课件：癌痛的规范化治疗.ppt

癌痛的规范化治疗,临床药学室 孙秋艳,癌痛的流行病学,在全球范围内，诸多癌症患者正在饱受疼痛的煎熬 WHO - 全世界每年新发癌症患者1000多万，癌症疼痛人数达500多万,癌痛发生率约50% EAPC - 31%的病人因疼痛去医院诊治；癌症患者中73%有疼痛症状，其中94%有中重度疼痛。多于50%的患者正处于疼痛中 我国 - 每年新发癌症患者180多万，癌症疼痛人数100多万。卫生部1997年全国范围癌痛现状调查结果显示，癌痛发生率为61.6%,癌痛对患者的影响是恶性循环,食欲不振，营养不良，睡眠 障碍,免疫力低下，易感,药物的依赖感，对家人过度依赖,消瘦 活动能力下降 疾病进展,身,工作能力下降或丧失,疼痛导致焦虑等负性情绪,疼痛常导致对肿瘤的过度医疗,向亲友、环境“辐射”痛苦,痛域下降,浪费医疗资源,心,以上又加重了患者的疼痛感受恶性循环！,造成难治性疼痛, 阿片恐惧症, 忽略疼痛控制，治疗不规范,对疼痛治疗宣传力度不足,影响疼痛治疗的障碍因素, 如何消除疼痛治疗障碍？, 如何普及癌痛知识和提高癌痛诊治研究水平？, 如何联合各方面力量来重视这一领域？, 如何让更多的患者了解更多的疼痛相关知识？,我们需要搭建一个平台,所以我们创建癌痛规范化治疗示范病房,世界各国十分重视癌痛治疗 纷纷制定癌痛治疗指南,人类对疼痛治疗观念转变,1.刘端祺等.中国药物依赖性杂志.2008;17(4):252-254. 2. International Association for the Study of Pain,2004. Available at: /AM/AMTemplate.cfm?Section=HOME&CONTENTID=7636&TEMPLATE=/CM/ContentDisplay.cfm&SECTION=HOME,疼痛是“天经地义”的，痛则给药，不痛则不给药,缓解疼痛是基本人权，合理使用药物控制癌痛让癌痛患者临床获益，生活质量有了极大的改善,评估疼痛程度的分级法,数字分级法(NRS) 用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字。,0为不痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛,无痛 最剧烈 疼痛, 三个“3”原则 1.数字分级法的疼痛强度3分 2.患者24小时疼痛危象次数 3（24小时内需要 解救药物次数 3） 3.完成吗啡剂量滴定时间最好在3天内 摘自孙燕三阶梯十二年回顾展发言稿 无痛睡眠，无痛休息，无痛活动 摘自刘淑俊让中国的癌痛患者无痛,癌痛控制的标准,WHO三阶梯镇痛原则,1.口服首选； 2.按时而非按需（prn）给药； 3.按阶梯给药； 4.按个体给药剂量滴定方法； 5.注意具体细节副作用防治。,一.口服给药,绝大多数病人均可通过口服用药的途径，使癌痛得到90%以上的有效缓解。对于口服困难、口服吸收障碍或口服阿片类药物出现难以耐受的不良反应的病人，可采取肛塞栓剂或经皮肤用贴剂等措施。 口服给药优势： 1：不仅仅是减轻患者的痛苦 2：还可减少阿片类药物耐受和药物成瘾的出现。 有效的镇痛剂量 维持稳定的血药浓度,按时给药 按照药物的半衰期及作用时间，定时给药 反对单一按需给药的PRN医嘱 既要有长期医嘱，也要有临时医嘱,过量 镇痛 疼痛,持续预防疼痛疗法,疼痛病人需要新的药量,时间,时间,疼痛发作，需要服止痛药,PRN给药方案,二.按时给药,第一阶梯：非阿片类药物，多指NSAID药物，对轻度疼痛疗效肯定，并可以增强二三阶梯药物的疗效，有封顶效应 第二阶梯：弱阿片药物 第三阶梯：阿片类药物，以吗啡为代表，无封顶效应,3,三.