课件：抗心律失常药物.ppt

抗心律失常药物,中国医科大学药学院 主讲：郝丽英 教授,第一节 心肌电生理和心律失常发生的机理,一、心律失常的定义,心脏激动起源于窦房结，沿着传导系统下传，使心房、心室按顺序协调地收缩和舒张。心脏的收缩和舒张与心脏的电生理活动密切相关。当电生理活动异常时即可引起心脏的节律、速率和传导时间顺序的改变，统称为心律失常。,China Medical University,心律失常 快速型：100次/分，心房纤颤，心房扑 动，房性心动过速，室性心动过速，早搏 （期前收缩）等 缓慢型：60次/分, 房室传导阻滞，窦性心动过缓等,1.静息电位（resting membrane potential， RMP） 细胞在静息时，膜电位呈外正内负的 极化状态，所测得的电位差为静息膜电位。,2.动作电位（action potential，AP） 心肌细胞兴奋引起 膜去极和复极过程 形成动作电位。,心肌细胞的膜电位,K+,Cl- Channel currents,Pump,Exchanger,K+,Ca2+,Na+,Na+,Ca2+,100ms,Outside,0mV,Na+,intside,Membrance,-85mV,0,1,2,3,4,0相（0期）为快速除极，细胞膜上的快Na通道被激活，大量Na流入细胞内，使静息电位由负转为正。最大上升速率（Vmax）表示兴奋传导速度。,1相（1期）快速复极初期，K+ 短暂外流形成ITo1和ITo2，CI通道开放，CI内流，K+ 外流，膜电位下降。,2相（2期）平台期，膜电位呈等电位状态。由Ca2+及少量Na+内流，K+外流（延迟整流K+电流）所致。是缓慢复极过程。,3相（3期）快速复极末期。由K+（Ikr、Iks、Ikur、IK1）外流所致。膜电位复极到静息电位水平。,4相（4期）静息期。Na+-K+泵使心肌恢复到极化状态，非自律细胞维持在RP水平，自律细胞则有舒张期自动除极。,舒张期自动除极 概念：自发除极。RP -90mv，没有外来刺 激，电位逐渐上升, 达到阈电位除极。 快反应自律细胞：心房传导组织、房室束、 浦氏纤维。自动除极是因为If ：Na+内流超过 K+外流，膜电位逐渐自动除极。 慢反应自律细胞：窦房结、房室结（结区 除外）自动除极是因为T型Ca2+ 开放：Ca2+ 通过钙通道内流加速，膜内电位。,快反应细胞和慢反应细胞,快反应细胞 心工作肌和传导系统细胞的膜电位大，除极由Na+内流促成，其除极速率快，传导也快，呈快反应电活动。 慢反应细胞 窦房结、房室结细胞的膜电位小，除极由Ca2+内流促成，其除极速率慢，传导也慢，呈慢反应电活动。,心脏各部位动作电位与心电图的关系,窦房结,心房肌,房室结,浦氏纤维,心室肌,有效不应期（effective refractory period, ERP）,在膜电位复极达 - 60mv - 50mV之前这段时间，心肌细胞对刺激不能产生可扩布的动作电位，这段时间称为有效不应期ERP。 ERP的长短与动作电位时程APD（action period duration) 相应，但程度可有不同，不相应时易形成折返激动，诱发心律失常。 减慢钠通道复活或延长APD都能延长ERP,二、 心律失常发生的机理,心肌兴奋冲动形成异常； 或冲动传导异常； 或二者同时存在而引起。