课件：感染性休克-Septic-Shock.ppt

休克分类,1、低血容量性休克（失血、腹泻、呕吐、利尿、烧伤等) 2、心源性休克（心肌梗死、心衰、严重心律失常） 3、分布性休克（感染、神经源性、中毒、过敏、内分泌性） 4、梗阻性休克（瓣膜狭窄、左房粘液瘤、乳头肌断裂、 肺栓塞、心包缩窄填塞、静脉回流障碍、张力性气胸）,休克病理生理,1.微循环收缩期（缺血缺氧期） 2.微循环扩张期（淤血缺氧期） 3.微循环衰竭期（DIC）,感染性休克经过,感染SIRS Sepsis Severe Sepsis 休克 全身炎症反应（SIRS） 具有以下两项或两项以上者 体温38或90-100次/分，婴儿120次/分，新生儿140次/分 呼吸性碱中毒（自主呼吸时PaCO240次/分；婴儿50-60次/分 白细胞计数12109/L，或10 其中1项必须包括体温或白细胞计数异常,感染性休克病理生理,严重感染 感染性休克存在循环高流量和高氧输送状态下的组织缺氧，以此与其他类型的休克相鉴别,外周血管扩张和通透性增加外周阻力下降组织灌注不足,心室功能抑制心室射血分数下降循环系统低容量状态 补液 心输出量正常 循环高流量,感染性休克的常见病因,1）各种病原体引起的败血症。 2）急性感染性疾病：中毒性痢疾、流行脑脊髓膜炎、沙门氏菌感染、轮状病毒肠炎、肺炎、脑炎、脑膜炎、感染性心内膜炎。 3）恶性肿瘤：主要是白血病化疗后败血症、肺部感染、胰腺炎、肠道感染和MODS。 4）住院危重病继发感染：系统性红斑狼疮、先天性心脏病、感染性心肌病、重症肌无力危象、先天性代谢遗传病。 5）各种急性综合征：瑞氏综合征和瑞氏样综合症、溶血尿毒综合征、格林巴利综合征、葡萄球菌烫伤样综合症、重症过敏性紫癜、血栓性血小板减少性紫癜、难治性肾病综合征继发感染。 6）心跳呼吸骤停，心肺复苏后伴MODS。 7 ）非感染性休克发展为感染性，包括：(1)混合性休克：意外、中毒、多发性损伤、大手术后、新生儿窒息所致休克；（2）心源性休克：严重心律紊乱、重症先心病心衰；（3）低血容量休克：消化道大出血、婴儿肠炎重度脱水、难治性肾病、大手术后出血；（4）内分泌性休克：糖尿病酮症酸中毒、肾上腺危象；（5）心脏梗阻性休克：心包填塞、心房粘液瘤、流出道狭窄性心脏病、肺梗塞。,临床表现,感染性休克分为代偿期、失代偿期和不可逆期休克。临床表现随原发病、年龄、感染病原体以及治疗干预的不同而异。休克可以是感染性原发疾病直接引起，此时病情凶险，进展迅速，可在数小时到24小时内死亡，如爆发性流脑；也可以在危重病和慢性疾病治疗过程中，在某些诱因下经历隐匿性或亚临床发生过程，一旦血压下降，常发展为不可逆期。上述三期是一个由量变到质变的过程，很难截然分开。,临床表现,休克代偿期：心率加快，呼吸加速，通气过度，血压正常或偏高，脉压差变小，精神萎靡、尿量正常或偏少，四肢暖，经皮氧饱和度正常。血小板计数减少和血气PaCO2呈轻度呼碱、动脉乳酸升高。此时心输出量保持正常或增加（尽管每博输出量减少），体血管阻力减低。由于缺乏休克特异证据，常容易漏诊。 通气过度是识别代偿性休克的重要线索，有人把过度通气和呼吸性碱中毒作为感染性休克早期特有症状。,临床表现,休克失代偿期：体循环、肺循环和微循环功能由代偿性发展为失代偿。