按阶梯给药,WHO三阶梯止痛原则的现代观点： 弱化二阶梯用药 全程应用强阿片类药物,三阶梯药物特点,日限制剂量,布洛芬 2.4g/d,对乙酰氨基酚 2g/d,塞来昔布 0.4g/d,卫生部2011版癌性疼痛诊疗规范,关于非阿片类镇痛药 NSAIDs和对乙酰氨基酚,氨酚羟考酮 对乙酰氨基酚 325mg + 羟考酮5mg/片 氨酚待因I 对乙酰氨基酚500mg + 可待因8.4mg/片 氨酚待因II 对乙酰氨基酚300mg + 可待因15mg 氨酚曲马多 对乙酰氨基酚325mg + 曲马多37.5mg,NSAIDs和对乙酰氨基酚多以复方制剂存在,非甾体类复方制剂共同特点： 1、复方制剂，调整剂量不方便 2、每4-6小时给药，夜间影响患者睡眠 3、有剂量封顶，不能长期使用 4、此类药物为白处方管理，易造成药物滥用,在美国，FDA持续收到使用含对乙酰氨基酚药品引起肝损害的报告；最严重的风险发生在服用了过量的对乙酰氨基酚，或同时使用了一种以上的含对乙酰氨基酚的产品，或同时饮用酒精的情况；严重肝损害可导致肝衰竭、肝移植、甚至死亡,2009年6月29-30日，美国FDA专家咨询委员会讨论了对乙酰氨基酚肝损害及风险管理措施。委员会提出了一系列建议： 1.包括在处方药说明书中加入黑框警告、撤销对乙酰氨基酚的复方制剂、减少对乙酰氨基酚每剂量单位的药量等； 2.含对乙酰氨基酚的处方药说明书正在修订中，加入一个有关严重肝损害的黑框警告，且在警告部分加强对严重过敏反应（如面部、嘴或喉肿胀、呼吸困难、痛痒、皮疹）的警示,/AdvisoryCommittees/Calendar/ucm143083.htm.,NCCN指南（PAIN-K）指出： 对复方制剂使用需非常小心,考虑到对乙酰氨基酚的肝脏毒性，为防止过量，对乙酰氨基酚-阿片复方制剂使用需非常小心或根本不要使用 进一步明确对乙酰氨基酚日剂量上限仅适用于正常肝功能患者 根据FDA的更新，对乙酰氨基酚的日剂量上限为3g/天或更低剂量,中国药典规定 对乙酰氨基酚服用日剂量不能超过2g/日 连续服用不能超过10天 有饮酒习惯者服用对乙酰氨基酚增加肝损伤风险,三阶梯药物特点,非阿片类中枢镇痛药-曲马多 人工合成的非阿片类中枢性镇痛剂 具有阿片受体激动及部分去甲肾上腺素和5-HT再摄取抑制作用，用于轻中度疼痛 镇痛强度是吗啡的1/3 口服单次剂量50mg-200mg，有封顶效应，每日最大剂量400mg,剂量转化表中删除曲马多的换算率,曲马多为弱阿片受体激动剂，有部分去甲肾上腺素和5-HT再摄取抑制作用，用于轻中度疼痛 为避免中枢毒性，推荐的日剂量上限400mg/天 即使是最大剂量，曲马多的镇痛效果依然不如吗啡,NCCN指南：弱化二阶梯用药， 提示癌痛患者避免使用曲马多,NCCN clinical practice guidelines in oncology: adult cancer pain, 2013. Available at: /professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive,弱阿片类药物-可待因,弱阿片类药，口服生物利用度约35% 镇痛强度仅仅是吗啡1/7-1/13 每日剂量不超过360mg,NCCN指南2014年版： 关于弱阿片类药物-可待因,只有在CYP2D6酶的作用下可待因才能转化成吗啡从而产生镇痛作用 10%-30%的患者缺乏CYP2D6酶，导致使用可待因镇痛无效 低CYP2D6酶活性的患者镇痛差，但是快代谢型却会因为吗啡累积产生毒性反应,2012年ESMO临床实践指南,Ripamonti CI, et al. Annals of Oncology. 