课件：临本第十章消化第三次课肝硬化.ppt

第八章 消化系统疾病,韶关医学院病理教研室 刘 汉 钧第八章 消化系统疾病,第七节 酒精性肝病,一、病理变化 慢性酒精中毒主要引起肝的三种损伤即： 1.脂肪肝 2.酒精性肝炎 3.洒精性肝硬化 二、发病机制 肝是洒精代谢降解的场所，酒精对肝有直接损伤作用。 1.进入肝内的酒精在乙醇脱氢酶和微粒体乙醇氧化酶系的作用下转变为乙醛乙酸。然后使辅酶（NAD）转变为还原型辅酶（NADH）导致NAD对NADH比值增高，,抑制肝细胞线粒体三羧酸循环，造成对脂肪酸的氧化能力降低，引起脂肪肝； NADH增多可造成乳酸增多，耗氧增强影响肝脏代谢，酒精在肝细胞微粒体氧化系统作用产生自由基损伤膜系统； 酒精中间代谢产物乙醛具有强烈的脂质过氧化反应和毒性，可破坏肝细胞结构，并诱发自身免疫反应，此外嗜酒者常有营养不良，尤其是蛋白质、维生素缺乏。,第八节 肝硬变(liver cirrhosis),肝细胞弥漫变性坏死 纤维组织增生 肝细胞结节状再生,病毒性肝炎 慢性酒精中毒 营养不良 有毒物质的损伤,概 念,反复交错进行,肝小叶结构和血 液循环途径改建,肝脏变形变硬,小结节型肝病化（门脉性肝硬化）,肝细胞弥漫变性坏死 纤维组织增生 肝细胞结节状再生 肝脏变形变硬,大结节型及大 小结节混合型,一、病因、发病机理,1. 病毒性肝炎 乙型肝炎，肝硬变组织HBsAg阳性占76.7%；丙型肝炎可转慢性，其中35%转肝硬变。 2. 慢性酒精中毒（在欧美长期酗酒引起的肝硬化占总数的4050）。 3. 营养缺乏（动物实验，饲喂缺乏胆碱或蛋氨酸食物的动物，可经过脂肪肝发展为肝硬化。 4. 胃肠感染及毒物中毒（某些化学毒物对肝有损伤作用，长期作用可引起肝硬化。如含砷的杀虫剂、辛可芬、四氯化碳、黄磷）。,二、发病机理,在乙肝、丙肝等多种原因作用下，引起肝细胞变性坏死，纤维组织增生，肝细胞结节状再生。 初期纤维组织增生形成细条索，然后互相连接引起肝小叶结构和血液循环途径改建，称为肝纤维化。 肝纤维化为可逆性改变，病因去除后胶原可被吸收。如果病变继续发展，肝内所形成的纤维组织相互连接，分隔肝小叶，同时残留肝细胞再生形成结节，最终使肝小叶结构和血液循环发生改建，形成肝硬化。,肝硬化过程中最关键的环节是进行性纤维组织增生，肝纤维化形成。 肝内增多的胶原纤维来源有二种： 1.肝细胞变性坏死后，肝小叶内的网状支架塌陷、聚集、胶原化（又称无细胞硬化）或由贮脂细胞转化为肌成纤维细胞，在IL-1、IL-6等多种细胞因子作用下合成胶原纤维。 2.汇管区的成纤维细胞增生并分泌产生胶原纤维。 肝小叶内网状支架塌陷后，使再生的肝细胞不能沿着原有支架排列，而形成不规则的再生肝细胞结节。,广泛增生的胶原纤维一方面向肝小叶内伸展，分割肝小叶，另一方面与肝小叶内的胶原纤维连接成纤维间隔包绕原有的或再生的肝细胞团，形成假小叶。 肝细胞变性、坏死，纤维结缔组织增生，肝细胞再生三者病变反复交叉进行，最终形成弥漫全肝的假小叶，并导致肝内结构和血液循环发生改建，形成肝硬化。,三、肝硬化的分类,1.按病因分 病毒肝炎性、酒精性、胆汁性、隐源性肝硬化。 2.按形态分 小结节型、大结节型、大小结节混合型、不全分隔型。 3.我国的综合分类 按病因、病变、临床综合分为：门脉性肝硬化、坏死后性肝硬化、胆汁性肝硬化、淤血性肝硬化、寄生虫性肝硬化、色素性肝硬化。