课件：D二聚体检测与应用.ppt

内容提要,一、D-二聚体的产生及技术现状 二、D-二聚体检测试剂的要求 三、标准化问题 四、Innovance D-Dimer 试剂 五、D-二聚体检测的临床应用 六、D-二聚体检测结果的解释,1,D-Dimer检测技术的发展史,1972年，Gaffney首先提出 D-Dimer检测，可作为监测凝血性疾病的“有用的工具”。 1983年，Rylatt等首先报道了用单克隆抗体（DD-3B6/22） 检测D-Dimer（乳胶凝集法）。当时被誉为“金标准”。 90年代 ，ELISA分析法、乳胶增强型免疫分析法等。 90年代末到本世纪初，免疫比浊法在凝血仪上实现了自动化检测。 但D-二聚体片段异源性的问题被忽略了,2,凝血系统,内源性凝血,外源性凝血,凝血酶原,凝血酶,FXIII,FXIIIa,纤溶酶原,纤溶酶,纤维蛋白单体,纤维蛋白原,交联纤维蛋白,FDP X,Y,D,E等碎片 X ,等碎片 DD,DXD, DD/E,YXD等复合物,一、D-二聚体的产生,纤溶系统,纤溶,凝固,4,所检测的D二聚体片段,D-二聚体检测的技术现状,制备单克隆抗体，针对的只是某类型D-二聚体。 病理过程中可产生多种类型D-二聚体，由于不同检 测试剂只测定其中某种类型，而非降解片段的全部， 因此各类试剂在对同一标本进行测定时，其敏感性 显著不同。 目前，30种检测方法（20余 种单克隆抗体）被应用于临 床，不同试剂间差异非常显著。 无统一的国际标准,D-二聚体检验方法的演变,低敏方法导致许多病理状态无法及时反映。 急性肺血栓栓塞症诊断治疗专家共识中华内科杂 志2010年1月。 推荐高敏感度的方法 国际上目前已经开始逐渐推动高敏方法。 原方法敏感度低：阳性率低 新方法敏感度高：阳性率高 临床：与既往的使用经验不符,7,二、D-二聚体检测试剂选择,高度敏感性和NPV - (几乎) 无假阴性 有明确的阈值（cutoff值） 适用于24小时作常规分析 可用于门急诊标本分析 自动化检测 操作步骤简易 快速的报告时间 定量检测,有标准、质控物 经济,8,检测试剂盒,目前市场上用于检测D-二聚体的试剂品种有很多种，大体上可分为两种情况： 一种是以欧美产品为代表，主要用于DVT/PE排除筛查 特点：灵敏度高，检测范围相对较窄。 另一种是以日本产品为代表，主要是用于DIC诊断 特点：灵敏度相对较低，检测范围较宽,9,VTE(DVT/PE) exclusion,DIC,D-Dimer,无统一的国际标准 目前有超过30种检测方法和20多种单抗被使用。 存在两种报告单位： D-dimer（DDU）和纤维蛋白原当量(FEU) 抗体对D二聚体不同片段有不同的亲和力 不同的试剂有不同的干扰情况,10,三、标准化问题,11,美国临床实验室标准化协会（CLSI） H59-P推荐指南,12,D二聚体试剂标准中国国家标准（讨论稿）,4.2 阴性预测值 结合临床诊断的验前概率进行D-二聚体检测，其阴性预测值应不低于95%。 4.3 测试范围 涵盖制造商提供的用于排除诊断的临界值的1/2到4倍的临床标本测定值。 4.4 线性 D-二聚体试剂在测试范围内，线性相关系数应大于0.98。 4.5 精密度 4.5.1 重复性 用正常质控血浆同日内重复测试所得结果的变异系数（CV）不超过15，用高值异常质控血浆同日内重复测试所得结果的变异系数（CV）不超过10。 ,13,4.7 报告方式 D-二聚体的报告单位通常包括纤维蛋白原等量单位（FEU） 和D-二聚体单位（DDU）两种形式。FEU是将D-二聚体的量用 降解前纤维蛋白原分子的量来表达，因此，用FEU表达的D-二聚体的量相当于用DDU表达的1.7倍。在D-二聚体报告方式中还包 括ng/mL、ug/mL和mg/L等形式，通常应该直接采用制造商提 供的单位，不建议进行形式和量纲的转换,14,15,1. 在不同地区建立样本采集点； 2. 收集门诊怀疑有DVT和PE的病人样本（至少300人）； 3. 病人选择，采用Wells 的验前概率（Pretest Probability PTP） 评估规则和影像学检查，并对阴性病人进行为期三个月的 随访，以最终确诊是否患有DVT或PE； 4. 剔除预防或抗凝治疗的病人和孕妇； 5. 对所有选中的疑似患者同时进行D-二聚体检测和影像学检查； 6. 对D-二聚体检测结果作受试者工作特征（ROC）曲线并确定 cutoff值。,国外通常采用以下步骤建立cutoff值：,16,五、D-二聚体检测的临床应用,深静脉血栓、肺栓塞（早期排除诊断） DIC的早期诊断和动态监测 外科手术后的血栓监测 妊高症、先兆子痫的监测 恶性肿瘤、白血病 早期识别、血栓监测 肝脏疾病（重症肝炎、肝硬化） 肾脏疾病（肾病综合征、肾移植术后） 溶栓治疗评估及血栓复发的监测 心血管疾病病情评估（心力衰竭、房颤、旁路手术） 脑梗死鉴别和治疗监测,17,1.DVT和PE的排除,D-二聚体检测最大的临床价值是 用于排除DVT和PE。