2012;23 (Suppl 7):vii139-vii154.,对于轻中度疼痛，可考虑以低剂量强阿片类药物替代弱阿片类药物 与非阿片类药物联合镇痛,推荐,WHO第二阶梯镇痛药物的使用尚存争议 缺乏确凿证据证明弱阿片类药物有效性 现有研究未显示第二阶梯药物与第一阶梯药物间在疗效上的明确差异 第二阶梯药物疗效仅持续30-40天，患者将因镇痛不佳而转换为第三阶梯药物 弱阿片类药物存在“天花板效应” 建议取消WHO第二阶梯镇痛,三阶梯药物特点,阿片类药物无封顶效应,阿片类药物经过广泛深入的研究,阿片类药物长期使用无明显器官毒性,阿片类药物可个体化用药,阿片类药物剂型丰富，应用方便,阿片类药物直接镇痛，副作用小,阿片类药物治疗癌痛有不可取代地位,阿片类药物优势,多国指南均推荐用于癌痛的强阿片类药物 如何合理选择,1、吗啡 2、羟考酮 3、芬太尼透皮贴剂,多国指南均推荐用于癌痛的强阿片类药物 如何合理选择,用药途径选择 用药时机选择 不同强阿片类药物各自定位,2019/8/7,32,可编辑,多国指南均推荐用于癌痛的强阿片类药物 如何合理选择,用药途径选择 用药时机选择 不同强阿片类药物各自定位,关于给药途径的选择,多国指南均推荐用于癌痛的强阿片类药物 如何合理选择,用药途径选择 用药时机选择 不同强阿片类药物各自定位,急性疼痛：如果在初始阶段未得到完全控制，可能会发展为慢性疼 痛，应“及时镇痛”，防止神经敏化 慢性疼痛：“是一类疾病”，应及早治疗，防止神经敏化，形成疼痛 记忆，导致难治性疼痛,疼痛是一个 延续 的过程,1月,损伤刺激,修复,1月 急性疼痛,3月 亚急性疼痛,3月 慢性疼痛,疼痛治疗的现代观念 早！,强调尽早止痛，防止神经敏化,NCCN成人癌痛指南 2013 v.1,提倡早期应用阿片类药物,提倡早期应用阿片类药物 恰当使用NSAIDs和对乙酰氨基酚,强阿片类药物可全程应用,轻度疼痛: 如非阿片类药物不能充分控制，应根据患者的个体需要，加用低剂量强阿片类药物镇痛； 中度疼痛: 起始即应用低剂量强阿片类药物镇痛治疗，加用或不加用非阿片类药物； 重度疼痛:治疗需要立即使用强阿片类药物，加用或不加用非阿片类药物；,第2阶梯治疗：作为替代治疗，可以选择低剂量第3阶梯阿片类药物 (如吗啡或羟考酮)，而非选择可待因或曲马多,2012年EAPC欧洲治疗推荐,NCCN clinical practice guidelines in oncology: adult cancer pain, 2013. Available at: /professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive,多国指南均推荐用于癌痛的强阿片类药物 如何合理选择,用药途径选择 用药时机选择 不同强阿片类药物定位,阿片类药物定位1： 不推荐长期使用即释吗啡,NCCN成人癌痛指南指出：24小时剂量稳定后，尽早选用控缓释的阿片药物来控制慢性疼痛 缓释药物治疗癌痛比即释药物服用更方便，不良反应更低，睡眠质量改善更明显 即释吗啡仅用于初始24小时滴定和爆发痛的治疗，根据“3-3标准”，应减少爆发痛给药次数，增加基础用药剂量,配角抢戏变主角,不作为首选 只能用于阿片耐受患者(二线) 不能口服者可作为首选(一线),芬太尼贴剂的欠缺 影响因素较多，不易掌控，如：个体差异、皮下脂肪的厚薄等，疗效受到影响 缓慢起效，剂量不易调整 有呼吸抑制的风险， 易脱落，出汗、洗浴需小心 发热或局部热疗(如烤灯、电热毯等)可加速芬太尼透皮贴剂的吸收,阿片类药物定位2： 