课件：体表心电波异常及QRS夹角增大的临床意义副本.ppt

体表心电T波异常及QRS/T夹角增大的临床意义,哈尔滨医科大学附属第一医院 黄永麟,T波概述,T波是心肌除极后的复极波，其形态取决于复极时心肌的电生理状态及供血情况。 心肌除极时能量消耗极少，而复极时需要更多的能量消耗，因此，T波形态可以反映心脏功能状态。 当心肌复极过程发生离散时, 可发生各种心律失常，并提供心脏的预后信息。,T波概述,多数心脏病都会影响T波形态 高血压患者T波可出现平坦乃至倒置。 心肌缺血时T波出现异常并且有定位意义。 离子紊乱、药物作用、自主神经功能紊乱、内分泌功能紊乱等都可以使T波出现形态不同的异常。,本次讨论的主要内容,T波尖峰到终末部距离，即Tpeak-Tend异常的临床意义 T波振幅，特别是aVR 导联T波直立的临床意义 T波电交替的临床应用 QRS/T夹角增大的临床意义,Tpeak-Tend（Tp-e）异常的临床意义（一）,已知QT间期延长与心源性猝死密切相关 但近年来认识到QT间期的终末部，即T波尖端与T波终点之间的距离代表心脏空间复极离散的时间，离散时间的延长是诱发恶性室性心律失常的主要原因之一。,Tpeak-Tend（Tp-e）异常的临床意义（一）,临床上常见于长QT间期综合症、Brugada综合症、肥厚性心肌病、急性心肌梗死后等。 在QT间期延长中，Tp-e的时间较QT间期更能反映实际的心脏复极离散度的变化，特别在急性心肌梗死后，是预测心脏猝死的确切因素。,此外，还有不少学者发现Tp-e及Tp-e/QT在多种临床疾病中，也同样是发生室性心律失常致死亡或猝死的可靠预测指标。例如，对血液透析后心血管意外事件致死（2013）。,PCI后预后的判定由J波异常是否发生心脏事件（2010），以及CRT病人是否发生室颤的预后等，都证实Tp-e及Tp-e/QT的增加较QT间期延长更有预测意义。CRT病人值0.25者，其危险度为3.24（2013）,Tpeak-Tend（Tp-e）异常的临床意义（二）,Erikssen G等（2012）对1359例心梗患者追踪观察平均1.5年，其中109例死亡（7.9%）。 发现Tp-e延长在多因素分析中是最强的死亡预测因素。,图1注：1.尾端法（Tail Tp-e)：以T波末端与等电位线交点作为T波终点。 2.切线法(Tangent Tp-e)：以T波下降支的切线与等电位线的交 点作为T波终点。,该研究同时对T波终末部的两种判断方法进行了比较，并最终确定尾端法较切线法更有价值,作者的分析资料认为，尾端法测定的Tp-e值最为可靠，其数值与预后的严重程度呈正相关。 切线法因其测定T波终末部仍有T波在等电位线上方，测定值偏小，有较大误差，无预后价值。,图2示：纵轴为生存率，横轴为心梗后30天-1.5年不同时间。曲线代表不同时间Tp-e数值不同生存率,下列图2、3使用尾端法测定的Tp-e值与患者生存率的分析。其中图3是心率矫正后的分析图。,图3示：经矫正后，更显示随着Tp-e值不断增加，生存率下降。Q1105ms，Q2：106-120msQ3：121-136ms Q4：137ms,Tpeak-Tend（Tp-e）异常的临床意义（三）,近期不少学者对Tp-e给予关注和研究。都认为Tp-e延长是心脏病死亡的确切预测指标。 Panikkath（2011）等观察了353例心脏猝死病例与342例冠心病做对照分析，以V5测定的Tp-e为指标 （QRS增宽的除外）。如图4,对照分析,图4示：黑色为猝死数，空白为对照组。随Tp-e的值逐渐延长，猝死发生率也逐渐增加。Tp-e为95-104.9ms时，死亡率高达80%,Tpeak-Tend（Tp-e）异常的临床意义（四）,对Tp-e延长的电生理机制还有待深入研究。 （1）Porthen K等对影响T波的基因进行研究，在三个主要影响T波及Tend的基因中，只有KCNH2可影响Tp-e并使其延长。 （2）Piccinillo G等在实验中证实交感神经使Tp-e延长，而迷走神经使Tp-e缩短，说明自主神经是影响Tp-e的重要因素。,Tpeak-Tend（Tp-e）异常的临床意义（四）,（3）Tereshchenko L等发现心衰患者短时段Tp-e的心率变异指数rMSSD对心脏猝死的预测比值为1.79，与EF35%发生心脏猝死相关，而与非心脏猝死无关。从V5获得的Tp-e延长认为主要是左室跨壁离散度。 （4）Izumi D在动物QT延长模型中，在肢体导联上才获得Tp-e的延长，是代表整个心脏的复极离散，而不单是左心室的跨壁离散度，这对进一步研究Tp-e延长的机理是有重要意义的。,T波振幅，特别是aVR T波直立的临床意义（一）,关于T波振幅高矮的意义有不少研究 曾认为增高的T波其心脏病死亡与心肌梗死的危险减少，也有学者认为T波增高的患者在溶栓治疗心梗后30天死亡率降低，也不易发生心衰。 但最近一些研究都否认了上述结论。,T波振幅，特别是aVR T波直立的临床意义（一）,Hasan等在研究QT间期变异性时认为QT间期变异性的测定与导联的选择明显相关：T波高大的导联测得的QT变异性小，而选择T波矮小的导联变异性增大。 因此要注意当采用不同的导联时得出的结论大不相同。,T波振幅，特别是aVR T波直立的临床意义（二）,近年来对aVR导联的研究发现有临床意义的信息。 