循证医学证实其 VTE和PE的排除性诊断价值。 目前临床结合验前概率（pretest probability, PTP）同时检测患者D-二聚体浓度，来排除DVT和PE。当PTP评估为低、中风险，D-二聚体检测cutoff值为阴性（0.5mg/L FEU）,即可排除DVT和PE，无需再做进一步的影像学检查。,18,血管造影虽是诊断DVT和PE的“金标准”，但其检查费用相对较高，且有侵入性损伤，同时还受到医院医疗水平的制约。 肺部扫描和超声也可选择，但也不便作为常规筛查。 D-二聚体测定简单便捷，价格低廉，特别适合对门诊病人的常规筛查。 国外研究表明，D-二聚体检测结合PTP可使30-35%怀疑有DVT/PE的病人免受进一步检查，从而减少不必要的痛苦和费用。,19,深静脉血栓（DVT）验前概率评估规则,变量 评分,- 活动性癌症（治疗至少6个月 或缓解 1 - 瘫痪、麻痹或下肢石膏固定 1 - 最近卧床3天以上或大手术4个星期内 1 - 沿深静脉分布局部压痛 1 - 整个腿水肿 1 - 单侧小腿肿胀大于3cm 1 - 单侧有凹陷性水肿 1 - 仅在腿部浅静脉处有症状 1 - 有DVT既往病史 1 - 比DVT更有可能诊断为其他疾病 -2,DVT不太可能：1； DVT可能：2,20,肺栓塞（PE）验前概率评估规则,变量 得分,-有DVT的症状和体征（肿胀和疼痛） 3 - PE诊断的可能性大于其他疾病的诊断 3 - 制动（如卧床大于3天）或4周前手术 1.5 - 有DVT或PE的既往病史 1.5 -心率大于100次/分钟 1.5 - 咯血 1 - 活动性癌症（治疗至少6个月或缓解） 1,低风险：6分,21,2.弥漫性血管内凝血（DIC）的诊断,作为继发性纤溶亢进的标志性物质，D-二聚体在DIC的诊断和病程监测上具有良好的应用价值。在DIC形成早期即有D-二聚体升高，而且随病程的发展，D-二聚体可持续升高达10倍以上。因此，D-二聚体可作为DIC早期诊断和病程监测的主要指标。 D-二聚体与FDP同时测定，可大大提高其诊断效率。,DIC实验室指标的选择和应用,同时有三项以上异常： 血小板计数： 4.0 g/L,或进行性下降 D-二聚体、FDP：进行性增高 凝血酶原时间（PT）：缩短或较正常对照延长 3 sec以上， 肝病超过 5 sec 纤溶酶原（PLG）：含量、活性降低 抗凝血酶（AT）：含量、活性降低（肝病不适用） F活性：50%（肝病必备）,2019/8/5,23,可编辑,24,诊断DIC中应用,鉴别原发性纤溶和继发性纤溶（DIC）：前者FDPs，D-D/N；后者FDPs和D-D 都。,25,26,3.溶栓治疗的监测,在溶栓治疗中，D-二聚体含量变化一般有以下特点： 溶栓后D-二聚体含量在短期内明显上升，而后逐渐下降，提示治疗有效； 溶栓后D-二聚体含量持续升高或下降缓慢，提示溶栓药物用量不足； 溶栓治疗应持续到D-二聚体含量下降至正常范围。恢复正常的D-二聚体是停止溶栓的指征。,不同疾病溶栓治疗D二聚体峰值变化,27,不同疾病的溶栓治疗，D-二聚体峰值变化的时间有所不同。 在急性心梗、脑梗溶栓后16h D-二聚体达到峰值，24h降至溶栓治疗前水平； 在DVT溶栓治疗时，D-二聚体峰值常出现在24h或以后。 慢性期DVT患者，溶栓前D-二聚体含量高于正常，而溶栓后D-二聚体含量不升高，或迅速下降至正常范围，说明此时仅有少量新鲜血栓形成，大部分为机化的陈旧血栓，溶栓常不能收到满意效果。,4.孕妇的D二聚体水平,孕妇处于高凝状态，常规的DVT/PE排除的cutoff值并不适用于孕妇，如图显示：正常孕妇随着孕期的增长，D二聚体水平逐渐升高，直至产后D二聚体才开始下降。该文章建议：应建立适合孕妇的DVT/PE的排除诊断的cutoff值。,The diagnostic management of acute venous thromboembolism during pregnancy: recent advancements and unresolved issues. M. Tan*, M.V. Huisman 文中建议INNOVANCE D-Dimer对于孕妇的排除诊断DVT的cutoff值为1.5mg/L FEU。,妊娠20周D-二聚体与FDP的变化,29,妊娠36周D-二聚体与FDP的变化,30,5.