课件：生殖内分泌疾病PPT课件.ppt

1,第三十五章 生殖内分泌疾病 Reproductive Endocrine Disorders,生殖内分泌的基本概念,下丘脑,垂体促性腺激素释放激素(GnRH),垂体,促性腺激素,FSH,LH,孕激素,雌激素,中枢皮层,生殖内分泌轴,？,基础体温、激素水平与子宫内膜,5,卵巢的周期调节,卵巢周期 卵泡 排卵 黄体 白体 激素 E E E P P 内膜周期 增殖期 分泌期 月经期,6,正常月经的发生,月经的发生： - 大脑、下丘脑-垂体-卵巢轴的启动 - 卵巢内卵泡发育与排卵 - 卵泡分泌雌激素作用于子宫内膜产生增殖期变化 - 排卵后黄体分泌雌、孕激素，使子宫内膜转化为分 泌期 - 卵子未受精，黄体萎缩，雌、孕激素水平下降，子宫 内膜失去支持而脱落,7,青春期HPO轴始建过程,初潮并不意味着下丘脑垂体卵巢轴已发育成熟，下丘脑-垂体-卵巢轴从初潮至发育成熟往往需要几年的时间。 青春期少女在初潮后至发育成熟过程中，下丘脑-垂体-卵巢轴复杂而精密的调节关系并不稳定，易受各种内外环境的改变而发生功能失调。,8,围绝经期HPO轴衰退过程,月经周期开始不规律，提示已开始进入绝经过渡期，自过渡期至绝经平均约4年。 围绝经期标志卵巢功能开始衰退，出现无排卵周期，约20的绝经过渡期妇女出现无排卵功血。 围绝经期是无排卵与有排卵相间隔的一个阶段，无排卵周期逐渐增多，最后卵泡耗竭而绝经，在绝经前最后几个周期多数是无排卵的。,9,常见月经疾病,功血 闭经 无排卵性功血 子宫性闭经 排卵性月经失调 卵巢性闭经 垂体性闭经 下丘脑性闭经,10,第一节 功能失调性子宫出血 Dysfunctional Uterine Bleeding,11,教学目的和要求,1. 掌握无排卵性功血和排卵性月经失调的概念。 2. 熟悉青春期、绝经过渡期、育龄期无排卵性功血的发病机制、临床表现、诊断及治疗原则。 3.熟悉无排卵性功血的病理类型。 4.了解排卵性月经失调的分类、发病机制、临床表现、诊断及治疗原则。,12,功能失调性子宫出血,简称：功血 指内外生殖器官及全身无器质性病变、由调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血,第一节 功能失调性子宫出血,13,分 类,无排卵性功能失调性子宫出血 ( anovulatory dysfunctional uterine bleeding) 排卵性月经失调 (ovulatory menstrual dysfunction),第一节 功能失调性子宫出血,14,无排卵性功能失调性子宫出血,病因和病理生理 子宫内膜病理改变 临床表现 诊断 治疗,第一节 功能失调性子宫出血,15,无排卵性功能失调性子宫出血,靶细胞效应异常,卵巢不排卵,第一节 功能失调性子宫出血,16,低水平雌激素维持 在阈值水平,子宫内膜受单一雌激素刺激且无孕酮对抗,雌激素突破性出血,雌激素撤退性出血,无排卵,间断性少量出血，内膜修复慢，出血时间延长,内膜增厚但不牢固，易发生急性突破出血，血量汹涌,多数生长卵泡退化闭锁，导致雌激素水平突然下降，内膜失去激素支持而剥脱出血,高水平雌激素且维持在有效浓度,第一节 功能失调性子宫出血,17,子宫内膜出血自限机制缺陷,组织脆性增加 子宫内膜脱落不完全致修复困难 血管结构与功能异常 凝血与纤溶异常 血管舒张因子异常,第一节 功能失调性子宫出血,18,子宫内膜病理改变,1、子宫内膜增生症（endometrial hyperplasia） （1）单纯型增生（simple hyperplasia） （2）复杂型增生（complex hyperplasia） （3）不典型增生（atypical hyperplasia）,第一节 功能失调性子宫出血,19,2、增生期子宫内膜 （proliferative phase endometrium） 3、萎缩型子宫内膜 （atrophic endometrium）,第一节 功能失调性子宫出血,20,临床表现,子宫不规则出血： 月经周期紊乱，经期长短不一，经量不定或增多、甚至大量出血 出血期间无腹痛或其他不适 继发贫血 大量出血可导致休克,第一节 功能失调性子宫出血,21,1病史,异常子宫出血的类型、发病时间 出血前有无停经史及以往治疗经过 