课件：急性下壁心肌梗死的溶栓及造影的护理.ppt

急性心肌梗死的护理查房,心 内 科 2017年4月,查房目的,查房内容,1 PCI术相关并发症的 管理,心脏血管解剖图,定义,急性心肌梗死（AMI）是冠状动脉急性，持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，伴有血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化，可发生心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命。本病在欧美最常见，美国每年约有150万人发生心肌梗死。中国近年来呈明显上升趋势，每年新发至少50万，现患至少200万。可分为ST段抬高型急性心梗和非ST段抬高型急性心梗。,病因与发病机制,本病的基本病因是冠状动脉粥样硬化，造成一支或多支血管管腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环尚未充分建立。一旦血供急剧减少或中断，使心肌持续缺血达1h以上，即可发生心梗。 心梗的原因多数是不稳定粥样斑块破溃，继而出血或管腔内血栓形成，是血管腔完全闭塞,诱 因,（1）工作过累、重体力劳动（心肌耗氧增加）。 （2）精神紧张、情绪激动时（交感神经兴奋冠脉收缩） （3） 饱餐、大量饮酒、进食大量脂肪物质（血脂浓度增高，血栓易形成） （4） 便秘，尤其是在老年人中，因排便用力屏气而导致心肌梗塞。 （5）寒冷刺激，特别是迎冷风疾走（血压升高、心肌缺血） （6）大出血、大手术、休克、严重心律失常（可能触发粥样斑块破裂）,如何诊断,临床表现,心律失常：以室性心律失常最常见，室性期前收缩最普遍，室扑/室颤最致命。心肌梗死后在24小时内发生心律失常最多见和最为严重，是早期死亡的主要原因。下壁心肌梗死常出现窦性心动过缓、房室传导阻滞。,疼痛：是急性心肌梗死中最先出现和最突出的症状，典型的部位为胸骨后直到咽部或在心前区，向左肩、左臂放射。疼痛有时在上腹部或剑突处，同时胸骨下段后部常憋闷不适，或伴有恶心、呕吐，常见于下壁心肌梗死。不典型部位有右胸、下颌、颈部、牙齿、罕见头部、下肢大腿甚至脚趾疼痛。疼痛性质为绞榨样或压迫性疼痛，或为紧缩感、烧灼样疼痛，常伴有烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感。持续时间常大于30min，甚至长达10余小时，休息和含服硝酸甘油一般不能缓解。,临 床 表 现,全身症状：发热，心动过速，血沉增快 胃肠道症状：恶心，呕吐，上腹胀痛 低血压和心源性休克：皮肤湿冷，脉细而 快，尿量减少，面色苍白，血压下降 心力衰竭：主要是急性左心衰，呼吸困难，发绀，咳嗽 体征：通常没有特异体征，心律不齐，心尖部第一心音减弱，血压下降,心电图成份的组成及各波段的测量,心电图演变,1，ST段弓背向上抬高 2，冠状T，T波倒置 3，病理性Q波,心肌酶的改变,心肌肌钙蛋白（特异性指标） 肌红蛋白（出现最早）,是目前诊断 AMI 诊的生化 “ 金指标 “,治疗要点,一、监护和一般治疗：1.监护。2.休息：卧床休息2周。3.吸氧。 二、对症处理： （一）解除疼痛：应尽早解除疼痛,一般可肌注杜冷丁50100mg,或吗啡510mg,为避免恶心呕吐可同时给予阿托品0.5mg 肌注。 （二）控制休克：有条件者应进行血流动力学监测,根据中心静脉压,肺毛细血管楔嵌压判定休克的原因,给予针对性治疗。 （三）消除心律失常：心律失常是引起病情加重及死亡的重要原因。 （四）治疗心力衰竭：严格休息,镇痛或吸氧外,可先用利尿剂,常有效而安全。