课件：降低给药错误发生率.pptx

运用PDCA循环法 降低给药错误发生率项目汇报,#医院 护 理 部 二一五年五月三十日,现状把握,我院2012年年底正式启用“护理不良事件上报系统”，2013年1月至6月共接收给药不良事件39例，其中： 给药错误5例 给药安全隐患34例,P,P,回顾2011年至2013年6月,现状把握,医院现状,P,上报的给药不良事件,未上报的隐患和错误！,品质团队,临床科室 疝儿外科、儿科、肿瘤科、肝胆外科等,P,解析事件分析,P,给药错误,定义：指在开医嘱、转录、配置和给药过程中发生的与药物和静脉注射液有关的错误 国内研究样本量相对较少 黄燕等报道用药错误每万名病人发生率0.03% 陈素平等报道给药错误的发生率0.43%,【1】黄燕等.运用质量管理工具分析护理不良事件 降低护士用药错误发生率【J】.护理研究.2014,11(28):3918-3920. 【2】陈素平等.细节管理在护士临床给药安全管理中的实施与效果评价【J】.医院管理论坛.2010,1 1(27):25-27,P,解析头脑风暴,P,解析要因确定,P,确 定 要 因,PDA相关流程不完善,D,对策拟定,P,锁定重点对象，强化安全意识,依托信息技术，优化环节控制,规范标识使用，确保制度执行,实施一：制度流程执行,D,1、锁定重点对象，强化安全意识,访谈、跟班指导：低年资护士、实习护士,D,跟班指导,个别访谈,D,1、锁定重点对象，强化安全意识,形式,内容,1、锁定重点对象，强化安全意识,创建无惩罚性的安全文化,口服药 人工配药 智能化摆药机配药,2、依托信息技术-优化环节控制,D,医惠系统待处理项目提醒，避免遗漏,2、依托信息技术-优化环节控制,D,待测项目提醒,未核对医嘱提醒,研发护理监管平台,2、依托信息技术-优化环节控制,D,3、规范标识使用-确保制度执行,全院标识统一制作与张贴,警示标识,药品标识,D,床头卡标识,3、规范标识使用-确保制度执行,药学部制定图文并茂的“易误用风险药物手册”,D,2019/8/6,21,可编辑,实施二：培训与教学,1、领导重视，完善组织架构,完善组织架构：护理培训科,D,D,2、注重实效，改变培训模式,D,2、注重实效，改变培训模式,护理部,药学部,信息处,医务处,多部门,D,2、注重实效，改变培训模式,护士长,总带教,护士,多层次,D,2、注重实效，改变培训模式,现 场 应 用 指 导,集 中 授 课,多样化,情 景 模 拟,加强方式：导师制、一对一 安全忧患意识教学法 安全缺陷自报分析会 实习护士带教,D,3、丰富内涵，实施安全教学,梳理相关问题,1,召开联席会议,2,完善PDA相关流程、管理规定,3,PDA全面上线使用,4,实施三：优化PDA管理,D,1、梳理相关问题,D,护理部药学部信息处后勤保障部,2、召开联席会议,D,使用流程5项 管理规定1项 应急预案1项,3、完善PDA相关流程、管理规定,D,1、 PDA输液流程 2、PDA接换水流程 3、PDA暂停输液流程 4、PDA各种注射流程 5、PDA药物雾化流程,4、PDA全面上线使用,PDA全面上线,D,实施四、排除干扰因素,弹性排班 医护有效沟通 避免发药干扰 创建和谐工作环境 减少不必要用药，减轻护士负担,D,C,效果确认,标准化,A,标准化,A,更换液体九大步骤,标准化,A,仍有