课件：人工气道如何科学管理.ppt

,人工气道如何科学管理,人工气道应用中存在问题,1、套囊漏气 2、位置不正确 3、痰/血堵塞 4、湿化问题 5、气管食管瘘 6、呼吸机相关肺炎,7、鼻窦炎 8、口腔溃疡 9、气道出血 10、局部黏膜坏死 11、意外脱管 12、院内交叉感染,Cycle Diagram,气道问题,人工气道导管的护理,Contents,1,人工气道气囊的管理,2,气道内分泌物的吸引,3,人工气道的湿化,4,VAP的预防,5,主要内容,Diagram,一、概述,非确定性紧急人工气道 手法开放气道 口咽和鼻咽通气道 面罩加简易呼吸囊 候罩 气管食管联合通气道,人工气道的分类,确定性人工气道： 气管插管 气管切开 气管切开 气管插管 食管气管联合导气管,人工气道的分类,Diagram,人工气道对患者的不良影响,Diagram,人工气道的管理目标,气管插管导管的护理 气管切开导管的护理,一、人工气道导管的护理,固定,胶布固定法 弹力固定带固定法 寸带或绳带固定法 支架固定法,人工气道固定注意事项,固定寸带松紧适宜，动态调整 打死结，防止松脱。 每班评估并记录导管外露长度，当面测量交接。（一看、二量、三记）（注意角度、深度、长度）,人工气道固定注意事项,注意保护皮肤、黏膜，适当垫以棉球或纱布，防止皮肤、粘膜损伤。 易发生损伤的部位：鼻孔周围、鼻翼、脸颊、耳廓上部、颈部。,老年患者、门齿缺损者需使用加固材料 剧烈咳嗽、翻身时及时扶持气管导管与呼吸机管路 导管的固定与病床、呼吸机管路固定密切相关，病床保持固定常态，呼吸机管路勿固定在床护栏上 口唇、面部皮肤病变患者注意保护破损皮肤,人工气道固定注意事项,ICU内的Steven先生及家属,ICU护士护理Steven先生,意外拔管的处置,气管插管 8内:吸净口鼻及气囊上的滞留物，放气囊 ，送回原来深度 。 8 :气囊放气 ，拔管 ， 鼻导管或面罩给氧。 观察病情变化 ， 必要时重新插入。 气管切开 48小时内，耳科医生处理 。 窦道形成后，吸痰，放气囊，重新插回导管，重新固定。,人工气道意外脱管的紧急处理,意外拔管的预防对策,恰当的插管固定,合理的人员安排,规范护理操作,有效的肢体约束,加强业务学习,合理使用镇静剂,有效固定,加强沟通,适时拔管撤机,二、人工气道气囊的管理,气囊的作用: 1、机械通气时，保证潮气量； 2、防止口腔分泌物及胃内容物误吸； 3、协助气管导管的固定。,气囊应该充气多少,气管壁内的动脉压为3035cmH2O 静脉压为1820cmH2O 淋巴管压为58cmH2O 可推测当气囊压 超过淋巴管压时，可引起淋巴回流受阻，局 部粘膜水肿。 超过静脉压，静脉回流受阻，局部淤血。 超过动脉压并持续一段时间，局部缺血性 坏死而出现气道并发症。,气囊应该充气多少,调整气囊压力，避免压力过高引起气管损伤、压力过低使气囊与气管之间出现间隙。 理想的气囊压力为有效封闭气囊与气管间隙的最小压力，常常称为“最小封闭压力（MOP）”。 正压通气时吸气未，即气道压力最高、气管内径最大时，能够有效封闭气道的最小压力为MOP。相应的容积为“最小封闭容积（MOV）”。,气囊应该充气多少,经常采用最小闭合容量技术（minimal occluding volume technique，MOV） 方法：将听诊器置于患者气管处向气囊内注气，直到听不到漏气声为止，抽出0.5ml气体，可闻及少量漏气声，再注气，直到再吸气时听不到漏声为止 优点：可减小气囊对气管壁的损伤，不易发生误吸，不影响潮气量。,气囊是否需要定期放气,以往认为，气囊常规定时放气-充气，其主要目的是防止气囊压迫导致气管粘膜损伤。 目前认为，气囊定时放气是不需要的。其原因主要基于以下几点：,气囊是否需要定期放气,1、气囊放气后，1小时内气囊压迫区的粘膜毛细血管也难以恢复。放气10分钟不可能恢复局部血流。 2、声门与气囊之间的间隙常常有大量分泌物潴留，放气囊增加了误吸的可能性。 3、目前用的插管、套管为高容低压气囊，对气管粘膜的损伤小。 