,（一）冲动形成异常,窦房结：窦性心动过速、窦性心动过缓和窦性心律不齐等； 窦房结的功能降低或是房室结、浦肯野纤维等潜在起博点的自律性增强，可导致冲动形成异常； 心房肌和心室肌是非自律细胞，但在病理状态时，如缺血、缺氧、心梗等使细胞膜静息电位减小时而自动除极，可产生异常自律性而导致心律失常。,（二）冲动传导异常,1. 单纯传导异常： 表现有传导减慢，传导阻滞，传导速度不均一。当心肌细胞受损、炎症、缺血、缺氧时可发生。,2. 折返激动： 概念：是指一次冲动下传后，又可顺着另一环行通路再次兴奋原已兴奋过的心肌。是引发快速心律失常的重要机制之一。,分为解剖性折返和功能性折返。 解剖性折返：当心脏内两点间存在不止一条传导通路，而且这些通路具有不同的电生理特征时容易发生解剖性折返。如：预激综合征（wolffparkinson white syndrome，WPW sydrome）。,解剖性折返发生在房室结或房室之间者，表现为阵发性室上性心动过速；发生在心房内，表现为心房扑动或心房纤颤。 决定因素： 存在解剖学环路； 环路中各部位不应期不一致； 环路中有传导性下降的部位。 功能性折返在没有明显解剖环路时即可发生，如急性心肌梗死后细胞间偶联（cell Cell coupling）改变，导致折返型室性心动过速。,折返激动（reentry）发生机制,正常心肌,单向传导阻滞,折返激动形成,通过药物抑制传导，变单向传导阻滞为双向传导阻滞，治疗心律失常,第二节 抗心律失常药分类,分为两大类： 治疗快速心律失常； 治疗慢速心律失常药物。 治疗快速心律失常的药物可分为四类。,抗快速心律失常的药物分四类,类：钠通道阻滞药。 复活时间常数（recovery）：从药物对通道产生阻滞作用到阻滞作用解除的时间。反映钠通道阻滞药的作用强度。根据其长短的不同，又将分为三个亚类： a类：复活时间常数110s，适度阻滞钠通道，中度抑制0相除极速率，减慢传导，延长APD和ERP。属于这类药物有奎尼丁、普鲁卡因胺、乙酰卡尼、吡丙胺等。,b类：轻度阻滞钠通道，轻度抑制0相除极速率，改善传导，缩短APD和ERP而相对延长ERP。药物有利多卡因、苯妥英钠、美西律、阿普林定、妥卡胺、乙吗噻嗪等； c类：复活时间常数10s，重度阻滞钠通道，明显抑制0相除极速率和减慢传导，对复极的影响小。药物有普罗帕酮、恩卡尼、氟卡尼等。,类：肾上腺素受体阻断药： 普奈洛尔、美多洛尔(倍他乐克)、阿替洛尔等 类：延长动作电位时程药： 胺碘酮、溴苄胺 类：钙通道阻滞药： 维拉帕米、地尔硫卓,第三节 常用抗心律失常药,一、类 钠通道阻滞药 （一） a 类 奎尼丁 quinidine 金鸡纳树皮所含的生物碱，是奎宁的同分异构体。 有典型的膜稳定作用，抑制Na+内流和K+外流，高浓度时阻滞Ca2+内流。 阻断M受体抗胆碱作用， 阻断外周血管受体血压下降 。,奎尼丁 （quinidine） （ a类 广谱抗心律失常药） 【来源 】,金鸡纳树皮,金鸡纳树,药理作用,1. 降低自律性 治疗量降低心房肌、心室肌和浦肯野纤维的自律性。 对窦房结自律性的影响不明显。因为降低窦房结自律性的作用被奎尼丁具有抗胆碱作用（抑制迷走神经活性增强窦房结自律性）所取消。 但是，当窦房结功能不全时，则呈现明显的抑制作用。