《sx课堂讨论A》PPT课件.ppt

,病 理 讨 论,讲 台,讨论提纲,临床特点,1、消化系统症状：腹痛、便频、里急后重 粘液血便血便1年 2、呼吸系统症状：胸闷、咳嗽、 血丝痰8个月 3、死前二天：腹痛加剧、持续性，触压痛， 腹壁紧张，腹壁反射消失 4、 最后：血压、脉博消失、烦躁,大体：粘膜表面突出数个大小不一的息肉状肿物。 伴坏死、溃疡。浆膜面有一穿孔。 镜下：瘤细胞侵及粘膜下层和肌层，瘤细胞排列成 大小不等，形状不规则的腺样结构、 细胞异型性明显，少数瘤细胞分泌粘液。 另见浆膜有纤维素、中性粒细胞等渗出物披覆,(一）结肠病变（乙状结肠下段）,结肠肿物诊断是什么？ 确定结肠肿物的性质 良性、恶性（腺癌）？ 是原发瘤还是继发性肿瘤？ 诊断依据 （支持原发瘤，不支持继发瘤依据； 或者支持继发瘤，不支持原发瘤依据）,1,(二）肺及心脏病变,1 右上肺： 肺尖部有球形肿物4cm,质硬,切面灰白,界不清 向肺门部蔓延,使右肺上叶内缘与周围软组织紧密相连，形成一灰白色实性肿块 上叶内侧及下叶底均有灰白色结节 2 肺门、气管、支气管LN 肿大,黑色淋巴组织中有灰白色病灶,3 纵隔及上腔V、右心房 纵隔增宽,切面灰白,与肺尖部肿物相连续 肿瘤侵入上腔静脉，并将管腔完全阻塞，肿瘤与管壁紧密粘着不易分离 一直伸向右心房 右无名静脉与上腔静脉连接的入口处亦为肿瘤阻塞(标本未显示)，其上段静脉扩张 4 其余肺组织 两肺体积稍缩小，被膜皱缩，暗红,镜下：,肺、肺门及气管、支气管淋巴结、大血管内， 肿瘤细胞具明显异型性， 部分排列成不规则腺腔样结构。 肺泡壁毛细血管及间质小静脉扩张充血。,右上肺肿瘤诊断是什么？ 是原发瘤还是继发性肿瘤？ 肺腺癌(原发瘤)? or 肺转移性腺癌? 诊断依据是什么？ 肿瘤来源及转移途径？,2,其余肺组织（双肺）诊断? 肺门、气管、支气管LN诊断? 纵隔及上腔V、右心房诊断? 肿瘤通过哪些途径转移到相应的部位？,(三）其他病变,肝：肝右叶在肋下1cm，左叶在胸骨剑突下7 cm 。较正常稍缩小，包膜表面有黄色纤维素性渗出物披覆，易于剥离。镜下包膜表面披覆网状纤维素，其中散在中性粒细胞。肝窦扩张充血，肝细胞萎缩。 胸腔：双侧胸腔内均有黄色澄清液体，左约300ml，右约500 ml，肺被挤向内侧。 腹腔（腹膜）：腹腔内有黄绿色混浊液体约400毫升，以盆腔及二侧髂窝处为多，肠道浆膜面有灰黄色渗出物披复，使肠壁互相粘连，但易于剥离。 面部、颈部、双上肢：面部、颈部及双上肢浮肿,其他部位病变？ 肝、 胸腔（渗出液or漏出液？）、 腹腔/腹膜（渗出液or漏出液？） 面部、颈部、双上肢,3,根据尸解结果分析临床症状 如何解释消化系统症状？ 如何解释呼吸系统症状？ 如何解释患者死前症状？,4,各脏器病变的病理诊断是什么？ 主要病症(最重要的诊断2)是什么？ 死亡原因？,乙状结肠： 腹膜： 肺： 心： 双肺： 面部、颈部、双上肢： 胸腔： 肝：,病理诊断： 器官名称+病理变化 转移瘤的诊断： 被转移的器官+转移性+原发瘤 or 被转移的器官+转移瘤,讨 论,结肠肿物诊断是什么？ 确定结肠肿物的性质 良性、恶性（腺癌）？ 