,小 结 节 型,大 结 节 型 及 大 小 结 节 混 合 型,四、病理变化,早、中期：体积正常或略增大，质地正常/稍硬。 后期： 体积 缩小 重量 减轻，常在1000g以下(正常1500g) 质地 变硬 表面 颗粒或小结节状 大小相仿0.1-0.5cm 被膜增厚 切面 弥漫性圆形或类圆形结节，结节周围纤维组织包绕。 纤维间隔 较薄且均匀,门脉性肝硬化 体积：重量：表面：质地,镜下：假小叶形成 由广泛增生的纤维组织将肝小叶分割包绕成大小不等、圆形或椭圆形肝细胞团，称之。,中央静脉缺如、 偏位或有两个以上 肝细胞排列紊乱， 不呈放射状 小叶内可见汇管区 肝细胞变性（脂变） 坏死， 纤维组织增生 炎性细胞浸润 小胆管增生,汇管区炎细胞浸润,五、临床与病理联系,1.门脉高压症-机理 由于假小叶形成及肝纤维化压迫小叶下静肺(窦后)、小叶中央静脉及肝窦受压、扭曲、闭塞，使门V回流受阻 肝动脉与门静脉形成吻合支，压力高的动脉血进入门静脉，使门静脉压力升高 (正常门静脉压1324H20)，在门脉高压时可升高至3050cmH20 。 窦周纤维化，中央静脉硬化 肝内血管网受破坏而减少,【门脉高压表现】 (1)慢性淤血性脾肿大：约7085%脾肿大，脾功能亢进。（正常脾大小138.53.5cm，重量为150g） (2)胃肠道淤血水肿 消化、吸收功能障碍 (3)腹水漏出液，腹水形成机理 门脉高压使肠壁、肠系膜淤血，毛细血管压力升高，液体漏出 低蛋白血症 肝内血流受阻，肝窦内压增高，使淋巴液生成增多而回流障碍，淋巴液从肝包膜和肝门淋巴管溢出 肝灭活雌激素及醛固酮和抗利尿激素减少，致水钠潴留,蛙状腹（漏出液？渗出液？）,肝 硬 化 腹 水,(4)侧支循环形成 食管下段V丛曲张 破裂大出血 直肠V丛曲张-便血 脐周V丛曲张- “海蛇头”,食管静脉中度曲张 曲张的静脉扭曲呈串珠状隆起，紫蓝色，直径3-4mm，表面覆盖粘膜良好,食管下段V丛曲张：破裂大出血 -常见死亡原因,门脉高压侧支循环示意图,食管下静脉丛,胃冠状静脉,脾静脉,肠系膜下静脉,直肠静脉丛,脐旁静脉,脐周静脉,腹壁静脉曲张 肝硬化时，门静脉血经脐静脉、腹壁静脉回流到上、下腔静脉，患者周围腹壁静脉高度扩张、弯曲，形成所谓“海蛇头”现象。,脐周V丛曲张 “海蛇头”,痔疮 肝硬化时，由于门脉高压引起直肠静脉丛曲张，形成痔疮。,门-体静脉间吻合 侧支循环形成,2.肝功能障碍 (1)雌激素的灭能作用减弱 男子乳房发育、睾丸萎缩，女性月经不调，不孕等，男女均可出现蜘蛛痣及肝掌。,(2)出血倾向 如鼻衄、牙龈出血、淤点（斑）粘膜和浆膜出血等。,(3)血浆蛋白变化 白蛋白，(A/G倒置) (4)血清酶活性改变 肝硬化伴肝细胞坏死时，肝细胞内谷丙转氨酶等释放入血，使血清转氨酶经度或中度增高。,(5)肝细胞性黄疸（肝细胞坏死，毛细胆管受阻，胆汁淤积） (6)肝性脑病(肝昏迷)。,二、坏死后性肝硬化,相当于大结节型及大小结节混合型。 主要由亚急性重型肝炎、某些药物或化学物质等因素导致肝细胞大片坏死基础上形成。 大小结节悬殊，最大 结节可达56cm， 纤维结缔组织间隔宽， 且厚薄不均。 肝功能障碍较明显， 且出现较早，而门脉 高压症较轻且出现晚， 癌变率高，预后较差。,三、胆汁性肝硬化,是由于胆道阻塞，胆汁淤积引起的肝硬化，较少见。 1.