4、对于机械通气时的危重患者，气囊放气将导致肺泡通气不足，引起循环波动。因此为重患者往往不能耐受气囊放气。,5.如果出现要频繁给气囊假期才能维持气道封闭的情况，可能是 气囊或气囊管有破损：更换导管 气囊管末端阀门失灵：在气囊管末端连接一个三通管代替阀门 导管位置不正确，气囊位于声门以上：重新插管 患者口腔有气泡冒出提示气囊充气不足,气囊是否需要定期放气,如何清除气囊上滞留物,气流冲击法 在气囊放气的同时，通过呼吸机或手动皮囊经人工气道给予较大的潮气量，在塌陷的气囊周围形成正压，将滞留物冲到口腔，从而达到清除气囊上分泌物， 持续声门下吸引 在声门与气囊间放一引流管，放置的背侧气囊上缘并固定，与气管套管并行引出体外，可接负压吸引装置持续吸引分泌物,三、人工气道内分泌物的吸引,吸痰时机的掌握 非定时性吸痰技术 吸痰管的选择 吸痰的方式 密闭式吸痰的优越性,气道分泌物的清除吸痰时机？,常规性 vs 需要性 患者评估,病源结构,TONGJI HOSPITAL,气道分泌物的清除吸痰的临床指征,患者频繁咳嗽，听诊有痰鸣音 出现人机对抗或气道内压力增高 患者烦躁不安，出现紫绀或呼吸困难 氧饱和度下降 血压及心率的改变 （指征分别来自病人、呼吸机、监护仪、听诊）,气道分泌物的清除吸痰管的选择,吸痰管材质 长度（4560CM) 型号的吸痰管,7mm-10FR 7.5mm-12FR 8mm-14FR 8.5mm-14FR 9mm-16FR,导管型号,吸痰管型号,气道分泌物的清除 负压调节,评估病人 调节合适的吸引压力(1mmHg=0.133MPa) 成人： 100 - 120 mmHg 儿童： 80 - 100 mmHg 幼儿： 60 - 80 mmHg 向患者充分解释! 吸痰前给纯氧,Block Diagram,轻插,旋转,停留,快退,无负压 痰液粘稠由深到浅吸引 痰液稀薄有浅到深吸引,勿上下移动吸痰管,痰液聚集的部位适当停留，触觉有手感；听声音判断痰液性状和仪器报警声看参数、面色和玻璃接头出痰液性状、颜色,迅速推出吸痰管，缩短缺氧时间,气道分泌物的清除 方法,气道分泌物的清除吸痰后,吸痰后给纯氧 监测并评估病人是否需要再次吸痰 病人需要再次吸痰并且能够忍受吸痰程序时可以重复吸痰过程,2019/8/5,35,可编辑,气道分泌物的清除吸痰效果评价,呼吸音的改善 峰值吸气压降低 呼吸道阻力降低 潮气量增加 氧饱和度改善 呼吸情况改善 血压、心率情况改善,气道分泌物的清除吸引不当的后果,气道粘膜损伤； 加重缺氧； 肺不张； 哮喘患者诱发支气管痉挛； 方法不当，造成人工气道阻塞。,正确判断吸痰时机，吸痰前后予提高吸氧浓度； 使用简易呼吸器给予高通气量（肺大疱、气胸禁忌）； 使用合适型号的吸痰管； 吸痰手法轻柔； 吸痰时间小于15秒； 将吸痰管送入气管插管深部时再给负压；尤其是经口鼻吸痰（例） 采用密闭式吸痰方法,气道分泌物的清除并发症的预防,吸痰的方式,开放式吸痰 密闭式吸痰 纤支镜下吸痰,负压控制钮,连接吸引器,T型套管,注水孔,吸痰管及薄膜防护套,冲水孔,接呼吸机,接人工气道,床边纤支镜吸痰,TONGJI HOSPITAL,四、人工气道的湿化,为什么要湿化？ 保护气道、利于廓清、改善通气功能 适当的液体入量可以达到湿化目的 方法： 1、加热湿化 2、雾化加湿 3、气道内直接注入 4、人工鼻的应用,气道湿化的重要性,气体湿化不足可以引起： 破坏气道纤毛和粘液腺 假复层柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化 基膜破坏 气管、支气管粘膜细胞膜和细胞质变性,理想的湿度下，经由健康的黏膜纤毛清运系统移除细菌.,湿度严重不足下，细菌陷入已受损黏膜纤毛清运系统.,湿化的实现,湿化器(加热、非加热) 热湿交换器(HME) 雾化 气管内滴注,加热湿化器,将无菌水加热，产生水蒸汽，与吸入气体进行混合，从而达到对吸入气体进行加温、加湿的目的。现代呼吸机上多装有电热恒温蒸汽发生器，其湿化效率受到吸入气的量、气水接触面积和接触时间、水温等因素的影响。