患者的年龄、月经史、婚育史、避孕措施、激素类药物使用史 全身与生殖系统有无相关疾病,第一节 功能失调性子宫出血,22,2体格检查,包括妇科检查和全身检查 排除生殖器官及全身性器质性病变,第一节 功能失调性子宫出血,23,3辅助检查,（1）子宫内膜取样 诊断性刮宫 目的：止血，明确子宫内膜病理诊断 适应证：年龄大于35岁、药物治疗无效或存在子宫内膜癌高危因素的患者 子宫内膜活组织检查,第一节 功能失调性子宫出血,24,（2）盆腔B型超声检查 （3）宫腔镜检查 （4）基础体温呈单相型 （5）激素测定月经周期黄体期合适时间（第21日）测定 血孕酮值，若其浓度3ng/ml提示近期有排卵 测定血睾酮、催乳激素水平及甲状腺功能以排除其他内分泌疾病,第一节 功能失调性子宫出血,25,（6）妊娠试验 （7）宫颈细胞学检查以排除宫颈癌 （8）感染病原体检测 （9）血红细胞计数及血细胞比容：了解贫血情况 （10）凝血功能测定,第一节 功能失调性子宫出血,26,鉴别诊断,异常妊娠或妊娠并发症 生殖器官肿瘤 生殖器官感染,第一节 功能失调性子宫出血,27,一般治疗,预防感染 纠正贫血 加强营养，保证休息,第一节 功能失调性子宫出血,28,药物治疗 - 功血的一线治疗,治疗原则 青春期及生育年龄无排卵性功血： 止血、调整周期、恢复排卵 绝经过渡期功血： 止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变,第一节 功能失调性子宫出血,29,雌、孕激素 用药模式,戊酸雌二醇(36mg/tid,足量至血止),3天,(按每3天减1/3来递减剂量),维持剂量 2mg/d,孕激素撤退,(贫血纠正),30,2. 调整月经周期,青春期及生育年龄无排卵性功血患者 需恢复正常的内分泌功能，以建立正常月经周期 对绝经过渡期患者 起到控制出血、预防子宫内膜增生症的发生,第一节 功能失调性子宫出血,31,1）雌、孕激素序贯法：,通过模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化，将雌、孕激素序贯应用，使子宫内膜发生相应变化，引起周期性脱落。,5,10,15,21,1,用药日期,6,10,15,20,25,人工周期日数,出血,撤药性出血,停药,雌激素,黄体酮10mg/d,第一节 功能失调性子宫出血,32,2）雌、孕激素联合法：,适用于生育年龄功血内源性雌激素水平较高者或绝经过渡期功血 低剂量给药，连服21日，一周为撤药性出血间隔，连续3个周期为一个疗程 对停药后仍未能建立正常月经周期者，可重复上述联合疗法,第一节 功能失调性子宫出血,33,3）后半周期疗法：,适用于青春期或活检为增生期内膜功血患者 月经周期后半期服用，连用10日为一周期，共3个周期为一疗程,10,15,20,25,6,周期日期,1,5,10,用药日数,出血,撤药性出血,停药,黄体酮10mg/d,第一节 功能失调性子宫出血,34,3. 促排卵,青春期一般不提倡使用促排卵药物 有生育要求的无排卵不孕患者可针对病因采取促排卵,第一节 功能失调性子宫出血,35,（三）手术治疗,刮宫术： 适用于急性大出血或存在子宫内膜癌高危因素的功血 子宫内膜切除术： 适用于经量多的绝经过渡期和经激素治疗无效且无生育要求的生育年龄功血 术前必须有明确的病理学诊断 子宫切除术： 经各种治疗效果不佳,第一节 功能失调性子宫出血,36,排卵性月经失调,黄体功能不足 （luteal phase defect, LPD） 子宫内膜不规则脱落 （irregular shedding of endometrium),第一节 功能失调性子宫出血,37,黄体功能不足,月经周期中有卵泡发育及排卵，但黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，导致子宫内膜分泌反应不良和黄体期缩短,第一节 功能失调性子宫出血,38,黄体功能不足： BBT双相但上升短 月经周期短、月经频发,1 14 2025,39,临床表现,月经周期缩短 月经周期虽在正常范围内，但卵泡期延长、黄体期缩短 不孕或易发生早期流产,第一节 功能失调性子宫出血,40,诊断,月经周期缩短、不孕或早孕时流产 妇科检查无引起功血的生殖器官器质性病变 