,治疗要点,三、挽救濒死心肌,缩小梗塞范围. 溶血栓治疗（在症状发生后12h内就诊的ST段抬高的心肌梗死病人，若无禁忌症均可考虑溶栓治疗）：应用溶酶激活剂激活血栓中纤溶酶原转变为纤溶酶而溶解血栓。目前常有的药物有链激酶和尿激酶等。 四、心肌梗死急性期的介入性治疗主要包括冠状动脉内溶栓术,冠状动脉内血栓吸引术和急诊经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)或急诊PTCA+冠状动脉内支架植入术(ICS）。,病史汇报,53床，江同英，患者女性，75岁，住院号：201702310。主因“持续性胸闷伴下颌部疼痛约6小时”入院。患者约6小时前无明显诱因下出现心前区持续性胸闷，呈压榨性闷胀感，范围约巴掌大小，伴全身大汗及呼吸急促，伴下颌部疼痛，无后背部疼痛、无肩部、上肢放射痛，休息后症状未见明显改变，遂由家人陪同急来我院。门诊行心电图检查提示:“II、III、AVF导联ST段弓背抬高”，考虑“急性下壁心肌梗死”，立即予以办理住院接受治疗，发病以来，患者无畏寒发热，无头痛耳鸣，近段时间饮食、大小便、睡眠正常。,3月7日门诊发病约6小时心电图提示：1、窦性心律2、下壁ST段抬高3、ST-T改变（II、III、AVF导联ST段弓背抬高）。入院复查十八导心电图较前存在演变。,T: 365、P:80次/分、R:22次/分、BP:170/110 mmHg 。神志清楚，精神一般，轮椅推入病房，查体不合作，口唇不甘，颈静脉不张，双肺呼吸音粗，两肺可闻及散在干湿性啰音，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无明显浮肿。,病史汇报,既往有：“脑梗死、老慢支”病史10余年，否认有“糖尿病、高血脂”病史，无药物过敏史，否认肝炎结核等传染病史。,个人史：生于本地，患者有50年烟龄，每日20支左右，未戒，偶有饮酒，否认血吸虫疫水接触史，否认放射性物质及毒物接触史。,家族史：否认其他家族性遗传病史。,门诊发病约6小时心电图,血清的改变,心梗三联cTnI:1ng/ml CKMB：8.3ng/ml My0: 86ng/ml 血常规WBC:11.75109/L N%:89.7% 心肌酶谱AST:41U/L 急诊生化BG:11.8mmol/L CREA:34umo/L 凝血功能FTB:1.99h/L,诊断,1.急性下壁心肌梗死 killipIII级 2.慢性支气管炎急性发作 3.脑梗死,治疗,医嘱予以心电监护监测生命体征变化，吸氧，嚼服“阿司匹林肠溶片、氯吡格雷”后，继续两药抗血小板聚集、“阿托伐他汀”稳定斑块保护血管内皮、“培哚普利”降压、“美托洛尔”控制心室率、改善心肌供氧、“雷贝拉唑”“兰索拉唑”抑酸护胃、“曲美他嗪”改善胸闷症状、“丹红”活血化瘀、“二丁环磷腺苷钙”营养心肌、“马来酸桂哌齐特”扩张血管、补钾软便治疗，维持“硝酸甘油”扩冠。与患者家属沟通说明该病首选急诊PCI治疗，建议转至外院，患者家属签字拒绝。同时再次沟通说明（告知溶栓适应症、相关风险等）并经同意后给予“重组人尿激酶原”溶栓治疗。要求患者绝对卧床休息，床上练习大小便，保持大便通畅，避免情绪激动；急性血常规、急诊生化、凝血系列、肌酶谱，复查18导心电图，同时监测生命体征、心电活动、出入量变化。追踪心肌损伤标志物、电解质、心电图变化，择期行冠脉造影检查。考虑患者为AMI病人，随时可能出现恶性心律失常、心脏破裂、心衰、心源性休克、猝死可能，医嘱下病危通知，与患者及其家属说明沟通病情，对方表示理解并签署相关知情同意书。,溶栓治疗,1.先以60u/kg给予普通肝素（3000u）静脉注入 2.后以重组人尿激酶20mg+0.9NS10ml静脉注入（30min内） 3.