表现四肢凉，肛指温差加大，毛细血管再充盈时间延长（3秒），血压进行性下降，脉搏减弱，心音低钝，低氧血症和代谢性酸中毒加重，少尿或无尿（尿量正常12ml/Kg.h）,临床表现,休克不可逆期：细胞、亚细胞和分子水平的结构损伤和细胞功能代谢异常。表现为持续严重低血压，低心输出量，严重内环境紊乱，对扩容和血管活性药物不起反应，脏器功能支持也只能延长有限生命时间，最终死亡。,诊断,轻度 症状体征：轻度神智改变，心率增快，呼吸增快、通气过度，发热，四肢暖、皮肤干、红，脉搏有力、心音强，毛细血管充盈时间延长（1-3秒），血压正常，脉压差改变，尿量正常或少尿，心输出量正常或增高，体循环血管阻力下降。 实验室检查：呼碱、代酸可有可无，低氧血症，动静脉氧含量差降低，血乳酸轻度增高或正常，轻度凝血异常，轻度高或低血糖。,诊断,重度 症状体征：嗜睡昏迷，心率明显增快，呼吸困难，发热或低温，四肢湿冷，皮肤灰、紫，脉搏、心音低钝，毛细血管充盈时间明显延长（3秒），血压降低，脉压差变窄，少尿或无尿，心输出量下降，体循环血管阻力增高。 实验室检查：代酸或混合型酸中毒，严重低氧血症，氧供依赖性氧耗，血乳酸明显增高，DIC，低血糖。,诊断,不能以血压降低作为感染性休克诊断的标准 必要条件：脓毒症与休克同时存在 认识早期休克表现，争取时间尽早积极治疗，极为重要,2019/8/6,13,可编辑,休克的检测,监测的目的是早期诊断、判断疗效和预后。反复、仔细体格检查和综合的生命体征监测是基本措施。 对神智状态、面色、心音强弱、呼吸节律、紫绀、四肢温度、和毛细血管再充盈时间应重点观察。 持续实时监测包括心电、心率、经皮氧饱和度、血压、脉压、体温、尿量和肛指温差。,治疗,原则：早期、积极、持续 目的 去除病原菌 稳定机体血流动力学和保证组织氧合 脏器支持 调节对机体有害的炎症反应,病因治疗,合理选用抗生素控制感染 密闭腔隙的感染需要外科引流 起始适当的广谱抗生素进行“重锤猛击” 根据临床疗效和微生物学结果再评价 调整抗感染方案，如降级换用窄谱抗生素 最终选择依据血培养和药敏试验,液体疗法（扩容）,及时足量补充有效循环量,以保证组织和器官的有效灌注，改善微循环，终止休克进一步进展。 补液原则:一早、二块、三足量 分两阶段输液:抗休克阶段、维持输液阶段,抗休克阶段,首批快速输液：10-20ml/kgNS或2:1液，30-60分钟内快速输入 再评估，若休克仍未纠正，再给予10-20ml/kg生理盐水或碱性液快速静脉推注,最多重复3次,维持输液阶段,液体可分批给予，每批10-20ml/kg至休克基本纠正 最初常用等张液快速滴注，以后逐渐降低张力 给予适量胶体液：低右、血浆等,血管活性药物,适应症：经扩容后血压仍低，低动力型休克 必须在扩容基础上使用，并持续滴入,升压药,低血压儿童液体复苏时首选多巴胺 对多巴胺效果欠佳者可选用肾上腺素或去甲肾上腺素 多巴酚丁胺仅用于心功能不全者 多巴胺和多巴酚丁胺最好不要同时配伍,呼吸支持,充分供氧极为重要 早期应用机械通气可减少呼吸功，使有限的心输出量用于重要脏器，呼吸末正压有助改善氧合，降低肺血管阻力和左室后负荷。 治疗肺水肿：限液，正压通气 气管插管指征： 高碳酸血症 持续低氧血症 气道危害 严重酸中毒,心脏支持,感染性休克时均有不同程度心功能受损 优先选用多巴酚酊胺 无反应，可考虑用磷酸二酯酶抑制剂（如氨力农和米力农）速效洋地黄（如毒毛花甙K或西地兰）,肾脏支持,一般肾