老年人D二聚体水平,随着年龄的升高，D二聚体作为DVT排除的cutoff值需要逐渐提高,来源：Potential ofanageadjusted D-dimercut-offvalue to improve the exclusion of pulmonary embolism in older patients: a retrospective analysis of three large cohorts. Renee A Douma, physician,1 Gregoire le Gal, physician,2 Maaike Sohne, physician,1 Marc Righini, physician,3 Pieter W Kamphuisen, physician,1 Arnaud Perrier, professor,4 Marieke J H A Kruip, physician,5 Henri Bounameaux, professor,3 Harry R Buller, professor,1 Pierre-Marie Roy, professor6,老年人D二聚体水平,大于60岁的年龄组，排除DVT的D二聚体的CUTOFF值为1000ug/L FEU（1.0mg/L FEU）时，灵敏度和阴性预示值均为100%，因此，对于大于60岁的病人，DVT排除的D二聚体cutoff值可以设定在1.0mg/L FEU,来源：An age-adapted approach for the use of D-dimers in the exclusion of deep venous thrombosis. Fred J.L.M. Haas,1* Roger E.G. Schutgens,2 and Douwe H. Biesma2,3,6.不同类型手术后D-二聚体的变化,33,正常情况下，D-二聚体在达到峰值水平后通常是以6%/ d的速度清除，因此通过观察D-二聚体的变化趋评估手术后的血栓风险。 手术持续时间、术前D-二聚体水平影响术后水平。 根据各实验室不同的检测系统确定医学决定水平。,5.围产期的血栓风险,34,围产期 D-二聚体：持续增高提示下肢静脉血栓形成风险。 位置：左下肢发病显著多于右下肢。 人群：高龄产妇围产期静脉血栓的监测。 重度子痫前期 病理基础：血管内皮广泛损伤。 病理过程：慢性DIC的病理过程 实验室检查：D-二聚体、vWF、FIB、AT 监测目的：D-二聚体持续增高提示终止妊娠。,6.D-二聚体在计划生育中的应用,35,第三代避孕药 主要成分：地索高诺酮、乙炔雌二醇 特征：D-二聚体随用药时间逐渐增高。 年龄：35 y的妇女尤为明显。 禁忌：血栓、心绞痛和TIA、糖尿病、高血压、癌症。 抗磷脂综合症的筛查 流产：3次以上早期妊娠丢失，原因不明。 血栓：D-二聚体增高、罹患动、静脉血栓栓塞。 凝血试验：APTT延长，原因不明。 凝血因子：F、活性减低，原因不明。,7.D-二聚体与动脉血栓,36,静脉血栓：排除诊断 动脉血栓：鉴别诊断和病情监测 D-二聚体对于心血管疾病的价值正在被重新认识。 目前普遍认为心血管疾病患者D-二聚体水平增高提示患者病情严重。 冠脉综合征、冠脉再灌注损伤、慢性心衰、主动脉夹层房颤等均可引起D-二聚体不同程度升高，需动态监测,8.恶性肿瘤与止凝血障碍,37,恶性肿瘤：对于止凝血系统具有促凝效应，无论恶性实体 瘤或白血病都会导致患者出现严重的高凝状态或血栓。 文献：恶性肿瘤患者血栓发病率约1030，以腺癌并 发血栓最为常见。包括：胰腺癌、肺癌、胃癌、卵巢癌 、前列腺癌、结肠癌、肾癌、膀胱癌等。 临床：癌症患者常见术后肺栓塞发生。 现状：临床医生的关注点更多集中于：对于癌症患者术 后进行抗凝治疗以减少肺栓塞发生，降低患者的死亡率 ，如应用LMWH。,38,近年来的研究发现 临床实践中： 对于不明原因的D-二聚体显著增高的患者，当排 除了血栓性疾病和肝脏疾病后，则应高度怀疑 恶性肿瘤的可能性。 临床观察发现： “不明原因的”或“无症状”静脉血栓的存在，往往是 癌症发生的预警性征兆。,心源性脑栓塞患者：D-二聚体增高常见。 腔隙性脑梗塞患者：D-二聚体增高不常见。 D-二聚体水平变化与治疗方式和药物有关 抗凝药物 直接凝血酶抑制剂 合成凝血酶抑制剂 抗血小板药物 溶栓药物,39,9.D-二聚体在脑梗塞中应用,流行病学调查及国内外大量临床研究显示，临床大多数学科的疾病都有可能引发血栓性疾病,41,介入科,血管外科,呼吸科,ICU,普通外科,老年科,肿瘤科,骨科,内分泌,神经科,肾病科,儿科,妇产科,血栓 动脉及静脉 外科和内科,心脏科,神经外科,血液科,泌尿外科,创伤外科,心胸外科,六、D-二聚体检测结果的解释,参考值和医学决定水平,医学决定水平,危急值,参考值,天津医科大学总医院,43,D-二聚体升高,凝血/纤溶亢进,血栓形成,D-Dimer虽对继发性纤溶有特异性，而继发性纤溶对血栓形成却无