再以重组人尿激酶30mg+0.9NS90ml静脉滴入（30min内） 4.溶栓后以肝素12u/kg/h序贯抗凝维持48小时 5.患者于3.8晚间23点复查凝血功能提示APTT:87.3S根据序贯抗凝标准调整肝素以10U/kg/h泵入。 溶栓过程中，患者神志清楚，精神一般，无头晕头痛，患者无出血，无明显再灌注心律失常，未发生休克，无一过性低血压及过敏反应，心电监护监测心率在58-70次/分左右，血压100/60mmHg,，溶栓顺利。溶栓后2小时复查心电图提示：II III AVF导联ST段抬高较前明显回落大于50%，溶栓结束约2小时后患者胸闷及上颌部疼痛完全较前缓解，每隔6小时复查凝血功能，根据APTT结果调整肝素剂量。,1.前降支中段中度狭窄（50%） 2.回旋支中段中度狭窄（70%）om中段严重狭窄（80%） 3.右冠远段重度狭窄（80%）伴血栓形成 建议行PCI治疗，家属拒绝，建议患者1个月后复查冠脉造影检查，必要时行冠脉支架植入术。,3.14 行冠脉造影检查,3.7 12:04 II、III、AVF导联ST段弓背抬高,3.7 15:17（溶栓后） II、III、AVF导联ST回落、T波出现倒置,2019/8/5,27,可编辑,3.7 22:12（溶栓后） II、III、AVF导联ST回落、T波明显倒置伴有Q 波形成,3.13 15:25（经过治疗后） II、III、AVF导联ST段恢复正常、T波倒置逐渐恢复伴有Q波形成,3.17 （3.14日行PCI术治疗） 术后II、III、AVF导联Q波形成,护理目标,病人主诉疼痛程度减轻或消失。 心律失常能被及时发现和处理。 能自觉避免诱发心力衰竭的因素，不发生心力衰竭。 出血现象能及时发现或预防。 主诉活动耐力增强，活动后不适反应减轻或消失。 不发生便秘。 精神状态逐渐好转，增强治愈疾病的信心。,护理诊断/措施,1、疼痛 与心肌缺血缺氧有关 护理措施： 休息，协助病人满足生活需要， 吸氧2-4L/分，遵医嘱扩冠、止痛。 持续心电监护观察有无心律变化，并记录。 定时观察病人面色、心率、呼吸及血压变化，询问疼痛是否减轻。 告诉病人胸痛发作及加重时要告诉护士。指导放松技术如：深呼吸，全身肌肉放松。,2、恐惧 与病情危急、疼痛剧烈有关 护理措施： 护士再配合医生抢救的同时，做好病人和家属的安慰工作。 关心体贴病人，鼓励病人及家属表达自己的感受 保持周围环境安静，避免不良刺激加重病人的负担 工作人员应沉着冷静，有条不紊的工作，使病人产生信任感和安全感 不在病人面前谈论其病情，用积极乐观的态度和语言开导病人，帮助其树立战胜疾病的信心。,3、知识缺乏 护理措施： 评估患者的文化水平及理解能力 向患者解释疾病的发病机制，症状，体征，病理生理，预后以及注意事项 嘱患者戒烟酒，说明烟酒对心血管的严重危害作用 指导患者建立健康的饮食习惯，少油腻清淡饮食 告知有关降压药的名称、剂量、用法、作用及不良反应 ，嘱患者必须遵医嘱按时按量服药，否者导致血压波动,4、心律失常：房室传导阻滞 护理措施： 急性期严密心电监测，及时发现心率及心律的变化 建立静脉通路，遵医嘱用药 嘱患者卧床休息，避免情绪激动或紧张 心肌梗死溶栓治疗后24h内易发生心律失常，发现异常及时通知医生 监测电解质和酸碱平衡状况 准备好急救药物和抢救设备,5、心输出量减少 与心肌缺血致心肌收缩力减低心律失常有关 护理措施： 床边心电监护监测血压变化 遵医嘱用药 每隔半小时巡视病人，若发现血压下降，患者出现面色苍白、口唇发绀、四肢厥冷、烦燥不安、出冷汗等症状时，即可判断患者处于休克状态，应积极抗休克治疗,6、潜在并发症 出血 与低分子肝素钠和阿司匹林的使用有关 溶栓药物最常见的表现是出血，主要是轻度的粘膜皮肤出血和心导管部位的轻度出血 。