课件：肺部感染和非感染疾病的鉴别诊断.ppt

1,肺部感染和非感染性疾病 的鉴别诊断,肺部感染诊断的困难：“类肺炎”（非感染性疾病）,充血性心衰 急性肺损伤、ARDS 过敏性肺炎，嗜酸细胞浸润性肺炎 放射性肺炎 血管炎：Wegeners肉芽肿 特发性间质性肺炎 肺泡蛋白沉积症 肺栓塞 结缔组织病肺累及 增生性淋巴性疾病，假性淋巴瘤，淋巴瘤 白血病肺内浸润 结节病,3,重视病史的采集和物理检查,一、宿主免疫功能状态的评估 高危因素 糖尿病、慢性肾衰、血液病、结缔组织病、肿瘤、COPD等基础疾病 长期机械通气、应用抗生素、应用激素患者 留置各种导管易引起机会性感染 误吸或易致误吸因素 高龄,4,重视病史的采集和物理检查,二、患者职业或生活环境的评价 如建筑装修工、油漆、塑料加工、牲畜养殖等，环境质量差的从业人员容易患原发性真菌感染，很多环境粉尘可以导致职业肺病，外源性过敏性肺泡炎也多与吸入有机粉尘和某些致病原有关。 三、既往用药情况 输血相关性肺损伤、各种抗肿瘤药（博来霉素）和化疗药物导致的肺损伤、抗心律失常药（胺碘酮）、抗风湿药（金制剂）、靶向治疗药等。 四、仔细分析患者的症状特点 发热（热型）、畏寒、皮疹、休克、全身中毒症状,肺部感染病原学诊断有哪些项目,显微镜检查 革兰染色 湿片检查 分枝杆菌检查 肺孢子菌检查（BAL） 肺组织标本 培养：细菌与真菌 普通菌，厌氧菌，结核菌，真菌 定量/半定量培养,免疫学方法 抗原：尿可溶性抗原，GM，隐球菌 抗体：肺吸虫。 组织病理学 结核与其他分枝杆菌 真菌（曲霉，隐球菌） 分子生物学 核酸检测 其他,5,6,关于咳痰标本,在抗生素应用前采集痰标本; 标本采集后12h内必须立即进行实验室处理； 咳痰标本应用最早且广泛，但也是最受争议的标本 ; 取标本前应摘去牙托，清洁口腔如刷牙和漱口; 深咳，采集标本过程中要有专业的医务人员指导; 无痰可用35NaCl 5ml雾吸约5min导痰； 也可用物理疗法、体位引流、鼻导管抽吸等法取痰； 对于细菌性肺炎，痰标本送检每天1次，连续23天。不建议24h内多次采集，除非痰液外观性状出现改变； 怀疑分枝杆菌感染者，应连续收集3天清晨痰液送检,7,细胞学筛选标本,合格标本 应是从下呼吸道咳出的痰，内含颊部鳞状上皮细胞少，而白细胞较多 不合格标本 指唾液或唾液严重污染 的痰标本，含鳞状上皮 细胞多，而白细胞少,8,咳痰标本质量评估：细胞学筛选,* SEC:鳞状上皮细胞 SEC25，分别赋分0、-1和-2；WBC25，赋分0、1和2；粘稠或脓性痰液赋分值,9,客观评价实验室检查结果,痰培养结果： 污染菌？定植菌？致病菌？单纯感染？混合感染？ 临床意义： 确定意义：痰液或BAL液找到抗酸杆菌或找到肺孢子菌（包囊、滋养体）；粒缺患者（血液病）痰培养出曲霉菌。 参考意义：痰菌培养结果+或107CFU或保护性毛刷103CFU；长期应用激素者，痰培养出曲霉菌（20%30%） 无参考意义：痰菌培养结果+，痰液培养出念珠菌。,10,客观评价实验室检查结果,血培养： 尽管肺部感染患者中仅10%会发生菌血症，仍推荐凡怀疑肺部感染者均应留取至少两次血培养。如果血培养阳性并排除了其他部位的感染，将有助于确定肺部感染的致病菌。,11,其 他,加强影像学鉴别诊断能力 重点是实变影、结节影、空洞影、弥漫性肺泡渗出影的鉴别诊断。 实变影多是细菌或真菌感染的征象，但非感染性疾病中的肺梗塞、肺不张、机化性肺炎等均可表现为实变影。 磨玻璃影最多见于肺孢子菌肺炎和病毒性肺炎，最容易混淆的非感染性疾病有肺水肿、弥漫性肺泡出血、肺泡损伤、间质性肺炎等。 胸片对区分细菌性与非细菌性肺炎是很不敏感的，胸片不能鉴别不同病原的肺炎。胸片提示肺炎的敏感性和特异性分别为45和92。 曲霉菌感染CT的特征性影像：晕轮征、空气半月征、空洞征等。 