课件：纤维支气管镜在的应用.ppt

纤维支气管镜在ICU的应用,林国,内镜的发展史,1853年 Desormeanx 内镜（endoscope） 1867年 A kussmanl 用Desormeanx的内镜进行食管检查 1897年 killian使用食管镜成功的从气道内取出骨性异物，被称为“气管支气管镜之父” 1962年 池田茂人引进了玻璃纤维照明以改进硬支气管镜检查，开创了纤维支气管镜技术 现在：纤维支气管镜、电子支气管镜、电视硬支气管镜共用,纤维支气管镜的结构,目镜、操作部、弯曲部、尖端部、导光部、连接部、吸引管、弯曲钮 附件包括：冷光源、示教镜、照相机、显示器、录像机、转录器、摄像机、毛刷、活检钳、吸引针等。,光导纤维束支气管镜远端的放大图像,支气管镜示意图,纤支镜构照图,纤维支气管镜是ICU重要的诊治工具,和普通病房的区别 对象：多为气管插管患者 目的：围绕气道管理和明确病原菌，而不在肺部疾病诊断方面。 内容重点：ICU内，尤其是气管插管患者的纤维支气管镜操作,纤维支气管镜下的正常气管结构,正常气管的结构： 气管位于食管前方，上接环状软骨，经颈部正中下行入胸腔，在胸骨角平面，平对第4胸椎体下缘水平分为左、右主支气管。 全长：10-13cm 分段：颈、胸两部，横径比前后径大25%，约15-20mm 支气管镜检的定位标志：气管隆嵴,气管支气管的分段,气管支气 管分段图,支气管树图谱,气管支气管的分段,肺段支气管再往下分为 细支气管、终末细支气管、 呼吸性细支气管,支气管镜下气管支气管的正常的表现,会厌,声 门,声门,气 管,隆 突,右上叶,右上叶尖段,右上叶后段,右上叶前段,右中间干,右中叶,右下叶背段,右基底干,右下叶前基底段,右下叶外基底段,右下叶后基底段,左主支气管,左上叶支气管,左上叶上部（1）,左上叶上部（2）,2019/8/4,31,可编辑,左舌叶,左下叶支气管,左下叶背段,左下叶基底干,左下叶内前基底段,左下叶外基底段,左下叶后基底段,支气管镜下气管支气管常见异常的表现,操作过程中对人体生理的影响极其监护,呼吸力学的影响 高气道压 高PEEP 高气道压力影响因素：长气管插管和纤维支气管镜的内径的相对比值密切相关 在非插管病人仅占全部气管面积的1015%。 5.7 mm 纤支镜占9 mm气管插管面积的40% 占 7 mm tracheal tube的66% 。 因此，操作前应充分考虑插管导管内径及纤支镜外径。 气管导管会对纤支镜造成损伤，特别是当纤支镜回撤时，边缘锐利的导管前端易损伤纤支镜。 应使用润滑剂. 功能残气量（FRC）增加30%，第一秒用力呼气量（FEV1）减少40%，,气体交换和血流动力学的改变,CO, HR (50%), BP myocardial oxygen demand and risk of cardiac ischemia 2/3 of 107 ptsPaO2 30%, 6% major arrythmia in 120s procedure Trouillet et al. Chest 1990;97:927-933 17% of pts 50 years old had ST-segment change Matot et al. Chest 1997;112:1454-1458 ICP (81%), from 12 to 38 mmHg Kerwin et al. J Trauma 2000;48:878-882,监护的指标和方法,一般情况的观察：神志、意识、是否有发绀、出汗、烦躁 呼吸：频率、动度、呼吸音 循环：脉搏、血压 心电监护：心肌缺血、心律失常、SPO2 呼吸机参数：潮气量、吸氧浓度、气道压、PEEP等、血气监测,机械通气患者应用纤维支气管镜的指导原则和监护措施,适应证和禁忌证,适应证,适应证和禁忌证,禁忌证,评估呼吸音、啰音，有无鼻腔出血、呼吸道梗阻,医嘱确定纤支镜吸痰,患者准备：检查心电监护、氧饱和度导联连接是否正常；清醒患者予解释，烦躁患者适当束缚；病床拉出，床头留出一定空间；去枕平卧位；开放气道,用物准备：两个弯盘分别盛有石蜡油、纱布与酒精、纱布；2瓶500ml生理盐水（其中一瓶去铝盖）；50ml注射器；负压吸引器；冷光源；纤支镜；灭菌手套；呼吸皮囊；氧气,石蜡油润滑鼻腔；戴无菌手套；将纤支镜连接冷光源；负压吸引器；试吸引器负压大小；用石蜡油润滑纤支镜头端；助手固定患者头部，必要时给予肢体制动或药物镇静,若痰液粘稠，用50ml注射器抽取一定量生理盐水注入纤支镜侧孔,经鼻腔或经鼻（口）气管插管进行纤支镜吸痰,整个吸痰过程中，密切注意患者神志、面色、心律、心率、氧饱和度及鼻腔出血情况，并及时报告给操作者；患者紫绀氧饱和度下降明显时暂停操作，予高流量氧气接呼吸皮囊给氧；整个过程中注意心理护理，与患者沟通，取得配合,吸痰完毕，按需要予给氧或继续接呼吸机辅助通气；将患者头偏向一侧，予吐出口鼻腔分泌物,听诊肺部呼吸音，评估吸痰效果,冲洗纤支镜，用物整理，床位整理,操作注意事项,麻醉充分，必要时追加麻药，控制总量。 先健侧后患侧，病灶不明确时，先右侧后左侧 操作过程始终要保持视野位于支气管腔中央 操作过程始终密切关注生命征、血氧相关指标,诊断方面应用,肺部感染 肺部阴影：感染？ 非感染？ 感染性病变 细菌？ 真菌？ 获取病原学的较理想方法：经纤维支气管镜肺泡灌洗（BAL） 经纤维支气管镜保护性毛刷刷检（PSB）,诊断方面应用,气管食管瘘诊断和定位 出血 评估气道损伤、气道梗阻的判定,治疗方面的应用,纤维支气管镜引导下普通气管插管 途径：经口、经鼻（男性 7.5号，女性7号） 优点：直视下保证安放部位的准确 禁忌症：呼吸暂停或者接近停止 安插双腔气管插管 更换气管插管 解除大气道梗阻；痰液粘稠量多、坏死组织脱落、血凝块堵塞、异物 肺不张治疗（支气管吸引、支气管灌洗）,操作并发症及其防治,麻药过敏 询问过敏史 使用1%-2%利多卡因，最大量为400mg，多次小剂量追加 高浓度吸氧，保持气道通畅 肌注地塞米松、肾上腺素、异丙嗪 出血 预防：PLT、凝血全套、做好麻醉 治疗：安静休息、肾上腺素局部注射、止血药 低氧血症 高浓度吸氧、缩短检查时间,操作并发症及其防