基础体温双相型，高相期小于11日 子宫内膜活检显示分泌反应至少落后2日,第一节 功能失调性子宫出血,41,治疗,促进卵泡发育 （1）卵泡期使用低剂量雌激素，协同FSH促进优势卵泡发育 （2）氯米芬：与内源性雌激素受体竞争性结合促使垂体释放FSH和LH 促进月经中期LH峰形成,第一节 功能失调性子宫出血,42,治 疗,黄体功能刺激疗法 基础体温上升后开始，隔日肌注HCG 10002000U，共5次 黄体功能替代疗法 自排卵后开始每日肌注黄体酮10mg，共1014日 合并高催乳激素血症的治疗： 溴隐亭,第一节 功能失调性子宫出血,43,子宫内膜不规则脱落,有排卵 黄体发育良好 但萎缩过程延长 导致子宫内膜不规则脱落,第一节 功能失调性子宫出血,44,黄体萎缩不全： BBT双相但下降缓慢 月经周期正常但经期长,1 14 28,45,诊断,月经周期正常，但经期延长，且出血量多 基础体温呈双相型，但下降缓慢 在月经第56日行诊断性刮宫，病理检查能见到呈分泌反应的内膜，与增生期内膜并存,第一节 功能失调性子宫出血,46,治疗,孕激素 无生育要求者也可口服单相口服避孕药 绒促性素 用法同黄体功能不足,第一节 功能失调性子宫出血,2019/8/5,47,可编辑,48,第二节 闭 经 Amenorrhea,49,教学目的和要求 熟悉闭经的原因及分类、不同类型闭经诊断依据 （包括辅助诊断方法）、治疗原则。,50,定义,原发性闭经（primary amenorrhea） 年龄超过16岁、第二性征已发育、月经还未来潮 或年龄超过14岁尚无第二性征发育者 继发性闭经（secondary amenorrhea） 正常月经建立后月经停止6个月 按自身原有月经周期计算停止3个周期以上者,第二节 闭 经,51,病因,原发性闭经 常因遗传学原因或先天性发育缺陷引起 约30%伴有生殖道异常 继发性闭经 病因复杂,第二节 闭 经,52,原发性闭经,第二性征存在的原发性闭经 第二性征缺乏的原发性闭经,第二节 闭 经,53,（1）第二性征存在的原发性闭经,米勒管发育不全综合征（Mllerian agenesis syndrome，又称Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome） 雄激素不敏感综合征（androgen insensitivity syndrome） 对抗性卵巢综合征（savage syndrome） 生殖道闭锁 真性两性畸形,第二节 闭 经,54,米勒管发育不全综合征,由副中肾管发育障碍引起的先天性畸形 染色体核型正常，为46，XX 促性腺激素正常，有排卵 外生殖器、输卵管、卵巢及女性第二性征正常 始基子宫或无子宫、无阴道 常伴泌尿系统异常或骨骼畸形,第二节 闭 经,55,激素不敏感综合征,X染色体上的雄激素受体基因缺陷 染色体核型为46，XY 睾酮男性水平，但不发挥生物学效应 性腺为睾丸（位于腹腔内或腹股沟），表型为女型 阴道为盲端，较短浅，子宫及输卵管缺如 青春期乳房隆起丰满，但乳头发育不良,第二节 闭 经,56,对抗性卵巢综合征,又称卵巢不敏感综合征 卵巢内多数为始基卵泡及初级卵泡 内源性促性腺激素，特别是FSH升高；卵巢对外源性促性腺激素不敏感 女性第二性征存在,第二节 闭 经,57,生殖道闭锁,生殖道闭锁引起的横向阻断 阴道横膈 无孔处女膜,第二节 闭 经,58,真性两性畸形,染色体核型可为XX，XY及嵌合体 同时存在男性和女性的性腺 女性第二性征存在,第二节 闭 经,59,（2）第二性征缺乏的原发性闭经,低促性腺激素性腺功能减退（hypogonadotropic hypogonadism） GnRH或促性腺激素产生/分泌不足 高促性腺激素性腺功能减退（hypergonadotropic hypogonadism） 性腺衰竭所致的性激素分泌减少,第二节 闭 经,60,低促性腺激素性腺功能减退,体质性青春发育延迟（最常见） 嗅觉缺失综合征 原发性闭经 女性第二性征缺如 嗅觉减退或丧失 女性内生殖器分化正常,第二节 闭 经,61,高促性腺激素性腺功能减退,特纳综合征（Turners syndrome） 染色体核型为X染色体单体（45，XO） 或嵌合体（45，XO/46，XX或45，XO/47，XXX） 