把握好经验性/试验性治疗的技巧,晕轮征,实变征,空气半月征,空洞征,磨玻璃影,影像学鉴别,13,其 他,积极稳妥行介入性检查 对治疗无反应者 经气管穿刺吸引transtracheal aspiration,TTA 经胸壁针刺吸引transthoracic needle aspiration, TNA 经支气管镜采样 支气管肺泡灌洗bronchoalveolar lavage, BAL 经支气管镜直接吸引 防污染样本毛刷protective specimen brush, PSB 开胸肺活检open-lung biopsy，OLB,14,血清生物标志物的评价价值,C反应蛋白（CRP） CRP是一种急性时相蛋白，一旦发生感染或创伤组织炎症反应，由IL-6、IL-1及TNF-刺激肝脏细胞合成CRP。 具有激活补体，增强淋巴细胞活性，促进吞噬细胞功能，抑制血小板凝集。 不受放疗、化疗、激素的影响。 CRP 正常人血清：0.0688.2mg/L（儿童、孕妇不同）,2019/8/5,15,可编辑,C反应蛋白结构,C反应蛋白的生理和生化,4-6 h即可产生，每8 h增加1倍，36-50 h达到高峰。 在细胞因子IL-6家族诱导下，CRP在肝中合成迅速。 正常合成率为 l10 mgd，急性炎症时每天合成超过 lg/d。 在急性相反应高峰时肝大量合成蛋白，其中20是合成CRP。 当IL-6刺激物缺乏时，在 24 h内合成率降至正常。 循环中CRP半衰期约19h，但一旦它与配体结合，可快速的被清除。 肝外合成对血清水平影响作用很小。,临床意义感染的诊断与鉴别,CRP在细菌感染发生后68h即开始升高，2448h达到高峰，在感染消除后其含量急骤下降，一周内可恢复正常。 CRP明显升高（100 mgL）提示严重细菌感染，病毒感染基本不变。 作为新生儿感染性疾病的早期诊断。 作为呼吸机相关性肺炎的早期诊断。 在风湿性疾病、外伤、手术、恶性肿瘤及急性冠脉综合征均可升高。,19,血清生物标志物的评价价值,降钙素原（PCT） PCT是由甲状腺C细胞合成的一种由115个氨基酸组成的多肽，炎症激发PCT释放主要有两种途径：一种取决于微生物释放的毒素（内毒素），另一种是促炎细胞因子（IL-16，IL-6）。 PCT检测被认为是一种诊断细菌性医院获得性肺炎的有效辅助手段，亦可指导抗生素治疗减少用量、缩短疗程等。,PCT的临床意义,健康人群 PCT0.5ug/L 则说明存在细菌感染，强烈建议给予抗生素治疗 。 其余非感染因素：手术、创伤、休克、烧伤、ARDS等亦可引起PCT升高。,基于PCT水平的抗生素治疗流程,开始治疗6-24 h后再次PCT测定也很有意义，如果PCT值下降到低于初始值80%-90%，则可以考虑停用原有抗生素。 PCT持续处于高水平则提示肺部感染出现胸腔积液或者脓胸等并发症。 PCT水平较低多见于相对局限性肺部感染。,22,PCT与CRP的比较,鉴别社区获得性肺炎时PCT较CRP更为实用 以0.5 ug/L为界限值，PCT可用于鉴别典型的 细菌性肺炎和非典型肺炎，而CRP则无法鉴别这二者。 PCT在区分支原体和其他细菌性肺炎方面的作用强 于CRP。 2004 年的一项Meta 分析综合了其中12 项研究结果：对住院病人的细菌性感染的诊断上，PCT 较CRP 更加敏感(88%:75%)，在区分细菌感染和非感染性炎症方面更有特异性(81%:67%)。,Clin Infect Dis. 2004,39(2):206-217.,23,血清生物标志物的评价价值,可溶性髓样细胞触发受体-1（sTREM-1） TREM-1属于免疫球蛋白家族，参考免疫应答反应，急性炎症反应时表达于中性粒细胞、单核细胞及巨噬细胞。,N Engl J Med 2004;350:451-458,非肺炎、CAP、VAP患者的BALF中的 sTREM-1的比较,sTREM-1的临床意义,以BAL液中sTREM-1浓度200 pg / mL为诊断标准， VAP患者 BAL中检测sTREM-1的灵敏度仅为75%， 特异性为84%。 TREM-1能较好地判断预后，但预测价值低于PCT。 TREM-1出现早，半衰期较CRP短，与体内感染同步，而CRP半衰期相对较长，在感染已得到相应控制后，仍处于高水平，故敏感性较低。 TREM-1水平受年龄、IL-6、营养状况等的影响。,其他血清学标志物,内毒素 肾上腺髓质素原（pro-adrenomedullin） 钠尿肽 （natriuretic peptides） 内皮缩血管肽1前肽（endothelin-1 precursor