是原发瘤还是继发性肿瘤？ 诊断依据 （支持原发瘤，不支持继发瘤依据； 或者支持继发瘤，不支持原发瘤依据）,1,1.原发瘤？（乙状结肠息肉状腺癌？） 2.癌前病变恶变？（乙状结肠腺瘤恶变？） 3.转移瘤？（乙状结肠转移性腺癌？）,初步诊断：腺癌伴穿孔,1 消化道症状早于呼吸道症状 2 大体：粘膜面多个息肉状肿物 3 镜下：瘤细胞排列形状不规则的腺样结构,原发瘤的依据：,不支持转移瘤（支持原发瘤的间接依据）：,若肺内肿物为原发瘤；结肠肿物为转移瘤,淋巴道转移 血道转移 种植性转移,转移 途径,应在浆膜面,多应在肠系膜LN/粘膜下淋巴小结,器官表面，多个散在界清的圆形结节,结肠息肉状肿物与淋巴结转移癌对比,肺淋巴结 肺门淋巴结 气管旁淋巴结 左右支气管纵隔干分别注入胸导管与右淋巴导管 静脉角,结肠息肉状肿物与血道转移癌对比,肝转移癌,最后诊断,原发瘤：开始恶性？良性恶变？,肿瘤发生的多步骤过程：癌前病变癌,乙状结肠腺瘤恶变？未找到证据,乙状结肠息肉状腺癌伴穿孔 （部位肉眼形态镜下特点）,右上肺肿瘤诊断是什么？ 是原发瘤还是继发性肿瘤？ 肺腺癌(原发瘤)? or 肺转移性腺癌? 诊断依据是什么？ 肿瘤来源及转移途径？,2,其余肺组织（双肺）诊断? 肺门、气管、支气管LN诊断? 纵隔及上腔V、右心房诊断? 肿瘤通过哪些途径转移到相应的部位？,1.大体：肿物多个、边界不清、切面灰白、质硬 2.镜下：组织结构与结肠癌相似，腺样、分泌粘液 3 肺原发性粘液腺癌比肠少见 4.临床症状支持,右上肺：,肺 转移性 结肠腺癌 继发瘤的部位转移性原发瘤（部位性质）,转移瘤依据：,问题：肿瘤的扩散途径？,结肠腺癌 肺 转移途径,直肠癌,肠系膜下V 门V 肝 肝v 下腔v 右心 肺A 肺转移瘤,肠系膜下LN 肠干 乳糜池 胸导管 左V角 上腔V 右心 肺A 肺,肺转移性腺癌与结肠息肉状腺癌有何关系?,A 种子土壤学说 B 决定进入血流的瘤细胞数量 C 瘤细胞停留在肝内？还未形成瘤？ D 肝内转移灶很小，镜下可见 E 肿瘤的跳跃式转移,如何解释肝无转移癌？,有无不支持-转移性癌？,1 肺转移瘤应多在肺膜下,2 肿瘤边界不清、体积较大,肺、结肠 原发瘤-同时存在？,一元学说,临床病理方法：,免疫组织化学：CK7、CK20,其余肺（双肺）组织：双肺淤血,诊断依据,1.除瘤组织外余肺组织呈暗红色 2.肺泡壁cap及间质小静脉扩张充血,Q：导致肺淤血的原因？,1、肺门、气管支气管LN肿大压迫肺V 肺回流受阻小V和毛细血管淤血 2、急性心衰,肺门、气管支气管LN肿瘤,淋巴结肿大，切面见黑色淋巴组织中有灰白色病灶,大体：,镜下： 肿瘤与结肠癌相似,肺门、 气管支气管淋巴结转移性结肠腺癌,诊断：,肺转移性结肠腺癌,L道,肺门、 气管支气管LN 转移性腺癌,扩散途径？,纵隔、上腔V、右无名静脉、右心房见灰白色组织,血道转移？ 直接蔓延？