卵巢不发育，身材矮小，第二性征发育不良， 常有蹼颈、盾胸、后发际低、腭高耳低、鱼样嘴、肘外翻等临床特征,第二节 闭 经,62,高促性腺激素性腺功能减退,46，XX 单纯性腺发育不全（pure gonadal dysgenesis） 条索状卵巢，无功能实体 子宫发育不良，女性第二性征发育差 外生殖器为女型,第二节 闭 经,63,高促性腺激素性腺功能减退,46，XY 单纯性腺发育不全（Swyer综合征） 条索状性腺 有女性生殖系统 无青春期性发育，女性第二性征发育不良,第二节 闭 经,64,2、继发性闭经,下丘脑性闭经 垂体性闭经 卵巢性闭经 子宫性闭经 其他内分泌功能异常,第二节 闭 经,65,下丘脑性闭经,最常见，以功能性原因为主 精神应激性 体重下降和神经性厌食 运动性闭经 药物性闭经 颅咽管瘤,第二节 闭 经,66,（1）精神应激性： 精神压抑、紧张、忧虑等均可能引起神经内分泌障碍所致 机制： 可能为应激状态下促肾上腺皮质激素释放激素和皮质素分泌增加，抑制下丘脑分泌促性腺激素释放激素和垂体分泌促性腺激素,第二节 闭 经,67,（2）体重下降和神经性厌食： 中枢神经对体重急剧下降极为敏感 （3）运动性闭经 ： 肌肉/脂肪比率增加或总体脂肪减少 运动剧增后GnRH的释放及LH的释放受抑制,第二节 闭 经,68,（4）药物性闭经： 通常是可逆的 药物抑制下丘脑分泌GnRH或通过抑制多巴胺使垂体分泌催乳激素增加 （5）颅咽管瘤： 较为罕见 瘤体压迫下丘脑和垂体柄，也称肥胖生殖无能营养不良症,第二节 闭 经,69,垂体性闭经,腺垂体器质性病变或功能失调可影响促性腺激素的分泌 垂体梗死 垂体肿瘤 空蝶鞍综合征,第二节 闭 经,70,（1）垂体梗死：希恩综合征 产后大出血休克，致垂体尤其是腺垂体促性腺激素分泌细胞缺血坏死，引起腺垂体功能低下 表现为闭经、无泌乳、性欲减退、毛发脱落等，第二性征衰退，生殖器官萎缩，以及肾上腺皮质、甲状腺功能减退,第二节 闭 经,71,（2）垂体肿瘤： 腺垂体肿瘤分泌的激素抑制GnRH分泌和/或压迫分泌细胞，使促性腺激素分泌减少 包括催乳激素腺瘤、生长激素腺瘤、促甲状腺激素腺瘤、促肾上腺皮质激素腺瘤以及无功能的垂体腺瘤,第二节 闭 经,72,（3）空蝶鞍综合征： 因先天性发育不全、肿瘤或手术破坏，脑脊液流入蝶鞍垂体窝使垂体柄受压致下丘脑与垂体间的门脉循环受阻，出现闭经和高催乳激素血症 CT或MRI检查： 垂体窝中可见萎缩的垂体和低密度的脑脊液,第二节 闭 经,73,卵巢性闭经,卵巢分泌的性激素水平低下，子宫内膜不发生周期性变化而导致闭经 卵巢早衰 卵巢功能性肿瘤 多囊卵巢综合征,第二节 闭 经,74,（1）卵巢早衰： 定义：女性40岁前由于卵巢内卵泡耗竭或因医源性损伤而发生的卵巢功能衰竭 病因：与遗传因素、自身免疫性疾病、医源性损伤或特发性原因有关 表现：低雌激素及高促性腺激素为特征，继发闭经，常伴围绝经期症状,第二节 闭 经,75,（2）卵巢功能性肿瘤： 支持-间质细胞瘤 颗粒-卵泡膜细胞瘤 （3）多囊卵巢综合征： 长期无排卵及高雄激素为特征 临床表现为闭经、不孕、多毛和肥胖,第二节 闭 经,76,子宫性闭经,子宫内膜受破坏或对卵巢激素不能产生正常的反应出现闭经 Asherman综合征 刮宫损伤子宫内膜、导致宫腔粘连 各种感染 宫颈锥切术所致宫颈粘连、狭窄 手术切除子宫或放疗破坏子宫内膜,第二节 闭 经,77,其它内分泌功能异常,甲状腺功能减退或亢进 肾上腺皮质功能亢进 肾上腺皮质肿瘤等,第二节 闭 经,78,三、诊断,1病史 详细询问可能导致闭经的诱因 月经史、生育史 、生长发育史、有无先天性缺陷或其他疾病及家族史 2体格检查 全身发育状况， 内、外生殖器的发育、第二性征 3辅助检查 生育期年龄妇女的闭经首先须排除妊娠,第二节 闭 经,闭经的诊断步骤,80,辅助检查功能试验,药物撤退试验 激素试验 雌、孕激素序贯试验 垂体兴奋试验（GnRH刺激试验） 了解垂体对GnRH的反应性,第二节 闭 经,81,辅助检查激素测定,血甾体激素测定： 雌二醇、孕酮及睾酮 血催乳激素及垂体促性腺激素测定 胰岛素 雄激素： 血睾酮、硫酸脱氢表雄酮，尿17酮等,第二节 闭 经,82,辅助检查影像学检查,盆腔B型超声检查 子宫输卵管造影 CT或磁共振显像（MRI）