原发性胆汁性肝硬化 在我国少见，原因不明，与自身免疫反应有关 2.继发性肝硬化 与肝外胆管长期阻塞和胆道上行性感染有关。 病理变化：肝脏缩小不如前二型肝硬化明显，质中等硬度，表面较光滑，呈细小颗粒结节或无明显结节，相当形态分类中的不全分隔型。颜色呈深绿色或绿褐色。,中等硬度，表面较光滑，呈细小颗粒结节或无明显结节，颜色呈深绿色或绿褐色,镜下：原发性胆汁性肝硬化早期小叶间胆管上皮细胞水肿、坏死，周围有淋巴细胞浸润，最后小胆管破坏而致结缔组织增生，并伸入肝小时内假小叶呈不完全分隔。 继发性胆汁性肝硬化 镜下见肝细胞明显 淤胆而变性坏死。坏 死肝细胞肿大，胞质 疏松呈网状，核消失， 称网状或羽毛状坏死。 假小叶周围结缔组织 的分隔包绕不完全。,淤 胆,第十一节 胰腺炎( pancreatitis),胰腺炎是胰蛋白酶对自身胰腺消化而引起的炎性疾病。 一、急性胰腺炎 好发于中年男性，发病前常有暴饮暴食、酗酒或胆道疾病史；胰腺主要病变为水肿、出血、坏死，故又称急性出血性坏死性胰腺炎。 （一）病理类型及其病变特点 1.急性水肿性(间质性)胰腺炎 多见，病变多局限在胰尾。胰腺肿大变硬，间质充血水肿、中性粒细胞及单核细胞浸润，胰腺腺泡细胞肿胀，导管扩张，有时可见胰腺脂肪组织坏死，但无出血。预后好，经治疗可痊愈。极少数转为急性出血性胰腺炎。,急性出血性胰腺炎 少见，发病急骤，病情危重，以胰腺广泛性出血坏死为特征。 肉眼：胰腺肿大、质软、无光泽、暗红色，胰腺、大网膜、肠系膜等处有脂肪坏死灶，呈皂化的状态(钙皂)。这是由于胰液中的脂酶将中性脂肪分解成甘油及脂肪酸，脂肪酸与组织中的钙离子结合成不溶性的钙皂。 镜下：胰腺组织大片凝固性坏死，间质小血管坏死，故胰腺大量出血。有轻度炎细胞浸润。患者如幸免此难，度过危关，炎性渗出物可吸收，或纤维化，或转为慢性胰腺炎。,2019/8/5,39,可编辑,（二）临床病理联系 1.休克、猝死 失血、呕吐造成水、电解质紊乱和胰腺坏死释放缓激肽、前列腺素等血管活性物质。 2.急性腹膜炎 常由胰液外溢刺激所致，患者出现剧烈而持续的腹痛，并向上背部放射。 3.酶的改变 胰腺坏死时，大量淀粉酶和脂酶吸收入血，从尿排出。患者血清中和尿中的淀粉酶、脂酶含量升高。 4.血清离子改变 血清钙、钾、钠离子水平下降。,(二)慢性胰腺炎(chronic pancreatitis) 急性胰腺炎反复发作的结果。常由酗酒和胆道疾患引起，有时伴有糖尿病。 肉眼： 胰腺结节状、质较硬，切面见胰腺间质纤维弥漫性增生，胰管扩张，管内偶见结石，有时可见胰腺坏死，或坏死组织被纤纤包裹形成的假性囊肿。 镜下： 胰腺组织广泛性纤维化，腺泡和胰岛组织萎缩、消失，间质有淋巴细胞和浆细胞浸润。 患者有上腹痛、脂性泻。,第十二节 消化道的常见肿瘤,一、食管癌 起源于食管粘膜上皮或腺体发生的恶性肿瘤。男多于女，40岁以上多见。 （一）病因 1.饮食习惯 长期食用过热、过硬及粗糙的食物，刺激和损伤食管粘膜，食用含较多的亚硝酸盐，例如自制的酸菜，可诱发。 2.环境因素 钼可降低植物中硝酸盐的含量。缺钼可使农作物中硝酸盐含量增多。 3.遗传因素 以河南林县、潮汕人群为高发有家族聚集现象。,（二）病理变化 好发于食管的三个生理狭窄部，以中段最多，其次为下段，而上段最少。 1.早期癌 癌组织限于粘膜及粘膜下层，未侵犯肌层，病变处粘膜轻度糜烂或表面细颗粒状。 