课件：第四节肝硬化.ppt

第三节 肝硬化,陈逸飞，闻名海内外的华人画家。2005年死于肝硬化引起的上消化道大出血。,傅彪，著名演员。2005年死于原发性肝癌。,正常肝脏,肝硬化肝脏,1.概 念,一种由不同病因引起的慢性、进行性、 弥漫性肝病 由于各种病因长期或反复作用引起的广泛肝细胞变性坏死,肝细胞结节性再生，结缔组织增生及纤维化，造成严重的肝脏血液循环障碍和肝细胞的功能丧失。肝脏逐渐变硬变形而发展成为肝硬化。,一,概 述,病 因,病毒性肝炎,药物和化学毒物,我国 最常见,国外 居多,1,2,3,其他因素,胆汁淤积,循环障碍,4,5,6,1、病毒性肝炎:乙型，丙肝最常见,2.酒精中毒: 每天摄入乙醇80g达10年以 上者，可因慢性酒精中毒发展为肝硬化 饮酒的毫升数0.79 酒精度数=乙醇的克数,3.药物和化学毒物,4.胆汁淤积,胆汁淤积,持续肝外胆管阻塞或肝内胆汁淤积时，高浓度的胆酸和胆红素的毒性作用损害肝细胞，导致肝硬化。,5.循环障碍,慢性心衰、缩窄性心包炎,肝长期淤血,肝硬化,肝细胞缺氧、坏死、结缔组织增生,6.其他因素：遗传、营养障碍、代谢障碍、免疫紊乱,肝硬化起病隐匿，发展缓慢，可潜伏35年甚至10年以上。 1代偿期 2、失代偿期,临床特征,（一）肝功能代偿期 早期症状较轻，缺乏特异性,症状：疲乏无力、食欲减退为早期主要表现，恶心、厌油腻、腹胀、腹泻，上腹隐痛，症状间歇出现,体征：消瘦，肝、脾轻度肿大，轻度压痛，表面光滑，质偏硬。,实验室检查：肝功基本正常,2失代偿期主要表现 （1）肝功能减退的表现 （2）门静脉高压的临床表现,临床特征,肝功能减退 （1）全身表现,可有不规则热，消瘦乏力、精神不振、皮肤干枯、面色晦暗无 光泽（肝病面容）。,（2）消化道症状：食欲减退、甚至厌食；进食后上腹饱胀不适明显、恶心、呕吐* ；对脂肪和蛋白质耐受性差，进油腻肉食易引起腹泻；患者因腹水和胃肠积气终日腹胀难受。 原因： 门V高压胃肠道瘀血水肿 消化吸收障碍 肠道菌群失调 半数以上患者有轻度黄疸，少数有中、重度黄疸，提示肝细胞有进行性或广泛坏死。,黄疸,凝血因子减少 脾功能亢进 毛细血管脆性增加,出血,贫血,胃肠道紫癜,（3） 出血倾向和贫血,营养不良 肠道吸收障碍 胃肠失血 脾功能亢进,失代偿,肝硬化失代偿期的皮肤紫癜,蜘蛛痣,男性乳房发育,（4）内分泌紊乱,1）雌激素、雄激素和糖皮质激素 男性性功能减退、乳房发育； 女性月经不调、闭经、不孕； 部分病人可出现蜘蛛痣、肝掌,2）醛固酮和抗利尿激素 尿少、水肿，促进腹水形成,失代偿,蜘蛛痣,肝掌,肝 掌,蜘蛛痣,内分泌功能紊乱,腹水,失代偿,2019/8/5,27,可编辑,（1）脾大：一般呈轻中度肿大，晚期脾大伴脾功能亢进，外周血白细胞、红细胞和血小板均减少,失代偿,2.门静脉高压症,三大临床表现：脾大 、侧支循环建立与开放、腹水,2）侧支循环的建立和开放 食管和胃底静脉曲张：常因门静脉压力明显增高、粗糙食物机械损伤或恶心、呕吐、剧烈咳嗽等使腹内压突然升高，导致曲张的静脉破裂出血。 腹壁静脉曲张：在脐周和腹壁可见迂曲的静脉。 痔静脉扩张：可扩张形成痔核，破裂时引起便血。,2.门静脉高压症,3）腹水 腹水是肝硬化失代偿期最突出的临床表现，失代偿期病人75%以上有腹水。