,大体：纵隔及上腔V、右心房 纵隔增宽,切面灰白,与肺尖部肿物相连续 肿瘤侵入上腔静脉，并将管腔完全阻塞，肿瘤与管壁紧密粘着不易分离 一直伸向右心房 右无名静脉与上腔静脉连接的入口处亦为肿瘤阻塞(标本未显示)，其上段静脉扩张,临床联系: 右心房压力:头颈、双上肢水肿;肝淤血,镜下：瘤细胞具有明显异型性，排列成不规 则腺样结构 X线检查：纵隔增宽,边缘不清,纵隔、上腔静脉壁、右无名静脉、右心房肺转移性腺癌直接蔓延,诊断：,血栓形成+瘤细胞繁殖,肺门、气管 支气管LN -直接蔓延纵隔、上腔V壁 转移性腺癌,血管壁破坏,瘤栓形成,肿瘤的扩散途径？,其他部位病变？ 肝、 胸腔（渗出液or漏出液？）、 腹腔/腹膜（渗出液or漏出液？） 面部、颈部、双上肢,3,肝淤血、萎缩,淤血原因：,右心房部分阻塞-下腔V回流-心衰,萎缩原因：,2.全身营养不良 恶性肿瘤 肠癌长期腹泻、吸收减少,1.淤血营养减少、缺血缺氧,肺门、气管支气管LN肿大肺淋巴液回流减少 上腔V瘤栓形成血流受阻 奇V、半奇V、左右肋间V淤血液体漏出,胸部V、左右肋间V、食管V奇V、半奇V上腔V,胸腔积液,漏出液，黄色澄清,依据,原因,急性化脓性纤维素性腹膜炎,依据,腹腔/腹膜病变,诊断,1（肝肠）浆膜有纤维素、中性粒细胞等渗出物披覆 2 腹水为黄绿色、混浊（渗出液） 3 腹痛加剧且持续性,触压痛,腹壁紧张,腹壁反射消失,原因,结肠腺癌肠穿孔内容物流入腹腔细菌感染,V回流受阻V压增高淋巴回流受阻,面部、颈部、双上肢水肿,上腔V和右心房内瘤栓形成,右心房房内压升高,可能因素：,根据尸解结果分析临床症状 如何解释消化系统症状？ 如何解释呼吸系统症状？ 如何解释患者死前症状？,4,各脏器病变的病理诊断是什么？ 主要病症(最重要的诊断2)是什么？ 死亡原因？,乙状结肠： 腹膜： 肺： 心： 双肺： 面部、颈部、双上肢： 胸腔： 肝：,消化系统 症状：腹痛、便频、里急后重、粘液血便1年 体征：左下腹不定时出现索状物，质中等，移动性？ 可能因素 1.结肠肿瘤对机体的影响？ 2.阿米巴痢疾？ 3.腹膜炎？,解释消化道症状：,临床病理联系,乙状结肠 息肉型腺癌,外生性生长肠腔不完全阻塞,左下腹索状物,有移动性,浸润性生长向肠壁侵袭,可累及神经等,腹痛、便频、里急后重,继发改变出血、坏死、溃疡等,黏液血便暗黑/鲜红血便,胸闷、咳嗽、血丝痰8个月,可能因素：,如何解释呼吸系统症状？,如何解释患者死前症状？,死前二天：腹痛加剧、持续性，触压痛， 腹壁紧张，腹壁反射消失 最 后：血压、脉博消失、烦躁,可能因素：,急性弥漫性化脓性腹膜炎,感染性休克,乙状结肠：息肉型腺癌并 穿孔 伴 急性弥漫性化脓性腹膜炎 肺： 右肺转移性结肠腺癌合并 肺门、支气管、气管旁淋巴结转移 心： 纵隔、上腔V、无名V肺转移癌直接蔓延； 双肺： 双肺淤血 面部、颈部、双上肢：淤血水肿 胸腔： 双侧胸腔积液（漏出液） 肝： 肝淤血并萎缩,主要病症？,乙状结肠息肉型腺癌并穿孔伴急性弥漫性化脓性腹膜炎,死亡原因？,感染性（中毒性）休克,结肠腺癌,肺转移癌,肺门、气管、气管旁LN转移癌,上腔V、右心房瘤栓形成,肠穿孔,腹膜炎,中毒性休克,肝萎缩,肝肺淤血 双上肢及 面部水肿 胸腔积液,直接蔓延,小结,思路一：结肠腺癌为原发癌 大体：乙状结肠粘膜息肉状突起肿物，表面坏死脱落，有穿孔 镜下：