,奎尼丁,2.延长有效不应期和动作电位时程 有效不应期的绝对值延长； ERP/ADP比值增大：因为有效不应期的延长（抑制Na+内流）动作电位时程延长（抑制K+外流）,奎尼丁,3.减慢传导速度 降低传导性，可使单向传导阻滞变为双向传导阻滞从而消除折返。 奎尼丁减慢心房肌的传导性，但其抗胆碱作用，却加快房室结的传导性。该作用在用奎尼丁治疗房扑或房颤时，由于房室结的传导加快，易出现心室率加快，故在用奎尼丁前应先服用洋地黄类药，抑制房室结，防止心室率加快。,奎尼丁,奎尼丁,阻断钠通道，抑制传导,4.抑制心肌收缩力 在大剂量时或心肌有损伤时表现出此种作用。 5.其他 有抗胆碱作用和血管扩张作用。,奎尼丁,临床应用 属广谱抗心律失常药。 治疗各种快速型心律失常： 频发性室上性和室性早搏、 阵发性心动过速。 用于治疗心房纤颤和心房扑动和电转律后的复发。,奎尼丁,【不良反应及注意】 治疗指数小，安全范围窄 1.中毒剂量降低窦房结、房室结和浦氏纤维 的传导性，引起房内及室内传导阻滞。 度房室传导阻滞者禁用。 严重中毒者浦肯纤维自律性，出现室 性心动过速和心室纤颤。奎尼丁晕厥。 发生严重心律失常时，静注乳酸钠，提 高血PH，降低血钾浓度，减轻其心脏中毒。,奎尼丁,2.低血压：阻断受体所致，静脉注射时常引起严重的低血压，危险性较大，应注意。严重心肌损伤者和孕妇禁用。 3.栓塞：治疗心房纤颤时，应密切观察用药过程中的变化，因心律转为正常节律后，心房内血栓可能脱落而导致栓塞性病变（脑栓塞、肺栓塞、肠系膜动脉栓塞等） 4.用于治疗房颤和房扑时，因奎尼丁的抗胆碱作用可增加窦性频率，加快心室率，所以应先给于地高辛饱和量，以避免心律转变后心跳加快，导致心力衰竭；,奎尼丁,2019/8/5,39,可编辑,5.长期用药可出现金鸡纳反应：耳鸣、听力减弱、视力模糊、胃肠不适，严重时复视、神志不清。 6.用药初期可有恶心、呕吐、腹泻等消化道症状； 7.奎尼丁与地高辛合用时：可使地高辛经肾的排泄降低，而增高地高辛的血浓度，故合用时应减少地高辛的用量； 8.奎尼丁与双香豆素、华法林合用时：因与这二个药竞争与血浆蛋白的结合，故使双香豆素、华法林的游离型增多而使其抗凝血作用增强，因此合用时应适当减少双香豆素、华法林的用量；,奎尼丁,普鲁卡因胺 procainamide， Ia类 是局麻药普鲁卡因的衍生物。 药理作用对心脏作用与奎尼丁相似，无明显抗胆碱作用弱和 受体阻断作用。降低浦氏纤维自律性，减慢传导速度，延长ERP和APD。 体内过程在肝脏代谢成仍具有活性的N-乙酰普鲁卡因胺，与母体不同，几乎没有类的作用，却具有类药物的作用。,临床应用 同奎尼丁，均为广谱。用于室性心律失常，适用于不能耐受奎尼丁治疗者。 静脉注射或静滴用于抢救危急病例，但对于急性心肌梗死所致的持续性心律失常不作为首选。,普鲁卡因胺,不良反应 口服有胃肠道反应，静脉给药易引起低血压及传导抑制；用量过大可致白细胞减少，严重发生系统红斑狼疮样综合征，停药即好。尚有幻觉、精神失常的中枢反应。严重心衰、完全性房室传导阻滞、束支传导阻滞或肝肾功能严重损害者禁用。,普鲁卡因胺,利多卡因 lidocaine,（二）b类 轻度阻滞钠通道的药物,局麻药，由于其首过效应大，不宜口服，静脉给药。显效快，持续时间短。