急性冠脉综合症时，如QRS间期正常则可以认为aVR ST段抬高是左主干闭塞的表现，而且此类患者预后较差。 aVR的P波的形态及其复极的形态也有助于鉴别房速的起源点 aVR的高大R波如有Brugada的可疑则有再发房速的风险。 也有研究发现，aVR的T波直立尽管少见但不少学者都证明T波直立与老年人的心血管病变、心力衰竭的预后相关。,2019/8/5,21,可编辑,T波振幅，特别是aVR T波直立的临床意义（二）,2002年，Tan等曾报道24270例男性退伍军人有T波直立的占7.3%，与负性T波比较，其死亡率相当于负性T波死亡率的5倍。 2011年Okuda等对心衰患者在心电QRS间期正常的，T波振幅与死亡率的关系进行了研究。认为T波直立是死亡的独立预测指标,T值与死亡率正相关。 Ayhan E等也报道了急性心肌梗死后aVR T波极有预测价值。,T波振幅，特别是aVR T波直立的临床意义（二）,aVR导联反映的是心脏右上方部位的信息 也可以反映心脏左侧壁的病情,其对应导联是aVL V5 V6，可以认为aVR是上述导联的镜像反映，这是否就是aVR T波直立或平坦与死亡率相关的机制尚不清楚。,T波振幅，特别是aVR T波直立的临床意义（三）,T波倒置常见于冠心病慢性缺血、心肌梗死恢复期，下列常见原因是T波倒置但与冠心病无关： V5-V6 T波深倒置见于心尖部心肌肥厚， 弥漫性T波倒置见于心动过速后也常见于射频消融术后 室早后第一个QRS后T波平坦或倒置是器质性心脏病的特有现象,动态心电图时常见T波倒置，但其他一切皆正常，是因为患者左侧卧位时心脏与胸壁接触使T波倒置，而右侧卧位时心脏离开胸壁，T波恢复直立。故认为这是正常的T波变化。 还有一些病人坐位或卧位时有T波倒置，但直立后T波恢复正常。,T波电交替的临床应用,T波电交替是指心律规则时体表心电图在同一导联相邻T波的形态、幅度或极性发生交替性变化但不伴QRS形态和心动周期的变化。 显性T波电交替是肉眼可见的毫伏级。振幅是微伏级的需要用特定软件通过时阈或频阈的定量分析。,T波电交替的临床应用,近年来，不少文献报道微伏的T波电交替(MTWA）对室性心动过速、心源性猝死的预测极有意义 2011年，Cal o等汇集了15个临床研究的5681例心脏病患者（平均年龄62岁，平均EF 32%）。在平均26个月的随访过程中，阳性预测价值14%，阴性预测价值95%。伴有不正常T波电交替的患者发生心源性猝死及室性心动过速的平均相对危险度为2.4，其中不用受体阻滞剂的RR为1.68，而应用的有5.88。,T波电交替的临床应用,结果分析MTWA阳性者发生心脏死亡和恶性心律失常比阴性者高2.5倍。 无论是缺血或非缺血性心脏病，其阴性预测值达到95%，而用受体阻滞剂RR增加6倍。,是否要为预防心动过速和心源性猝死而安装ICD？ 如果MTWA阳性可考虑使用ICD 如果结论阴性，因其阴性预测率很高故不一定要马上进行ICD的植入。 由于植入ICD会带来很多不利的影响。而MTWA这种无创检查既不痛苦，又可重复测定，其结果可以作为临床治疗的参考。,体表心电图QRS/T夹角异常的预后意义（QRS/T测定方法见附文）,很多研究已证实空间QRS/T夹角增大是心血管疾病预后的指标。2007年，Zhang等提出体表额面心电图导联上QRS/T夹角与通过空间向量测定的夹角并无太大的差别，因而提出体表额面心电导联测定QRS/T夹角可用来代表空间向量，由此大大方便了临床应用,2011年，Aro Al等在10957例中年人群中对QRS/T夹角观测了30+/-11年，以QRS/T夹角0-90，QRS轴-3090，T波轴0-90为正常参照指标，发现在人群中QRS/T夹角100者占2%。因心率失常导致猝死的相对危险度为2.26，（P0.001）,各种原因死亡率相对危险度为1.57，其中由于T轴异常导致的QRS/T夹角增大导致的心率失常猝死危险度为2.13.由于心律失常所致的死亡在男性和女性中是相同的。,Kaplan-Meier生存曲线示：QRS/T夹角100较QRS/T夹角100者死亡率增高。多因素校正相关风险为2.26。,QRS/T夹角的增大直接反映了心室结构上的异常，其预测价值明显高于已广泛认知的QTc间期和左室肥厚的预测价值。此外，很多研究也发现，老年人QRS/T夹角增大，死亡率增高，对于妇女也具有预测心力衰竭等心脏事件及猝死率的价值。并且也有发现在ICD病例中，增大的QRS/T夹角大于90也是独立的诱发心脏猝死的预测因素。,结语,对T波终末部的测定日益重视， 代表心脏在空间复极离散，有对恶性心律失常和猝死的预测价值。 要重视aVR导联所反映的很多信息，其中T波直立与否，对预后判定有一定帮助。 T波倒置要考虑到冠心病以外的情况。 T波电交替是无创的判定心脏病预后的重要、可靠的指标，应积极开展，总结经验以利于决定病人采取何种预防措施。 