使用前详细询问病人有无出血史。用药时准确调整滴速。用药后观察溶栓效果和出血情况 抗凝药物：低分子肝素、阿司匹林、氯比格雷，用药 期间应密切观察病人的出血情况,（一）溶栓前的护理：,1.遵医嘱描记18导联心电图 2.遵医嘱抽血行血常规、出凝血时间、血型、输血全套的检查等。 3.遵医嘱给与阿斯匹林、波立维等药口服 4.备除颤仪、心电图机、微泵、输液泵 5.、建立静脉通道：最好在同一上肢建立两条静脉通(由于下肢远端静脉的静脉瓣多、血流缓慢易发生静脉炎和血栓，常不作首选，尤其对于长期卧床患者应尽量避免在下肢远端使用静脉留置针，以免形成血栓栓塞),(二)溶栓时的护理：,1.派专人守护，按医嘱准确输入溶栓药物。 2.随时询问病人的主诉：胸痛有否缓解等。 3.密切观察生命体征,重点观察以下几点:心律失常AMI并发心律失常常发生在24h之内心力衰竭：以左心衰竭为主。血压监测：如果收缩压低于90mmHg应结合神志意识的变化、皮肤的颜色、末稍循环情况等判断是否休克，如果是休克应给予抗休克处理，积极抢救。 4.观察有无溶栓并发症。 5.关心病人，做好心理护理，缓解病员的紧张焦虑的情绪。,（三)溶栓后的护理,1.继续严密观察病员的生命体征，询问病员的主诉，以及观察有无溶栓的并发症。 2.遵医嘱描记心电图：溶栓开始后 3小时内每半小时复查一次 12导联心电图 ,(正后壁、右室梗塞仍做 18导联心电图 )。以后定期做全套心电图导联电极位置应严格固定。（溶栓指南推荐） 3.遵医嘱抽血复查心肌酶学及凝血常规等 4.预防并发症 在溶栓成功的基础上，病情稳定至少 7天以后， 可行冠脉造影术,PICA,PCI和冠脉支架植入术。,术后护理,P1:有出血的危险（腹膜后出血、局部血肿、局部显性出血、胃肠道出血、血尿等） 与使用抗凝药物，股动脉穿刺伤口有关 I 患者住院期间及时发现出血的先兆，及时协助处理 O：1、休息制动：卧床休息24小时，术侧下肢制动6-12小时。 2、拔管压迫：动脉鞘管保留4-12小时，ACT180秒后拔管、压迫止血，后弹性绷带加压包扎6-12小时，沙袋压迫12-24小时。 3、观察穿刺局部情况，伤口敷料是否干净，伤口周围皮肤有无瘀斑、血肿等，密切观察病人皮肤黏膜及各脏有否出血现象，有无牙龈、鼻出血，大小便性状。 4、定时、定量准时使用抗凝药物。,术后护理,P2:栓塞 O局部观察：术侧足背动脉搏动情况及术侧下肢皮肤颜色、温度及疼痛情况（双下肢体对比）。发现异常及时通知医生，协助处理。,术后护理,P3:尿潴留 系因病人不习惯床上解小便而引起 1、做好心理疏导，解除床上排便时的紧张心理 2、诱导排尿，如温水冲洗会阴、听流水声、热敷，或轻轻按摩膀胱并适当加压 3、以上措施均无效时行导尿术,术后护理,P4:造影剂反应 1、鼓励病人多饮水，一般饮水5001000ml，宜清淡、易消化，配制营养餐，避免过饱。 2、记出入量：严格记录24小时出入量。,术后护理,P5:腰酸、腹胀 多数由于术后要求平卧，术侧肢体限制活动所致，应告诉患者当起床能活动后腰酸、腹胀的症状会自然消失，同时可适当活动另一侧肢体，床头可抬高1530度。,术后护理,P6:心律失常 1. 仪器监测：持续心电、血压及血氧饱和度监测，严密观察心律、心率、血压变化情 况，每1530分钟记录一次。 2. 抢救准备：备好急救药品及器材（除颤仪、临时起搏器、IABP仪等），随时准备抢 救。 3. 保持大便通畅，必要时用缓泻剂。 4. 双路保持：24小时内保持双静脉输液通畅，根据需要可硝酸甘油及肝素钠静滴治疗。 5. 症状观察：观察有无胸痛、气促、肢痛、发热等症状发生,康复护理,1