几乎全部在肝脏代谢，t 1/2 2h。,药理作用 1.降低自律性： 对激活态和失活态的Na通道均有阻断作用，当通道恢复到静息态时阻断作用迅速消除，故对除极化组织作用强； 对心房肌Na通道阻滞作用弱，因为心房肌细胞APD短，处于失活态的时间短。 主要减慢浦氏纤维的1相除极速率，降低自律性。 对心肌梗死缺血区的组织（处于失活态）其阻断作用强。,利多卡因,2.相对延长ERP： 缩短浦氏纤维和心室纤维的APD和ERP，由于促进K+外流，故缩短APD的程度比ERP缩短明显，相对延长ERP。 动作电位时程缩短，复极过程加快。,利多卡因,临床应用 治疗室性心律失常疗效显著。急性心肌梗死室性心律失常，可作为首选药，也用于各种器质性心脏病引起的室性心律失常，及洋地黄、手术所引起者。尤其适用于危急病例，能迅速达到有效血药浓度。 不良反应 主要：剂量过大可引起心率减慢，房室传导阻滞和低血压；、度房室传导阻滞者禁用。,利多卡因,苯妥英钠 phenytoin sodium 药理作用 1.作用与 lidocaine相似，抑制失活态的钠通道，也作用于希浦系统，降低浦氏纤维自律性； 2.与强心苷竞争Na+K+ATP酶，抑制强心苷中毒所致的迟后除极，故特别适用于强心苷中毒所致的室性心律失常；,b类,3.苯妥英钠不抑制传导，对强心苷引起的伴有房室传导阻滞的室上性心动过速效果更佳。 4.对心梗、心脏手术、麻醉、电复律等引起 的室性心律失常亦有效。,苯妥英钠,【临床应用】 主要用于洋地黄中毒所引起的室上性和室性心律失常及对利多卡因无效的心律失常。 【不良反应及注意事项】 口服时可有恶心、呕吐、嗜睡等副作用。 静脉注射过快可出现低血压、心动过缓、房室传导阻滞、甚至心跳骤停、呼吸抑制。 严重心衰、心动过缓、低血压、严重房室传导阻滞者禁用。,苯妥英钠,美西律 mexiletine 化学结构和电生理作用均与 lidocaine 相似，由于可以口服，故通常用以维持 lidocaine 的疗效。用于室性心律失常，尤其是心梗、强心苷中毒所引起者。 不良反应多见于静注和口服剂量较大时，可出现神经症状，如震颤、共济失调、复视、精神失常等。禁用于严重心功不全、缓慢型心律失常和室内传导阻滞者。,（三）c 类 明显阻滞钠通道的药物,普罗帕酮 propafenone 药理作用 1.降低浦氏纤维和心室肌的自律性， 减慢传导速度； 2.延长APD和ERP； 3.较弱的阻断受体和L型钙通道， 有轻度的负性肌力作用。,体内过程 口服首过效应明显，血浆蛋白结合率90%，肝脏代谢产物5-羟普罗帕酮与母体等效，但阻断受体的作用弱。 应用口服适用于室性早博和阵发性室性心动过速，预激综合征，电转复律后室颤发作等。,普罗帕酮,该药的血药浓度与剂量不成比例的增高，在增加剂量时要慎重；如要改换其他抗心律失常药时，需先将该药停药一天。,不良反应 常见恶心、呕吐、味觉改变、头痛、眩晕；严重可致传导阻滞，窦房结功能障碍，心衰加重；与其他抗心律失常药合用可能会加重其不良反应。,普罗帕酮,氟卡尼 (flecainide) 明显抑制Na+通道，易致心律失常,c 类,二、类 受体阻断药,普萘洛尔 propranolol 药理作用 1.降低窦房结、心房和浦氏纤维的自律性， 在运动和情绪激动时明显； 2.降低儿茶酚胺所致的迟后除极； 3.