课件：白血病医大讲课教案.ppt

2019/8/5,1,天津市第三中心医院 血液科 赵树新,白血病 LEUKEMIA,2019/8/5,2,白血病 概述,白血病 (leukemia) 是一种造血干细胞的恶性克隆性性疾病,俗称“血癌”，是国内十大高发恶性肿瘤之一。 特点：1.克隆中的白血病细胞增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，而停止在细胞发育的不同阶段。2. 白血病细胞恶性增殖并在骨髓、肝、脾、淋巴结等各脏器广泛浸润，正常造血受到抑制，导致贫血、出血、感染和浸润等征象。,2019/8/5,3,白血病 病因学,一、放射因素 X线、医源性照射（放疗、131I、32P治疗）、 电磁场等；,二、化学因素 1、化学物质如苯、吸烟、染发剂等； 2、药物如氯霉素、保泰松、乙双吗啉、化 疗药物等；,2019/8/5,4,白血病 病因学,三、病毒因素 T细胞淋巴瘤病毒（HTLV）、成人T细胞 白血病病毒（ATLV）、EB病毒；,四、遗传因素 家族性、双胞胎、Fanconi 贫血等。,2019/8/5,5,白血病 发病机制,非常复杂： 各种原因所致染色体断裂和移位可使原癌基因被激活和位置发生移动 ，导致克隆性的异常造血生成,机体遗传易感性等激活了癌基因，使抑癌基因失活，凋亡抑制基因过度表达。,2019/8/5,6,急性白血病,急性白血病（AL） 细胞分化停滞在较早阶段：多为原始细胞及早期幼稚细胞，M2b异常的中幼粒。 病情发展迅速，自然病程仅数月。,2019/8/5,7,急性白血病 临床表现,四大症状： 发热、出血、贫血、浸润,2019/8/5,8,急性白血病 临床表现,起病：急骤或缓慢 急：高热、进行性贫血、显著出血倾向或骨关 节疼痛为早期症状； 慢：长时间贫血症状、体重减轻、食欲不振等 首发，部分以局部组织器官浸润为首发表 现。,2019/8/5,9,急性白血病 临床表现,原因：成熟粒细胞减少，细胞功能异常。,1、发热、感染 常见呼吸道炎症，严重者可败血症，常发热而找不到明显感染灶。,2019/8/5,10,急性白血病 临床表现,2、出血 常见于皮下、牙龈、鼻腔、视网膜出血。 致命性出血见于颅内、消化道、呼吸道出血。,原因：血小板减少、质量异常 DIC 高白细胞综合征 其他：感染、化疗药物的毒性,2019/8/5,11,急性白血病 临床表现,3、贫血 早期出现、发展迅速、与出血程度不成比例,原因：白血病细胞的干扰 隐性溶血 无效生存（如红白血病）,2019/8/5,12,急性白血病 临床表现,4、浸润 （1）肝脾肿大：ALL多见，常中度肿大，质软、光 滑、无触痛，肝功损害不明显； （2）淋巴结肿大：ALL、急单多见。体表、深部均 可见，轻度肿大、质软、不融合。 （3）骨、关节表现：骨髓腔肿胀、骨膜破坏所致 肢体剧痛常见于ALL； 关节痛多见于儿童，游走性，与风湿鉴别。,2019/8/5,13,急性白血病 临床表现,4、浸润 （4）神经系统表现 ALL多见，出血、CNSL、感染、化疗引起的脑病等所致。 （5）皮肤表现：急单多见。斑丘疹、结节、肿块、多形红斑等。 （6）五官表现：粘（结）膜浸润、眼眶绿色瘤、 眼底改变等。,2019/8/5,14,急性白血病 临床表现, 常见于小儿和青少年AML病例，多侵袭骨膜、硬脑膜及韧带，最好发于眼眶，向外突起成结节或肿块。质硬，与骨膜粘连，可引起突眼症。绿色为大量髓过氧化物酶所致。,2019/8/5,15,急性白血病 临床表现,4、浸润 （7）肺和胸膜浸润：可出现血性胸水 （8）消化系统 （9）泌尿生殖系统：尿酸性肾病 （10）循环系统,2019/8/5,16,可编辑,2019/8/5,17,急性白血病 分 型,在临床上分急性髓细胞白血病（Acute myeloblastic leukemia, AML）及急性淋巴细胞白血病（Acute Lymphocytic Leukemia, ALL） ALL：L1、L2、L3 肝脾淋巴结及CSNL等浸润多见 AML:FAB分型： M0、M1、M2、M3、M4/M4E0、 M5a /M5b、 M6、M7 M3：出血多见，DIC M4、M5：皮下结节、牙龈肿胀等多见,2019/8/5,18,急性白血病 实验室检查,1、血象： 1）RBC：正细胞、正色素性贫血 2）PLT：早期正常或减少，晚期减少。