腹水时病人常有腹胀，尤以饭后明显，大量腹水使腹部膨隆，呈蛙状腹，膈显著抬高，可出现呼吸困难和脐疝。,蛙腹,脐疝,腹水,腹 水 病 人,（3）肝脏体征： 早期肝脏增大，表面尚平滑，质地稍硬。 晚期缩小，表面可呈结节状，质地坚硬；一般无压痛，在肝细胞进行性坏死或并发肝炎和肝周围炎时可有压痛与叩击痛。,身体状况,并发症 1.上消化道出血：最常见的并发症 2.肝性脑病：最严重的并发症 3.感染 4.肝肾综合征（功能性肾衰） 5.原发性肝癌 6.电解质和酸碱平衡紊乱 7.肝肺综合征,（1）上消化道出血 最常见的并发症，常突然发生 原因：食管下段或胃底静脉曲张破裂 急性胃黏膜糜烂 表现：呕血、黑便，出血性休克 或诱发肝性脑病,并发症,上消化道出血的原因,食管下段静脉曲张,急性糜烂性胃炎,并发症,（2）肝性脑病 晚期肝硬化最严重的并发症， 最常见的死亡原因， 表现：性格行为失常、昏睡甚至昏迷。 原因：肝硬化导致肝脏解毒作用减弱，使含有有毒物质的血液直接流入腔静脉，进入脑循环，进而导致脑组织代谢障碍。 常见诱因：上消化道出血、摄入过多含氮物质、水电解质紊乱及酸碱平衡失调等。,并发症,(3)感染 原因：抵抗力低下、门腔静脉侧支循环开放 肺炎、胆道感染、自发性腹膜炎 自发性腹膜炎：主要致病菌为革兰阴性菌，表现为发热、腹痛、腹胀、腹水持续不减,（4）肝肾综合症 （功能性肾衰竭） 特征：少尿或无尿、低尿钠、 氮质血症、稀释性低钠血症,并发症,短期内肝迅速大 持续性肝区疼痛 腹水呈血性 不明原因发热,（5）原发性肝癌,考虑,（6）电解质、酸碱平衡紊乱 低钠： 摄入不足、利尿、放腹水 低钾、低氯与代碱： 摄入不足、呕吐、腹泻、利尿、继发性醛固酮，可诱发肝性脑病,并发症,（1）血常规：代偿期多正常，失代偿期有不同程度贫血合并感染时白细胞计数可升高，脾功能亢进时白细胞和血小板计数减少。 （2）肝功能：失代偿期转氨酶增高，清蛋白降低，球蛋白增高，清蛋白/球蛋白降低或倒置 （3）腹水检查:一般为漏出液 （4）影像学检查:食管静脉曲张呈虫蚀样或蚯蚓状缺损；胃底静脉曲张呈菊花样充盈缺损,辅助检查,5.内 镜: 直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、有无糜烂、出血等， 对判断出血部位、病因有重要意义，并可行内镜下治疗 6.腹腔镜：可观察硬化的肝脏的大体形态,诊断,治疗要点,目前无特效治疗，应重视早诊断，针对病因治疗。 代偿期病人可服用抗纤维化的药物（如秋水仙碱）及中药，忌用对肝脏有损害的药物。 失代偿期病人主要是对症治疗、改善肝功能和防治并发症,一般治疗 休息和体位: 减轻病人能量消耗,减轻肝脏负担,有助于肝细胞修复,代偿期可参加轻体力工作,减少活动量,失代偿期多卧床休息，尽量取 平卧位以增加肝、肾血流量,大量腹水者取半卧位，使膈下降，有利于减轻呼吸困难,一般治疗,饮食,原则,高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，随病情变化及时调整,蛋白质：以豆制品、蛋、奶、鱼、鸡肉、猪瘦肉为主,维生素：多食新鲜蔬菜和水果等富含Vc,限制水钠：有腹水者NaCl 1.22g/