减慢房室结传导，延长ERP 。,临床应用 室上性心律失常：对窦性心动过速，尤其与交感神经过度兴奋有关的，治疗效果更好； 室性心律失常：对运动和情绪激动，嗜铬细胞瘤、甲亢引起的室性心律失常均有效。 单用奎尼丁或强心苷治疗房颤不显著时，合用此药效果更显著。 对心梗患者，能缩小梗死范围，降低死亡率。 可减少肥厚型心肌病所致的心律失常。,普萘洛尔,【不良反应】 心动过缓，精神抑郁，手足冷，罕见有皮疹、关节痛。 【禁忌症】 禁用于支气管哮喘、心源性休克、房室传导阻滞、重度心力衰竭、窦性心动过缓者； 慎用于充血性心力衰竭（选用美托洛尔 卡维地洛或比索洛尔）、糖尿病、肺气肿或非过敏性支气管炎、肝功能不全、甲状腺功能低下、肾功能低下、雷诺氏病或周围血管疾病、哺乳妇。,普萘洛尔,【注意事项】 1.用量需个体化，首次需从小剂量开始，逐渐加量并密切观察； 2.长期用药者不能突然停药，要逐渐减量，至少经过3天，一般为2周； 3.可引起糖尿病患者血糖降低，要定期检查血糖。定期查血常规、血压、心功能、肝肾功能。,普萘洛尔,阿替洛尔 atenolol 长效 1受体阻断药，抑制窦房结和房室结自律性，减慢房室传导，对希浦系统也有抑制作用。用于室上性和室性心律失常， 可用于糖尿病和哮喘患者，但剂量勿过大。,三、类 延长动作电位时程药,胺碘酮 amiodarone 阻滞 K+通道，Na+通道，Ca2+通道，非竞争性阻断、受体，广谱抗心律失常药。,药理作用 1.降低窦房结和浦氏纤维的自律性， 2.减慢房室结、浦氏纤维的传导速度， 3.显著延长心房和浦氏纤维的APD和ERP， 延长QT间期和QRS波 4.延长APD的作用不依赖于心率的快慢，无翻转使用依赖性(reverse use-dependence)即心率快时，延长APD的作用不明显，而心率慢时，却使APD明显延长。该作用易诱发尖端扭转型室性心动过速。 5.扩张血管，冠状A，增加冠脉血流量，减少心肌耗氧量。,胺碘酮,胺碘酮,显著延长APD和ERP,体内过程 口服和静注，口服吸收慢，生物利用40%。肝脏代谢，t1/2长达数周。 显效和消除时间均缓慢，不宜在短期内加用过大剂量以避免过量。,胺碘酮,临床应用 广谱抗心律失常药。 房颤、房扑、室上性心动过速、室性心动过速。对预激综合征合并房颤或室性心动过速者，其疗效可达90%以上。 也可用于伴有充血性心力衰竭和急性心肌梗死的心律失常。 对其他抗心律失常药无效的顽固性阵发性心动过速常能奏效。,胺碘酮,不良反应 常见窦性心动过缓，房室传导阻滞， Q-T间期延长，偶见尖端扭转型心律失常。 长期用可见角膜褐色微粒沉着， 停药可逐渐消退。 少数有甲状腺功能亢进或减退，监测甲状腺功能。 个别有间质性肺炎或肺纤维化，定期监测 肺功能，肺部X光检查。,胺碘酮,【注意事项】 此药的显效和消除时间均缓慢，不宜在短期内加用过大剂量以避免过量；由于胺碘酮的半衰期长，如换用其他抗心律失常药时应注意药物之间的相互作用；要监测血压、心电图，尤其注意Q-T间期，检查肝功能、甲状腺功能、肺功能和眼睛。,胺碘酮,【禁忌症】 禁用于既往或现在有甲状腺功能异常者，碘过敏者，、度房室传导阻滞、双束支传导阻滞及病窦综合征者。慎用于窦性心动过缓、Q-T间期延长综合征、低血压、肝功能低下、肺功能不全，严重充血性心力衰竭、孕