,非加热湿化器 (鼓泡式),雾化加湿,利用射流原理将水滴撞击成微小颗粒，悬浮在吸入气流中一起进入气道而达湿化气道的目的。与加热蒸汽湿化相比，雾化产生的雾滴不同于蒸汽，水蒸汽受到温度的限制，而雾滴则与温度无关，颗粒越多，密度越大。,热湿交换器(人工鼻),通过呼出气体中的热量和水份，对吸入气体进行加热和加湿，因此在一定程度上能对吸入气体进行加温和湿化，减少呼吸道失水。,COPD、呼吸肌无力等患者要慎用，对脱水患者、体温过低和痰极粘稠患者不宜使用。,湿化液选择,湿化液的种类有： 无菌注射用水：低渗，保持呼吸道粘膜纤毛功能，主要用于痰液极度粘稠、严重脱水、高热患者。 生理盐水：等渗，维持纤毛功能，较常用。但水份蒸发后在局部形成高盐环境，加重对局部的刺激和使气道粘膜失水，所以国外已不将作为常规滴药。 0.45氯化钠：低渗，失水后接近等渗，局部刺激性小，现较常用。 1.25碳酸氢钠：具有皂化功能，使局部形成弱碱性，可以软化痰痂，时痰液变稀薄，湿化效果可靠,气管内滴注,气道内滴注液体：不科学，但广泛应用 1、短期内脱机可用，长期带管脱机效果差， 2、建议用T管接湿化器（含氧气）装置进行 3、临时可用23苏打水清洁导管内壁，滴入盐水浓度0.45左右，0.2ml/min速度滴入 4、5苏打水只在真菌感染者局部用，哮喘病人注意高渗,湿化满意：分泌物薄稀，能顺利通过吸引管，导管内没有结痂，患者安静，呼吸道通畅； 湿化不足：分泌物黏稠（有结痂或黏液块咳出），吸引困难，可有突然的呼吸困难，发绀加重； 湿化过度：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣音多，患者烦躁不安，发绀加重。,气道湿化效果判断,五、VAP预防,强调手卫生 常规半卧位 保持气囊合适压力 清除气囊上滞留物 加强口腔护理 呼吸机管路的消毒灭菌,三级综合医院评审标准 （工作任务分工明细）,强调洗手！,多数院内感染的病原菌主要通过手的接触传播，医护人员的手是传播VAP病原菌的重要途径。 调查发现医护人员在护理、检查重症感染的患者后手上所带病原菌的量可达103105cfu/cm2，若不洗手就接触另一患者，极有可能导致病原菌在患者之间的传播定植，并可通过吸痰或其他操作致使细菌进入下呼吸道引起VAP。,VAP 的预防,吸痰前后、接触呼吸设备前后、 病人呼吸道分泌物接触前后要洗手. IA 类,VAP 的预防,气管插管超过24小时的患者采用持续声门下吸引 如无禁忌症，将床头抬高至少30度,体 位-常规半卧位,误吸或渗漏是引起VAP的一重要原因 仰卧位是机械通气病人发生VAP的一个独立的危险因素. 半卧位及体位改变可减少反流，有利于咳嗽和深呼吸，从而有效地预防了VAP发生。研究证明体位的改变可使VAP的发生率从仰卧位的38%降低到8% 改良式变换体位法(左侧3045半卧位右侧3045，在左右侧位时床头仍抬高30)，改良式变换体位法始终保持抬高床头3045,从机械通气病人的胃、咽喉、下呼吸道检出同一种细菌的比例: 半卧位病人32% 平卧位病人68%,机械通气病人在不同体位下的误吸,30,保持气囊合适压力,预防VAP 循证医学建议 气囊压力不足将使VAP的风险增加46倍 气管插管气囊压力应维持在20-25cmH2O，从而预防细菌通过气囊壁进入下呼吸道。,气囊压力,清除气囊上滞留物,气流冲击法 在气囊放气的同时，通过呼吸机或手动皮囊经人工气道给予较大的潮气量，在塌陷的气囊周围形成正压，将滞留物冲到口腔，从而达到清除气囊上分泌物， 持续声门下吸引 在声门与气囊间放一引流管，放置的背侧气囊上缘并固定，与气管套管并行引出体外，可接负压吸引装置持续吸引分泌物,加强口腔护理,做好评估、沟通：反复检查病人的约束情况，确认气囊无漏气、气道封闭良好，查看好气管导管距门齿的刻度，方可操作。 两人同时操作，一人按所需刻度固定好导管并吸净口腔内分泌物，之后将吸引器至于口边备用。 另一人按常规做口腔冲洗或刷洗，做好一侧后将导管移至对侧同法进行操作。 更换牙垫重新固定气管导管。