肺血栓栓塞症.ppt

肺血栓栓塞症(PTE) pulmonary thromboembolism,对于下列临床表现你想到什么？,突发胸闷、气急 咯血 晕厥 猝死 突发缺氧、急性呼吸紊乱,肺栓塞( PE )和肺血栓栓塞症(PTE),肺栓塞(PE)：是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称 肺血栓栓塞症(PTE)：来自静脉系统或右心的血栓,多发病,USA:心血管病中第三位 急性肺栓塞患者年死亡数达30万 每年1000病人中有一次急性肺栓塞发作 France: PTE=AMI Australia: AMI:PTE=1:0.5,病死率,急性者:11% 1h内 未治疗:死亡率25-30% 适当治疗:死亡率8%,PTE 来源和深静脉血栓形成DVT,深静脉血栓形成(DVT)：多是PTE栓子的来源。,肺栓塞形成过程,血栓来源 下腔静脉径路：最多见 上腔静脉径路：有增多 右心腔 栓塞部位 多发多于单发, 双侧多于单侧 下肺多于上肺，右侧多于左侧,危险因素（主要指DVT）,继发性 创伤骨折/外科手术 脑卒中(30-60%) 各种原因的长期卧床 中心静脉插管 恶性肿瘤 口服避孕药、雌激素、怀孕 吸烟、肥胖 急性心肌梗死 长途旅行 ：经济舱综合征,危险因素,原发危险因素 ： 抗凝血酶-III（AT-III）缺乏症； 蛋白C缺乏症； 蛋白S缺乏症； 活化的蛋白C抵抗； 凝血酶原基因G20210A变异； 先天性纤溶异常等,PTE对心脏的影响,右心室后负荷升高上下腔静脉淤血 右心输出量下降低血压、休克 心肌缺血 低氧血症 冠状动脉痉挛 低血压 心肌耗氧量增加,PTE对呼吸的影响,无效腔通气 通气/血流比例失调、导致严重低氧血症（I型呼吸衰竭） 支气管痉挛、通气受限，加重呼衰 肺萎陷和肺不张、肺梗死 胸腔积液,严重低氧血症,PTE的临床表现,无效腔、通气/血流比例失调、导致I型呼吸衰竭 支气管痉挛、通气受限，加重呼衰 肺萎陷和肺不张、肺梗死 胸腔积液,呼吸困难、呼吸急促 哮鸣音（少）、咳嗽 胸痛、咯血、细湿罗音 胸液体征、呼吸音减低,PTE的临床表现,右心室后负荷升高上下腔静脉淤血 右心输出量下降低血压、休克 心肌缺血,下肢水肿、肝肿大颈静脉充盈或异常搏动 P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音 晕厥、低血压或休克 甚至猝死 心悸、胸闷,PTE的临床表现,下肢血栓栓塞引起的临床表现 患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛 单侧下肢肿胀、患肢周径健肢1cm 浅静脉扩张 皮肤色素沉着 行走后患肢易疲劳或肿胀加重 DVT也可完全无症状、体征,PTE的临床表现特征,症状多样、表现不典型 可由无症状到猝死 不明原因的胸闷或呼吸困难 难以纠正的低氧血症 原因不明的晕厥或猝死 无明显感染的咯血和胸痛 无COPD时出现类似肺心病表现 单侧下肢肿胀或无力,PTE的诊断方法,根据临床情况疑诊PTE 结合危险因素 临床表现：呼吸困难、胸痛和咯血三联征占20% 心电图、胸片、动脉血气分析 D-Dimer(ELISA法) 超声检查：心脏、下肢,ECG 示SIQIIITIII RBBB,I导 II导 III导,ECG 示V1V4导T波倒置,V1,V3,V2,V4,心电图,SQT征; II、III、AVF及V1-4 T波改变和ST段异常; 肺型P波; 完全或不完全性右束支传导阻滞,胸片,区域性肺血管纹理稀疏，肺野透亮度增加 局部浸润性阴影；尖端指向肺门的楔形阴影 主肺动脉扩张，右肺下动脉横径增宽(15mm ) 肺门动脉截断现象 患侧横膈抬高 少至中量胸腔积液征 肺动脉高压征，右心房、右心室增大,血气、 D-D二聚体,动脉血气分析 出现氧分压下降，低碳酸血症 血气完全正常也不能排除肺栓塞,DDimer 敏感性92100，特异性40 43左右 若D -Dimer 0.5mg/L，可基本除外急性PTE。 