QRS/T夹角异常对于心脏病的预后预测有一定的临床价值,参考文献,Schwartz PJ,Wolf S.QS interval prolongation as predictor of sudden death in patients with myocardial infarction.Circulation 1978;57:1074-1077. Krahn AD,Nguyen-Ho P,Klein GJ,et al.QT dispersion:An electrocardiographic derivative of QT prolongation.Am Heart J 1999;137:104-108. Haarmark C,Hansen PR,Vedel-Larsen E,et al.The prognostic value of the T-peak to T-end interval in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for ST-segment elevation myocardial infarction.J Electrocardiol 2009;42:555-560. Erikssen G et al.The terminao part of the QT intercal(Tpeak to Tend):A predictor of mortality after acute myocardial infarction.Ann Noninvasive Electrocardiol 2012;17(2):85-94. Panikkath R,Reinier K,et al.Prolonged Tpeak-to-Tend Interval on the Resting ECG Is Associated With Increased Risk of Sudden Cardiac Death.Circ Arrhythm Electrophysiol.2011;4:441-447. Porthan K,Marjamaa A,Viitasalo M,et al.Relationship of common candidate gene variants to electrocardiographic T-wave peak to T-wave end interval and T-wave morphology parameters.Heart Rhythm. 2010 July ; 7(7): 898903. Piccirillo G,Magri D,et al.Autonomic nerve activity and the short-term variability of the Tpeak- Tend interval in dogs with pacing-induced heart failure.Heart Rhythm 2012;9:20442050. Tereshchenko L,Cygankiewicz I,et al.Increased variability of Tpeak-Tend area predicts sudden cardiac death in competing risk analysis in heart failure patients with ejection fraction above and below 35%.Heart Rhythm 2012;9:1918.,Izumi D,Chinushi M,et al.The peak-to-end of the T wave in the limb ECG leads reflects total spatial rather than transmural dispersion of ventricular repolarization in an anthopleurin-A model of prolonged QT interval.Heart Rhythm 2012;9:796-803. Arbel Y,.Birati EY, et al.T-Wave Amplitude Is Related to Phycal fitness stutas.Ann Noninvasive Electrocardiol 2012;17(3):214218. Hasan MA,et al.Relation between Beat-to-Beat QT Interval Variability and T-Wave Amplitude in Healthy Subjects.Ann Noninvasive Electrocardiol 2012;17(3):195203. Tan SY,Engel G,Myers J,et al.The prognostic value of T wave amplitude in lead aVR in males.Ann Noninvas Electrocardiol 2008;13:113-119. Okuda K etal.Prognostic Significance of T-Wave Amplitude in Lead aVR in Heart Failure Patients with Narrow QRS Complexes.Ann Noninvasive Electrocardiol 2011;16(3):250257. Ayhan E,Isk T, et al.Prognostic S ignificance of