不推荐首选使用芬太尼贴剂,芬太尼贴剂只能用于“阿片类药物耐受”的情况，对不能口服者可作为首选 阿片类药物耐受的定义：口服吗啡日剂量60mg/日，或口服羟考酮：30mg/日，或其它剂量相当的阿片类药物，至少一周或更长时间 FDA is looking into reports of death and other serious side effects from overdoses of the narcotic fentanyl in patients using the fentanyl transdermal skin patches for pain control. Directions for using the fentanyl skin patch must be followed exactly to prevent death or other severe side effects that can happen from using too much (overdosing) fentanyl.,1. 芬太尼透皮贴剂英文说明书 2. Volume 2,lssue 2 September 2008 from MHRA and CHM,芬太尼贴剂说明书的自我定位,阿片类药物定位2： 不推荐首选使用芬太尼贴剂,常见三种强阿片类药物的比较,多国指南均不推荐用于癌痛的强阿片类药物,1、盐酸哌替啶（度冷丁） 2、盐酸二氢埃托啡,多国指南为什么不提倡使用度冷丁？,镇痛作用仅为吗啡的1/10 半衰期长：体内代谢半衰期1318小时 作用时间短：2.53.5小时 易产生“飘”的感觉，易成瘾 代谢产物去甲哌替啶易引起神经毒性 度冷丁只可用于短时的急性疼痛，如骨折、外伤、内脏绞痛、手术后疼痛等。,癌痛治疗不宜使用度冷丁,47,国际麻药总局（INCB）数据表明： 全球盐酸哌替啶消耗量已处于停滞下降状态,阿片类药物消耗量排序：中美差距很大,美国,中国,是一种人工合成的强镇痛药，该药对人体的镇痛效果约为吗啡的250-1000倍，同时也产生很强的的心理依赖性 据北京医科大学中国药物依赖性研究所报道，盐酸二氢埃托菲的精神、心理依赖性至少比海洛因大100倍 该药在具有极强镇痛作用的同时也具有很大的毒副作用。盐酸二氢埃托菲有片剂及针剂两种剂型，在临床上应用不久就出现了滥用的问题 目前已经不用于临床疼痛治疗,不推荐使用的药物2 -盐酸二氢埃托菲：,四.个体化给药,对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准量。国家药典指出：“吗啡无极量”。可以根据疼痛加剧不断增加剂量。 国内最大用量美施康定1500mg/日（相当于5盒每天）,用过 阿片类,用过 阿片类,未用过 阿片类,5-15mg 短效吗 啡或等 效成分,2-5mg 短效吗 啡或等 效成分,计算24h 总剂量 给予10- 20%,评分未变 或增加,加50- 100%,如2-3剂后效不 佳,考虑静脉滴定或再次全面评估,评分 4-6,给予 当前剂量,60分钟后再评价,评分 0-3分,按需给予当前剂量； 2-3h后再评估； 最终确定有效剂量,60分钟后再评价,给予 当前剂量,评分 4-6,评分未变 或增加,加50- 100%,如2-3剂后效不 佳，考虑其他策略 或再次全面评估,60分钟后再评价,15分钟后再评价,未用过 阿片类,口 服,静脉,快速滴定法,阿片类药物剂量换算表,预防性用药应作为常规。,注重预防： 从小剂量用起，规范剂量滴定方法 严格把握芬太尼透皮贴的适应症,五 注意细节副作用防治,规范化治疗，保证有效的剂量和稳定的血药浓度,平衡,癌痛治疗,呼吸抑制（发生于早期过量使用阿片类药物）：如首选使