课件：肾脏病常用实验室检查.ppt

肾脏病常用的实验室检查,概 述,肾主要功能 排泄功能： 维持水电酸碱平衡 内分泌功能：肾素、EPO、活性D3 肾实验室检查 1.尿液检查 2.肾活检 3.肾功能检查 小球滤过功能 小管重吸收、酸化功能 肾血流量、内分泌功能,教学目的要求,掌握尿液检验方法及临床意义 熟悉常用肾功能试验的方法及临床意义,尿 液 检 验,尿 液 检 验,评估肾脏疾病最常用首选检查 1、泌尿系统疾病诊断、疗效判断 2、其它系统疾病的诊断 3、用药的监护,一、尿液一般检验,物理学检查 化学检验（化学试纸条） 尿沉渣（显微镜）检验,尿标本的收集与保存,清晨随意尿（晨尿） 餐后随意尿 24小时尿 清洁中段尿,（一）尿一般性状检查,尿量 正常 10002000ml/24h 少尿 2500ml/24h,尿一般性状检查,颜色 无色澄清、淡黄色、琥珀色 肉眼血尿 洗肉水样、淡红色 血红蛋白尿 浓茶色、酱油色 脓尿 混浊、絮状 乳糜尿 乳白色 胆红素尿 黄色,尿一般性状检查,气味 饮食、药物、放置时间影响 酸碱反应（pH） 正常5.06.5(波动于4.58.0) 比重 (specific gravity,SG) 正常1.0151.025,（二）尿化学检验,尿蛋白（protein,pro.） 定性 正常为阴性 定量 正常3.00g/24h,各种蛋白尿,肾小球性蛋白尿 肾小管性蛋白尿 混合性蛋白尿 溢出性蛋白尿 组织性蛋白尿 偶然性蛋白尿（假性） 功能性蛋白尿（生理性、一过性） 体位性蛋白尿（直立性）,尿糖（glucosuria）,正常定性为阴性 血糖增高性糖尿 肾性糖尿 暂时性糖尿（生理性、应激性） 其它糖尿 假性糖尿,尿酮体（ketone bodies,KET）,-羟丁酸（78%）、乙酰乙酸（20%）、丙酮（2%） 乙酰乙酸反应灵敏，主被检测 正常为阴性 酮尿、酮症、酮症酸中毒,尿三胆,尿胆红素 （urine bilirubin） 水溶性的结合胆红素 阴性 尿胆原 （urobilinogen） 尿胆红素入肠 阴性或弱阳性 尿胆素 尿胆原与空气接触后,尿化学检验,尿亚硝酸盐（nitrite,NIT）试验 G_细菌还原硝酸盐为亚硝酸盐，变成阳性 尿隐血（urine occult blood,BLD） 检测尿中血红蛋白，肌红蛋白也可阳性 尿白细胞（leukocytes,LEU） 检测尿中白细胞酯酶,（三）尿显微镜检查,主检细胞、管型及结晶 普通光镜，偏振光、相差显微镜，荧光显微镜，扫描、透射电镜 细胞计数定性定量关系 + 510 /HP + 1015 /HP + 1520/HP + 20/HP,尿显微镜检查,红细胞 3/HP为镜下血尿 白细胞 5/HP为脓尿 上皮细胞 肾小管上皮细胞 移行上皮细胞 复层鳞状上皮细胞,尿中管型,细胞管型 红、白细胞管型 颗粒管型 透明管型 蜡样管型 脂肪管型 色素管型 肾衰竭管型,尿中结晶体,代谢盐结晶 尿酸、草酸盐、磷酸盐 胆红素结晶 胆固醇结晶 氨基酸结晶 药物结晶（磺胺类）,尿中病原体,清洁中段尿 尿液直接涂片法 细菌1个/油镜为阳性 尿细菌定量培养法 菌落 105/ml为尿感 菌落 104/ml105/ml为可疑 菌落 104/ml为污染 特殊染色 抗酸染色,尿细胞计数,Addis尿沉渣计数 尿RBC 50万/12h为血尿 尿WBC 100万/12h为脓尿 1小时尿细胞排泄率 尿RBC 10万/1h为血尿 