ELISA是较为可靠的检测D -Dimer 方法,B超疑诊或鉴别,可以迅速得到结果并可在床旁进行 虽一般不能作为确诊方法 对于提示PTE诊断和排除其他疾病具有重要价值 可以发现95以上的近端下肢静脉内的血栓 若确实见到肺动脉干的栓子可以作为确诊PTE依据，但此情况极少,右室明显增大，左室减小,PTE的诊断方法,对疑诊病例进一步检查以确诊PTE 螺旋CT肺动脉造影CTPA 、 核磁共振肺动脉造影MRPA 、肺动脉造影PAA PTEDVT的寻因 B超、CTV、MRV、肢体阻抗容积图（IPG）、核素静脉造影、X线静脉造影(PAA),肺核素灌注扫描,栓塞肺动脉供血区灌注缺损 灌注扫描正常可排除肺栓塞 肺灌注缺损还见于肺炎、肺气肿、肺大疱、肺结核、肺肿瘤 灌注扫描要与胸片和通气显像结合,肺栓塞患者肺灌注显像影（异常）,肺栓塞患者肺通气显像影（正常）,肺通气显像与肺灌注显像不匹配（mismatch）,核素肺通气/灌注扫描(V/Q),CTPA征象,直接征象 血管腔充盈缺损（中心型或环形、半月形、附壁） 间接征象 肺动脉扩张，肺动脉高压 “马赛克”征 肺出血，肺梗死及继发的肺炎；伴发的胸腔积液。 右心房室增大、心包积液、腔静脉扩张,新鲜血栓CTPA直接征象,马鞍征,膨松样,轨道征,心腔内血栓,蜂巢征,漂浮征,新鲜血栓CTPA直接征象,肺栓塞肺梗死CTPA间接征像,肺梗塞病理： 12天 ： 肺充血、水肿、出血、按受累分布肺叶实变不张， 镜下肺间质肺泡坏死、出血，胸膜血性渗出。 3 -7天 ： 肺组织坏死形成空洞. 1-3 周 ： 后逐渐吸收，可遗留肺纤维索条，或肺不张。,马赛克征,肺梗塞（出血实变）,肺梗塞（空腔形成）,PE,螺旋CT(SCT)肺动脉造影(CTPA),CTPA对肺段以上PTE诊断有重要价值，对亚段PTE的诊断价值有限。 但SCTA检查阴性，不治疗是安全的 (1% ) 能同时显示肺及肺外的其他胸部疾患， CTPA可以观察血管壁有助于肺血管病鉴别诊断及胸肺疾病鉴别诊断。 敏感性：9097 特异性：9098 定位诊断准确率94,磁共振成像肺动脉造影(MRPA),征象：恒定的腔内充盈缺损或突然的血管中断 以肺动脉造影为对照，MRPA诊断 PTE的敏感性为50%87%，特异性为97%100% MRPA显示亚段栓子受限 Yucel(1999)、Ruehm(2000)认为 MRPA敏感性尚不足以指导治疗，检查阴性不治疗是不安全的 扫描时间长，对重症患者不利 MRPA作为二线检查,自旋回波(SE) 肺动脉腔内异常信号，血栓为中等信号， 脂肪栓子为高信号,.,MRI,EBCT,肺栓塞磁共振（MRI）检查,肺动脉造影肺栓塞诊断,1,2,3,6,5,7,9 10,1,2,3,4,5,6,7,10 9,4,1,2,3,1,2,3,4,5,6,7,8,9 10,肺动脉造影解剖,8,8,方法: 有创检查 选择性插管 造影剂40ml， 流速18ml/s,肺动脉造影(PAA),直接征象：肺动脉内充盈缺损 管壁不规则，狭窄，排空延迟 肺动脉完全梗阻，缺支，截断现象，纹理分布不均 未受累的肺动脉代偿增粗，扭曲 右心扩大 肺动脉高压现象,血流中断、减少,左侧血流减少,肺动脉造影(PAA),“金标准”，最终诊断的依据 敏感性约为95，特异性为95 98 可获得血流动力学资料 能提供鉴别资料，特别是肺血管病的鉴别诊断 有创检查：并发症(6%)、严重(1.5%)、致命性(0.5%) 