X线钡攴：管腔轻度局限性僵硬或正常。 镜下：绝大多数为鳞状上皮细胞癌,2.中晚期食管癌 【肉眼分型】-4型 见图 髓质型 蕈伞型 溃疡型 缩窄型 【镜下组织学类型】-4型 鳞状上皮细胞癌 腺癌 小细胞癌 腺鳞癌（腺棘皮癌） 中国人食管癌90%以上为鳞状上皮细胞癌，其他为腺癌、小细胞癌、腺鳞癌。,（三）扩散 早期沿淋巴道转移至食管旁、纵隔、肺门及颈部淋巴结。 晚期经血道转移至肝和肺。 （四）临床病理联系 吞咽时有梗噎感，进行性吞咽困难。 X线钡攴：管壁轻度局限性僵硬、环状狭窄或充盈缺损。,中晚期食管癌（髓质型、蕈伞型）,食管癌（髓质型） 癌组织沿食管壁浸 润性生长，使管壁增 厚，色灰白，质软,食管癌（蕈伞型） 肿瘤突入食管腔状 似磨菇,食管癌（溃疡型）,食管癌（溃疡型） 肿瘤表面有较 深的溃疡，深达 基层，底部凹凸 不平。,食管癌（缩窄型）,癌组织内有明显 的结缔组织增生 并浸润食管全周， 使食管壁呈环形 狭窄。癌组织质 硬， 狭窄上端食管腔 明显扩张,二、胃癌（gastric carcinoma） 是由胃粘膜上皮和腺上皮发生的恶性肿瘤。占我国恶性肿瘤的第一或第二位，多发生4060岁，男多于女。 （一）病因 与烟熏制的鱼和肉、含滑石粉大米及黄曲霉毒素污染的食物和HP感染有关。 （二）病理变化 好发部位：胃窦部小弯侧。 分为早期胃癌与中晚期胃癌。 早期胃癌指局限于粘膜层和粘膜下层，未侵犯肌层的癌。,在X线及纤维胃镜观察，若癌灶直径小于0.5cm以下称微小癌；直径在0.61cm称小胃癌。而手术切除标本经连续切片均未发现癌称为一点癌。 肉眼分为隆起型、表浅型、凹陷型三种。 组织学类型以原位癌及高分化管状腺癌多见。 中晚期胃癌-指癌组织浸润超过粘膜下层或浸润胃壁全层的胃癌。 胃癌组织学类型常见有：乳头状腺癌、管状腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌、末分化的癌。 需要指出的是，在同一胃癌标本可有两种以上的组织类型存在。,肉眼分三型- 息肉型或蕈伞型、溃疡型、浸润型,胃癌 （息肉型 或蕈伞型） 肿瘤向表面 生长呈息肉状 或蕈伞状，突 入胃腔,胃癌（浸润型）,癌组织在胃 壁内呈局限性 或弥漫性浸润， 致胃壁增厚 变硬。 弥漫性者，胃腔 缩小，粘膜皱壁 消失似皮革制成 称革囊胃,胃癌(溃疡型),癌组织坏 死脱落 形成溃疡,印戒细胞癌 粘液腺癌中，若 癌细胞内出现大量 粘液，将细胞核挤 压于一侧，如戒指， 称为印戒细胞。,（三）胃癌的扩散 1.直接蔓廷 癌组织向胃壁各层浸润，当穿透浆膜层后，直接扩散到大网膜、肝脏等部位。 2.转移 淋巴道转移 主要转移途径，首先转移到幽门下胃小弯淋巴结，进一步到腹主动脉旁淋巴结、肝门或肠系膜淋巴结，晚期可经胸导管转移至左锁骨上淋巴结（Virchow信号结）。（左锁骨上淋巴结是隐匿性胃癌的第一个临床症状）。 血道转移 多转移到肺、肝、骨和脑 种殖性转移 粘液癌最常种殖在双侧卵巢形成克鲁根勃（krukenberg）瘤。 患者有上腹部疼痛、纳呆、胃酸缺乏、贫血、上腹部肿块。,三、大肠癌 （carcinoman of large intestine）,是大肠粘膜上皮和腺体发生的恶性肿瘤。发病仅次于胃癌、食管癌居第3位。多见老年人。 临床主要有贫血、消瘦、大便次数增多、粘液血便、腹部肿块、肠梗阻等症状。 （一）病因与发病机理 大肠癌的发生与饮食和遗传有关。 1.食用高营养低纤维的食物导致消化残渣少，不利于有规律的排便，延长了肠粘膜与食物中可能含有致癌物质的接触时间。,2.遗传因素 遗传性大肠癌主要与肿瘤抑制基因（APC基因）的缺失或突变及错配修复基因（hMSH2 ，hMLH1）突变有关。 hMSH2与家族性腺瘤性息肉有关； hMLH1与遗传性非息肉病性大肠癌有关。 （二）病理变化 好发部位依次：直肠多见（50%）乙状结肠盲肠和升结肠横结肠降结肠。 肉眼形态分四型： 1.隆起型-息肉状或盘状向肠腔突出 2.溃疡型-肿瘤表面形成较深溃疡或呈火山口状 3.浸润型-癌组织向肠壁深层弥漫浸润，,常累及肠管全周，导致肠壁增厚、变硬，肠腔环状狭窄。 4.胶样型-呈半透明胶冻状 大肠癌组织学类型主要是高分化管状腺癌。 （四）扩散 1.直接蔓廷 扩散到前列腺、膀胱、腹膜等。 2.转移：淋巴道转移 先转移局部的淋巴结，再沿淋巴引流方向到达远处淋巴结，偶尔可经胸导管转移至锁骨上淋巴结（Virchow信号结）。 血道转移 多转移到肺、肝、脑。 种殖性转移 癌细胞脱落，播散到腹腔。 患者有贫血、腹部肿块、肠梗阻症状。,大肠癌分期及预后,三、大肠癌 （carcinoman of large intestine）,3,1,2,1.隆起型 2.溃疡型 3.浸润型 4.胶样型,大 肠 癌,四、原发性肝癌 （Primary Carcinoma of Liver）,【概念】 是肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤。 （一）病因 1. 病毒性肝炎 慢性乙型肝炎丙型肝炎 2.肝硬化 坏死后性肝硬化经7年左右可发展为肝癌。 3.真菌及其毒素 以黄曲霉素与肝癌关系密切。,（二）病理变化 1.肉眼类型 早期肝癌（小肝癌） 单个癌细节直径3cm，不超过2个瘤结节。 形态特点：多呈球型，边界清楚，切面均匀一致，无出血及坏死。 晚期肝癌3型 1)巨块型 瘤体巨大，直径超过10cm,重量增加,多位于肝右叶。 2)结节型 肿瘤多个圆形或椭圆形结节，散在分布，结节直径5cm,通常合并肝硬化。 3)弥漫型 癌组织在肝内弥漫分布,无明显结节,常在肝硬化的基础上发生,难与肝硬化结节区别。此型少见。,2.组织学类型 肝细胞性肝癌 （95%以上） 胆管上皮癌（3%左右） 混合细胞性肝癌 “肝纤维板层癌”又称“层状纤维化型肝癌” 是肝细胞癌的一种特殊类型，因癌的间质中有大量分层排列的胶原纤维而得名,多不伴有HBV感染和肝硬化。 此型少见，患者多为青少年和壮年人，男女均有，以女性较多，手术切除率高,术后存活时间较长。,（三）蔓延和转移 1.肝内蔓延或转移 首先发生肝内直接蔓延，使癌肿不断扩展。癌细胞常沿着门V播散在肝内，还可逆行至肝外门V主干形成癌栓，阻塞管腔，导致门V高压。 2.肝外转移 血道转移至肺、脑、骨 淋巴道转移 种殖转移,（四）临床病理联系 早期肝癌可无明显的临床表现，故又称亚临床肝癌。 1.既往史：慢性乙型、丙型肝炎或肝硬化病史 2.体征：肝进行性肿大 3.B超：肝占位性病变 4.化验：AFP(+),原发性肝癌（巨块型） 瘤结节巨大，周边有卫星结节，结节中央出血坏死明显,多结节型肝癌-最常见肉眼类型,散在大小不等癌结节,肝细胞性肝癌 癌细