尿WBC 40万/1h为脓尿,二、尿液的其他检查,尿红细胞形态检查 相差显微镜 血细胞计数仪 尿RBC8000/ml为血尿 尿RBC多形、畸形80%为肾小 球源性 尿RBC多形、畸形80%为非肾小球源性,尿液的其他检查,尿蛋白电泳 尿蛋白分子量大小不同，电泳区带不同 蛋白尿选择性与非选择性分析 尿补体C3、免疫球蛋白（Ig） 均为较大分子，提示非选择性,尿液的其他检查,尿微量清（白）蛋白 UAE30mg/24h为阳性 早期糖尿病肾病的诊断 尿清蛋白/肌酐比值 其比值0.3即预示早期糖尿病肾病,尿液的其他检查,尿2-微球蛋白（ 2-microglobulin, 2- M）尿正常2- M0.2mg/L或370g/24h 提示小管炎症或损害 尿1-微球蛋白（ 1-microglobulin, 1- M)尿正常1- M为 015mg/L 提示小管炎症或损害 尿纤维蛋白降解产物（FDP） 正常尿中无FDP，出现阳性提示小球疾病活动抗凝指征、DIC、纤溶疾病,尿 酶,尿溶菌酶（urine lysozyme） 尿中正常为02mg/L 提示小管炎症、损害 尿N-乙酰-D-氨基葡萄糖酐酶 （ -N-acetyglocosamidase,NAG） 尿中正常NAG18.5U/L 提示小管炎症、损害 尿淀粉酶（urine amylase） Somogyi法正常1000U/L 提示胰腺炎,尿蛋白其他成分检验,尿Tamm-Horsfall蛋白（THP） 肾特异性蛋白，小管的抗体标志 正常尿THP为29.843.9mg/24h 提示尿路梗阻、间质损害 本-周蛋白 （Bence-Jones protein,BJP ） 又称凝溶蛋白 BJP阳性提示MM,尿蛋白其他成分检验,肌红蛋白尿（myolobinuria） 正常尿中阴性 出现肌红蛋白尿提示外伤、肌病等 血红蛋白尿（hemoglobinuria） 正常尿中阴性 出现血红蛋白尿提示溶血、PNH等,尿电解质,尿钠（urine sodium） 正常尿钠为130260mmol/24h(35g/24h) ATN时40mmol/L 肾前性少尿时1 肾前性少尿时 1,尿电解质,尿钙（urine calcium） 正常尿钙为2.57.5mmol/24h(0.10.3g/24h) 尿钙见于甲旁亢、慢肾衰等 尿钙见于甲旁减、MM等 尿钾（urine potassium） 正常尿钾为51102mmol/24h 尿钾见于原醛、Cushing syndrome尿钾见于钾摄入少、丢失多,乳糜尿试验,脂肪微滴，乳白色 脂肪溶剂（乙醚），苏丹染色，红色脂肪球为阳性 正常人乳糜尿试验阴性 乳糜尿见于丝虫病、肾淋巴管阻塞,血尿、脓尿定性,血尿 （RBC）脓尿（WBC） 尿常规 3个/HP 5个/HP 尿排泄率 10万/1h 40万/1h Addis计数50万/12h 100万/12h 尿位相 8000/ml,肾 功 能 检 查,中山大学附三院肾内科 石 成 钢,一、肾小球功能检查,肾小球滤过率 （glomerular filtration rate,GFR） 最重要参数 C(ml/min)=UV(ml/min)/P 物质小球滤过、小管吸收排泌不同选择不同,菊粉清除率测定,菊粉清除率（inulinclearance,Cin） 参考值2.02.3ml/s 需静脉滴注、多次抽血、留置导尿管、发热反应等 临床极少用，仅实验研究,内生肌酐清除率测定,内生肌酐清除率 （endogenous creatinine clearance rate, Ccr） 标准24小时留尿计算法 标准体表面积（1.73m2）矫正 4小时留尿改良法 血肌酐计算法 参考值80120ml/min,Ccr临床意义,判断小球损害敏感指标 评估肾功能损害程度 指导治疗,血清肌酐测定,血清肌酐（serum creatinine,Scr） 外源性、内源性 参考值 全血88.4176.8mol/L 血清 53106mol/L(男) 4497mol/L(女) 提示小球滤过功能，肾衰分期 有助肾前性、肾性少尿鉴别,血清尿素氮测定,血清尿素氮 （blood urea nitrogen,BUN） 参考值 3.27.1mmol/L 临床意义 器质性肾损害 肾前性少尿 蛋白分解或摄入过多 透析充分性指标KT/V,肾小球滤过率测定,99mTC-二乙三胺五醋酸 （99mTC-DTPA） 单光子发射计算机体层摄影（SPECT） 同位素核扫描 显示左右两侧分肾的GFR 参考值 10020ml/min,血2-微球蛋白的测定,血2-微球蛋白（ 2- M） 参考值为0.82.4mg/L 提示 小球滤过功能减退 炎症 肿瘤,血清尿酸测定,尿酸（uric acid,UA）嘌呤代谢 参考值 男268488mmol/L, 女178387mmol/L 提示 原发性高尿酸血症（痛风） 继发性高尿酸血症：慢肾病、肾衰，白血病、肿瘤，利尿剂，禁食、糖尿病，子痫,二、肾小管功能试验,肾浓缩稀释功能试验 （Mosenthal test,莫氏试验） 白天每2小时取1次尿共6次， 夜间12小时取1次 参考值：正常尿量10002000ml/d,昼/夜尿量比 34:1， 12小时夜尿量 1.020, 最高最低尿比重差 0.009,尿渗透压测定,尿比重受溶质微粒大小、 分子量影响 尿渗量受溶质离子数量影响 参考值 6001000mOsm/kgH2O 临床意义同尿比重,急性少尿的鉴别,肾前性 肾性 尿渗量 500 1.016 1 10:1 10:1 尿Na 40,近端小管功能试验,小分子蛋白重吸收功能 尿NAG、尿2-M、溶菌酶、 1-M等 尿氨基酸测定 氨基酸分析仪定量分析 小管葡萄糖最大重吸收试验 正常TmG为34018.2mg/min 小管对氨马尿酸最大排泌量测定 正常TmPAH为6090mg/min,尿酸化功能测定,参考值 尿HCO3 10mmol/L 尿NH4+ 20mmol/L 尿HCO3 提示型肾小管酸中毒 TA NH4+ 提示型肾小管酸中毒 TA NH4+ 提示型肾小管酸中毒,三、有效肾血浆流量测定,放射性核素法 131I-邻碘马尿酸钠（131I-OIH） 静脉注射 有效肾血浆流量 (effective renal plasma flow,ERPF) 左、右两侧肾的ERPF 正常ERPF为600800ml/min,对氨基马尿酸盐清除试验,对氨基马尿酸（PAH）静脉注射 正常RPF为600800ml/min, 肾全血流量 (renal blood plasma flow, RBF) 为12001400ml/min 反映血流动力学改变 协助诊断肾小管病变 判断移植肾排斥,四、肾小管性酸中毒诊断试验,氯化铵负荷（酸负荷）试验 口服氯化铵（NH4CI） 分别测定血、尿pH 单剂量法 0.1g/kg 3天负荷法 0.1g/kg, 6g/d, tid3 协助诊断远端（型）肾小管性酸中毒,碳酸氢离子重吸收排泄 （碱负荷）试验,口服NaHCO3, 12mmol/L.kg/d 3d 分别测定血、尿HCO3、Cr HCO3排泄率=尿HCO3血Cr/血HCO3尿Cr 100% 正常HCO3排泄率1% 15%支持诊断型RTA,五、肾功能试验的定位,肾小球滤过功能,CCr SCr 同位素核扫描GFR BUN 血2-M,近端肾小管功能,尿NAG 尿2-M 尿1-M 尿溶菌酶 UNa FeNa 尿氨基酸、尿糖,远端肾单位功能,禁饮尿渗量 一次性尿渗量 晨尿比重 莫氏试验,肾血流量,同位素核扫描 ERPF,RTA诊断试验,酸负荷试验（NH4CI） 碱负荷试验（NaHCO3）,肾功能试验判断注意事项,肾有强大贮备能力，肾功能正常，却可能有器质性肾损害 肾外因素的影响 肾脏功能多方面，注意其完整性,肾 活 检 （renal biopsy）,中山大学附三院肾内科 石 成 钢,肾活检临床意义,确立诊断 鉴别诊断 指导治疗 评估预后,肾活检适应证,原发性肾综 小球肾炎快速肾衰 全身免疫性疾病肾损害 病因不明小球性蛋白尿 持续或复发性小球性血尿 鉴别肾移植排斥反应 原因不明的急肾衰等,肾活检禁忌证,终末肾衰萎缩肾 孤立肾 重度高血压未控制 精神病或不配合者 感染性肾病 多囊肾 高度腹水、衰竭 出血倾向、凝血障碍,肾穿刺方法,B超定位经皮肾穿 右肾下极，12肋下1cm，脊柱旁68cm 俯卧位，腹部肾区垫枕 常规消毒，局麻到肾包膜 B超直视于病人吸气末屏气快速切割 局部加压包扎,肾穿注意事项,术前准备 检查凝血4项、血小板 训练病人屏气 除外禁忌证 术后观察 砂袋压迫，腹带包扎，卧床24小时 观察生命体征 观察尿液 防治并发症,肾活检病理检查内容,光镜 组织病理 免疫荧光 免疫病理 电镜 超微结构,肾小球微小病变 （minimal change disease）,光镜 上皮细胞轻微改变， 轻度系膜细胞 电镜 上皮细胞足突广泛融合， 微绒毛化 主见于肾综（NS）,肾小球轻微病变（minor glomerular abnormalities）,光镜 无明显异常或轻度系膜增生 电镜 轻度改变或系膜区沉积物 免疫病理 阴性或Ig系膜区颗粒状沉积 主见于隐匿性肾炎,局灶性肾炎 （focal glomerulonephritis）,光镜 局灶节段或局灶球性病变， 累及小球50% 电镜 系膜细胞、基质增生， 坏死、纤维化 免疫病理 伴或不伴Ig系膜区沉积 主见于NS、急性肾炎综合症、 隐匿性肾炎,局灶节段性肾小球硬化（focal and segmental glomerular sclerosis）,光镜 局灶节段性非炎症性硬化、玻璃样变性，轻到中度细胞增生 电镜 上皮细胞足突节段或广泛融合，毛细血管塌陷，电子致密物沉积 免疫病理 伴或不伴Ig沉积 主见于NS、隐匿性肾炎,膜性肾病 （membranous nephropathy）,光镜 毛细血管壁弥漫性增厚， 基膜钉突形成 电镜 上皮下钉突沉积物， 虫蚀状电子透明区 免疫病理 细颗粒状Ig沉积 主见于NS、隐匿性肾炎,系膜增生性肾小球肾炎（mesangial proliferative glomerulonephritis）,光镜 系膜细胞增生、基质增加、 系膜区沉积物 电镜 基本同光镜所见 免疫病理 Ig系膜区弥漫颗粒状沉积 主见于NS、隐匿性肾炎,毛细血管内增生性肾小球肾炎（endocapillary pr