病情危重时，几乎不可能进行该检查,寻找PTE的成因和危险因素,明确是否并存DVT B超首选 核素静脉造影 X线静脉造影(PAA) CTV MRV 肢体阻抗容积图（IPG） 与PTE的检查同时进行 发现患者危险因素，采取相应措施,深静脉血栓多普勒超声诊断,股静脉血栓,征像：深静脉增宽，实性回声 多普勒断流 充盈缺损 压迫探头辩新旧血栓,评价： 敏感性：88-98% 特异性：97100%,核素下肢深静脉显像,深静脉血栓诊断要点： 1, 显影中断 2, 显影延迟，放射滞留 3, 侧支循环 4, 小腿静脉迂曲扩张 评价： 1, 小腿深静脉检出率 90% 2, 无创检查方法,滞留,采用Tc99m-MAA 足背静脉注射, 行 照相.,征象： 评价： 1, 充盈缺损 准确率 95% 2, 显影中断 金标准 3, 侧支循环,下 肢 静 脉 造 影,20ml2,鉴别诊断,肺炎 胸膜炎 肺部肿瘤 冠心病（冠状动脉供血不足、心内膜下心肌梗死、源于冠心病心律失常的晕厥或猝死） 主动脉夹层 急腹症,急性PTE的处理,一般处理：类似心梗 吸氧、镇静、监护、镇痛、对症等 PTE特殊处理,一般治疗,一般处理： 监测，绝对卧床，通便，对症，抗感染； 呼吸循环支持治疗： 吸氧 呼吸支持 无创； 有创保守，勿做气管切开； 血管活性药物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，异丙间羟胺,PTE的抗凝治疗,原理 阻止已形成的血栓延伸及新血栓的形成，是其他治疗的基础 适应证 几乎所有PTE和 DVT 禁忌证 活动性内脏出血、出血倾向、严重高血压、肝肾功能不全、近期手术史 急性PTE的抗凝方案 静脉泵入普通肝素+口服华法令 皮下注射低分子肝素+口服华法令 一直使用皮下注射低分子肝素 使用原则 为达到个体化原则需监测血小板以及 APTT（低分子肝素）和PT（华法令）,PTE的抗凝治疗,抗凝药物 普通肝素 首剂 80 - 160 mg iv. 2 4 h 后再以 8 mg / h iv drip. 24 h 总量为 200 240 mg. 连续8 10 天. 监测 APTT 为对照组的 2 倍. LMWH (速壁林) 5天 华法林 首剂 15mg 次日 5 10 mg. 维持量 3.5 5 mg. 3 6 个月, 监测 APTT.,急性PTE溶栓治疗,适应证 大面积PTE：尽早溶栓 次大面积PTE：可溶可不溶，倾向溶栓 其他：不推荐溶栓 溶栓药：链激酶、尿激酶、r-tPA 时间窗：越早溶栓效果越好，倾向14天内 并发症：出血平均为5%7%，致死性约为l% 与冠状动脉血栓溶栓治疗不同 血栓栓塞而非血栓形成，故可为陈旧血栓栓塞 血栓半径大、所需药物剂量较大 溶栓时需注意下肢血栓可能脱落，造成新的肺栓塞,危重肺栓塞,大面积肺栓塞 突发晕厥或几乎晕厥 低血压SBp90mmHg或下降 40mmHg 极度低氧血症 PEA或心脏停搏 次大面积（非大面积PTE之亚型） 超声示：右心室运动减弱或临床右心衰者,急性PTE溶栓治疗,溶栓药物 UK 负荷量 4400 lu / kg iv 10 min 2200 lu / kg.h. ivdrip 12 h 2h 方案 20000 lu / kg ivdrip 2h SK 负荷量 250000 lu iv 30 min 1000000 lu / h iv drip 24 h rt PA 50 100 mg ivdrip 2 h,介入治疗方法,导管碎解真空抽吸（局部溶栓 ） 肺动脉主干或主要分支的大面积肺栓塞 溶栓抗凝禁忌或内科治疗无效 缺乏手术治疗条件,介入治疗方法,下腔静脉滤器 下肢近端静脉血栓，抗凝禁