿童可不明显 尿液改变:血尿,脓尿 病程:有效抗菌治疗后2-3天可好转 持续不缓解 考虑易感因素, 细菌毒力, 耐药菌株,临床表现,急性膀胱炎：占尿路感染60%以上 局部症状：尿路刺激征 一般无全身症状 白细胞尿 可有血尿 多为大肠杆菌,实验室检查,尿常规: WBC (白细胞尿: 5/HP) WBC管型(提示上尿路感染) 血尿 (多为镜下血尿) 蛋白尿:2.0g/d,小分子蛋白 小管功能损害:比重, PH,实验室检查,尿细菌检查 : (1)革兰氏涂片检查 :可确定杆菌或球菌, G+或 G- 1个/HP 定量常105/ml (2)尿细菌培养:计数+药敏 确定是否真性菌尿 诊断标准: 105/ml (+) 104-105/ml 可疑 104/ml (-) 球菌:103-104/ml (+),实验室检查,应用抗菌素前或停用5天之后 足够的膀胱内停留时间(6-8小时),晨尿 严格无菌操作,充分清洁附近组织 中段尿 及时送检（1小时以内）或冷藏保存 怀疑原浆型菌株,作高渗培养,尿培养细菌定量的标本留取:,单纯细菌定性检查阳性结果不可靠, 应结合定量培养或膀胱穿刺尿检查,实验室检查,血液检查： 1。血常规：WBC，ESR ，CRP 2。肾功能：小管：浓缩功能 ，酸化功能 小球：GFR，Ccr 3. 血清学检查: 尿抗体包裹细菌检查（ACB） 鉴定尿细菌的血清型 4. 化学性检查: 亚硝酸盐试验,实验室检查,影象学检查: 目的：(1)了解有无梗阻,畸形等易感因素 (2)肾盂肾盏形状和肾外形 (3)观察有无膀胱输尿管返流 种类：B超，X线（KUB+IVP，排尿期膀胱输尿管返流造影，逆行肾盂造影），CT，BMI,实验室检查,影象学检查: IVP指证：女性：反复发作, 疑为复杂性尿感 考虑肾盂肾炎 妊娠期曾有无症状性菌尿或尿感 少见细菌 急性期经7-10天治疗无效 男性：无论首次发作后复发 幼童：反复发作 注意：急性期禁止IVP，感染消除后4-8周进行,诊 断,病史,体征,实验室检查 定性诊断-真性菌尿: (1)膀胱穿刺定性培养(+) (2)清洁中段尿定量105/ml (3)无症状者:同一菌种,2次105/ml 定位诊断:上尿路,下尿路 (1)全身症状重 (2)少见菌(变形,绿脓)和复杂性尿感 (3)治疗反应差,2019/8/7,19,可编辑,Company Logo,尿路感染定位,鉴别诊断,尿道综合征:尿道刺激症,尿细菌培养(-) (1)感染性: 依原体和支原体,性病 (2)非感染性: 病原体(-),焦虑症 肾结核:膀胱刺激征明显,持久 抗酸杆菌(+) OT,PPD试验(+) 一般抗菌无效 X线:肾实质虫蚀样缺损 输尿管串珠状改变,鉴别诊断,慢性肾盂肾炎 症状轻,有时为无症状菌尿. 半数以上患者有急性肾盂肾炎既往史,其后有乏力,纳差,低热,腰酸等症状,并可有尿路刺激症. 多有尿路功能性或器质性梗阻 诊断要点:病程超过半年,同时伴: (1)IVP显示肾盂肾盏变形,缩窄 或(2)肾外形凹凸不平,两肾大小不等 或(3)小管功能持续损害,鉴别诊断,易感因素存在 肾内疤痕形成, 致病菌潜伏 细菌耐药或进入细胞内 原浆型(L型)菌株的存在,慢性肾盂肾炎容易反复发作的原因,治 疗 抗菌药物的应用原则,药物的选择原则: 服药吸收快，能较快地获得高峰血浓度 主要由肾脏排泄 在肾组织中有较高的浓度 常用：磺胺类，喹诺酮类，氨基糖甙类， 头孢类, 半合成青霉素(阿莫西林),治 疗 抗菌药物的应用原则,药物的选择： 经验用药： 上行感染: 磺胺类, 喹诺酮类, 氨基糖甙类 血行感染: 氨基糖甙类, 头孢类 半合成青霉素 妊娠： 呋喃妥因 头孢菌素 阿莫西林 据药敏试验调整用药,治 疗 抗菌药物的应用原则,用药方式：联合或单剂治疗 轻： 单剂治疗 重，无效（48h）： 换药或联合 （氨基糖甙类+xx) 服药途径：轻：口服 重：肌注或静脉,治 疗 抗菌药物的疗效评估,见效: 疗程完成后, 细菌尿(-) 治愈: 疗程完成后, 细菌尿(-), 并且 停药1周和1月后仍(-) 失败: 疗程完成后仍细菌尿(+), 或 随访期内复发,治 疗,症 状 , 体 征 , 实 验 室 检 查,膀 胱 炎,急 性 肾 盂 肾 炎,SMZ-CO #2 Bid3 氧氟沙星0.2 Bid3,尿细菌培养,7天,有症状,无症状,培 养 (+),培 养 (-),复 诊,1月,调整药物,14天疗法,菌尿(+), 白细 胞尿(+),菌尿(-) 白细 胞尿(+),菌尿(-) 白细 胞尿(-),感染性尿 道综合征,非感染性 尿道综合征,治 疗 急性肾盂肾炎,轻型: 口服 72h 有效 继续原药 无效 按药敏换抗生素 严重:i.v.或i.m.庆大or妥布 头孢唑啉,头孢噻肟 24-48h后按药敏调整 重症:联合用药:氨基糖甙类+半合成青霉素 i.v. 3代头孢菌素 影像学明确有无梗阻,14天,热退72h后 改口服, 14天,治 疗,再发性尿感: 复发:未治愈，潜伏的细菌又引起炎症 多在停药6周内, 更换药物, 改变治疗途径, 方法, 疗程 重新感染:原病已愈，新的细菌入侵 多在6周后, 抗菌(长期低剂量抑菌) +增强免疫,治 疗,男性尿感: 检查前列腺 SMZ-CO 或环丙沙星 12-18w 长疗程低剂量抑菌 导尿管相关性尿感: 掌握指征 严格无菌操作 尽早拔除 抗菌素 无症状性菌尿:非妊娠: 观察 妊娠期: 抗菌, 长期抑菌 学龄前: 抗菌 尿路异常: 纠正异常,并 发 症,肾周脓肿 好发于糖尿病,尿路梗阻者 剧烈腰痛,向健侧弯腰时加剧, 肾区叩痛 超声,X线等有助于诊断 全身抗生素,局部切开引流 肾乳头坏死 原有症状加重,高热,剧烈腰痛,血尿 坏死物质排出肾绞痛 IVP示“环形征” 控制感染,解除梗阻,畸形,预 后 及 预 防,易感因素:非复杂性复杂性 治疗的及时,有效,恰当:急性慢性,影响预后的因素,预防,清洗会阴,抗菌油膏 性交后排尿 “