可见畸 形 3）WBC：多明显增高，血片可见幼稚型白细胞 10109/L：高白细胞白血病 1.0 109/L：白细胞不增多性白血病,2019/8/5,19,急性白血病 实验室检查,2、骨髓象（Marrow） 有核细胞明显增生或极度活跃， 10%为低增生，白血病细胞比例增高，伴畸形,中间阶段细胞缺如：白血病“裂孔现象” 。其他系细胞明显受抑或缺如。 依据细胞组化鉴别白血病类型,2019/8/5,20,急性白血病 组化,鉴别点 ALL AML 急单 POX （4） PAS （）有粗颗粒或块 / / 非特异性 / （） 酯酶 可被氟化钠抑制 NAP 增加 - 正常/增加,2019/8/5,21,急性白血病 实验室检查,4、细胞免疫学(Immunology)依据细胞表面抗原 分型 ALL： T细胞系列：CD1、CD2、CD5、CD7等 B细胞系列：CD10、CD19、CD20 等 AML: CD13、CD14、CD15、CD33、CD34等 杂合性白血病双表型/双克隆/双系列：既有 淋系又有髓系标志;My+ ALL, Ly+ AML;急性未分化白血病（EGIL积分 各系均2）,2019/8/5,22,急性白血病 实验室检查,5、细胞遗传学（cytogenetics），分子生物学(molecular biology) 发现染色体和基因异常，用于诊断、判断预后 AML: t（8;21） AML1-ETO M2 预后好 t（15；17） PML-RAR M3 预后好 t（16;16） CBF-MYH11 M4Eo 预后好,2019/8/5,23,急性白血病 实验室检查,ALL: t（9;22）BCR-ABL L1、L2 预后差 t（8;14）MYC-IgH L3 预后差,2019/8/5,24,急性白血病 诊断标准,1、 临床症状 急骤高热，进行性贫血或显著出血，周身酸痛乏力。 2、 体征 皮肤出血斑点，胸骨压痛，淋巴结、肝脾肿大。 3、 实验室： A、血象 白细胞总是明显增多（或减少），可出现原始或幼稚细胞。 B、骨髓象 FAB标准：骨髓有核红细胞占全部有核细胞(ANC) 50%以下，原始细胞30%，可诊断为急性白血病；如骨髓有核红细胞50%，原始细胞占非红系细胞(NEC)的比例30%，可诊断为急性红白血病EL（M6）。WHO标准为 20%,2019/8/5,25,急性白血病 鉴别诊断,A、再生障碍性贫血AA； B、骨髓增生异常综合征MDS； C、恶性组织细胞病； D、特发性血小板减少性紫癜 F、某些感染：如传单 G、粒缺恢复期,2019/8/5,26,急性白血病 一般治疗,防治感染:ANC80g/L，争取CR是纠正贫血最有效方法。 控制出血：PLT,血浆，抗纤药，VK等，月经多可用雄激素。 高白的处理:50 109 /L,预治疗AML用羟基脲23g/d, 23d,ALL用地米10mg/m2,以避免化疗后大量白细胞破坏而诱发DIC，化疗时给别嘌呤醇和SB，预防高UA血症。 100 109 /L单采白细胞； 200 109 /L时，白细胞淤滞(阻塞和破坏血管),2019/8/5,27,急性白血病 一般治疗,防治高尿酸血症性肾病：白细胞大量破坏，核酸分解加速，尿酸来源增加，血、尿中UA增高，聚集阻塞肾小管(Ph5.5时)，引起肾结石、肾病。 多饮水和碱化尿液。高白细胞化疗时给别嘌醇100mg tid po，以阻断雌黄嘌呤和黄嘌呤代谢，从而抑制尿酸合成。 营养支持：高热量高蛋白高维生素，水电解质平衡，大量肿瘤细胞崩解释放K、P，糖皮质激素的应用也影响水电平衡。,2019/8/5,28,急性白血病 化学治疗,理论基础：白血病患者BM中存在着正常的多克隆造血和白血病单克隆造血两类竞争性细胞群;白血病细胞增殖快，对化疗药敏感。 治疗原则：早期足量、早期大剂量强化、联合、间歇交替、个体化，注意髓外白血病。 分阶段；诱导缓解和缓解后治疗（巩固、强化、维持、髓外白血病防治，造血干细胞移植）。,2019/8/5,29,急性白血病 化疗,诱导缓解目的：迅速、大量地清除以常规方法（BM涂片、活检）可以检出的白血病细胞，恢复正常造血，使之达到缓解。 CR(complete remission):临床症状体征消失，生活正常，PB Hb=100g/L,儿/女90g/L, ANC=1.5 109/L, Plt=100109 /L,无白血病细胞，BM原幼细胞 5%. PR(part r):BM原幼细胞520%,或临