改变生活方式,远离脂肪肝讲诉.ppt

改变我们的生活方式 远离脂肪肝,The coming of Age of the Metabolic Syndrome And NASH,什么是脂肪肝？,正常肝内脂类含量约占肝重的24 脂肪肝：肝内脂类的含量超过肝重的5 光镜下每单位面积见30%的肝细胞出现脂变,显微镜下的脂肪肝,正 常 肝 组 织,脂肪肝的分度(根据肝内含脂量）,轻度：含脂量占肝重的510 中度：含脂量占肝重的1025 重度：含脂量占肝重的2550 或50%,糖尿病 高血压 肥胖症 高血脂 。,脂肪肝,我国脂肪肝患者至少有1.16亿，已超过慢乙肝患者(9300万)！,NAFLD在中国形势严峻！,中国NAFLD患病率成人10%20%， 儿童2%4% 尚缺乏全国性的流行病学资料 不同省份/地区的患病率存在差别 同一地区不同职业人群的患病率也存在差别,NASH,肝硬化,肝病相关死亡,亚急性肝衰竭,HCC,心脑血管病,20-30% /10-15年,30-40% /10年,单纯性脂肪性肝病,稳定不发展(或好转),大多数,17/5-10年,10% 7年,40-60% /5-7年,NAFLD的危害,代谢综合征,？,？,9,单纯性脂肪肝,脂肪性肝硬化,脂肪性肝炎/纤维化,正常肝脏,肝细胞脂变可促使肝炎/纤维化，并诱发肝癌,NAFLD的危害,心血管系统疾病致死率也很高 14年长期临床研究：NAFLD患者死于心血管疾病的患者是一般人群的2倍！ Adams研究：NAFLD患者死于心血管疾病者占25%，位居死因第二位！,1 Vuppalanchi R, Chalasani N. Nonalcoholic fatty liver disease and nonalcoholic steatohepatitis: selected practical issues in their evaluation and managementJ. Hepatology, 2009, 49: 306-317. 2 Bugianesi E. Nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) and cardiac lipotoxicity: another piece of the puzzleJ. Hepatology, 2008, 47: 2-4.,NAFLD的危害,Adams等对420例NAFLD患者随访7.6年发现，53例患者死亡！,代谢相关恶性肿瘤致死率最高！,Adams LA,Lymp JF,Sauver JSt,et al. The Natural History of Nonalcoholic Fatty Liver Disease: A Population-Based Cohort StudyJ. Gastroenterology,2005,129(1)113121.,53例NAFLD死亡患者死亡率分布情况,NAFLD的危害,肥胖,胰岛素抵抗,高胰岛素血症,高血糖,糖尿病,脂肪肝,高血压,血脂紊乱,高尿酸血症,高粘滞血症,冠心病,NAFLD与相关因素（MS）,西欧国家： 意大利肥胖儿童高达20% 50%的成人肥胖者有脂肪肝 重度肥胖者高达90% 上海2001年的调查结果显示，15岁及以上人群超重和肥胖率已达32.98%，北京高达50%。,肥胖是脂肪肝最常见的原因,发病机制,食物中脂肪过量可使血中乳糜颗粒异常增高，为肝内甘油三酯合成提供大量的前体； 脂肪组织释放过多游离脂肪酸入血； 肝细胞内甘油三酯及游离脂肪酸合成增加； 肝细胞内游离脂肪酸清除减少； 脂蛋白合成障碍。,1、酒精：饮酒是欧美脂肪肝最常见的病因。多数学者认为酒精对肝内甘油三酯代谢有直接毒性作用。 2、营养因素：饮食过多、体重超重造成的肥胖是近年来引起脂肪肝最常见的因素之一。蛋白质及热量缺乏是脂肪肝的另一重要原因。,病 因,3、糖尿病 胰岛素依赖性糖尿病者因胰岛素缺乏使脂肪分解代谢增加，脂蛋白合成减少，从而影响肝内脂质的移出（ 胰岛素治疗可逆转肝内脂肪浸润） 非胰岛素依赖性糖尿病形成脂肪肝的原因主要是因糖类食物摄入过多及高甘油三酯血症所致（控制糖尿病及其体重可以减少肝脏的脂肪浸润）。,4、高脂蛋白血症：各种类型的高脂蛋白血症均有可能引起肝脂肪变性，高甘油三酯血症是最常见的一种。常伴肥胖或糖尿病或二者兼有。 5、中毒：四氯化碳、黄磷、氯仿、砷、汞、放线菌素D等。 6、药物：皮质激素可引起脂肪肝，四环素引起的急性脂肪肝相当严重。 7、妊娠急性脂肪肝：多发生于首次妊娠的后期，病情严重。酷似暴发性肝炎，病死率可达85。,临床表现,脂肪肝的临床表现与其病因、病理 类型及其伴随疾病状态密切相关。 根据起病方式可将脂肪肝分为急性和慢性。,急性脂肪肝临床表现类似急性或亚急性重症病毒性肝炎，但愈合后一般不会发展为慢性肝病。患者常有疲劳、恶心、呕吐和不同程度黄疸，甚至出现意识障碍和癫痫大发作。 严重病例短期内迅速发生低血糖、肝性脑病、腹水、肾功能衰竭以及DIC，最终可死于脑水肿和脑疝。 也有部分急性脂肪肝病例临床表现轻微，仅有一过性呕吐及肝功能损害的表现。,（一）急性脂肪肝,（二）慢性脂肪肝 慢性脂肪肝主要为肥胖、糖尿病和慢性酒精中毒所致的FLD，起病隐匿，临床症状轻微且缺乏特异性。多在评估其他疾病或健康体检做肝功能及影像学检查时偶然发现。 部分慢性脂肪肝患者除有其原发疾病表现外，可出现肝区疼痛、腹胀、乏力、纳差等主诉，主要于肝脂肪浸润导致肝肿大、肝包膜过度伸张有关。,极少数酒精性和糖尿病性脂肪肝因肝细胞脂肪迅速沉积或并发脂肪性肝炎，可出现右上腹疼痛、局部肌紧张和反跳痛，同时伴发热、外周血白细胞总数增加以及中性粒细胞左移等全身炎症反应表现，易误诊为外科急腹症。,实验室检查,1、血生化及酶学检查： ALT、AST、ALP、rGT均可升高，其中以ALT增高最多见。 血清胆红素可轻度增高。 血脂含量增高，以胆固醇最为显著。,2、影像学检查,B超： a,肝区近场弥漫性点状高回声，回声强度高于肾脏（明亮肝） b,远场回声衰减，光点稀疏。 c,肝内管道结构显示不清。 d,肝脏轻度或中度肿大，肝前缘变钝。,CT检查 肝脏密度普遍降低,严重病例CT值呈明显负值。CT诊断脂肪肝的标准，一般可以参照脾脏密度，如果肝脏CT值低于脾脏即可诊断为脂肪肝。根据脂肪浸润程度的不同，肝内血管影变得模糊不清或血管呈相对高密度影。增强扫描特征与正常肝脏一致，但仍保持相对低密度，同样低于增强后的脾脏。低密度区内血管影显示完整。,肝增强扫描：肝右叶低密度灶稍有强化，但均匀，边缘模糊， 见门静脉进入病灶内，无移位和侵蚀改变。,肝右叶见不规划块状低密度灶，边缘比较清晰(密度低于脾脏)。,3、肝活检,肝活检是诊断和定量判断肝组织炎症、坏死和纤维化的唯一可靠方法，是进行脂肪肝分期最敏感和最特异的检查手段，并有可能有助于了解预后。,治疗,去除病因 调整饮食 适当的降血脂药物 及护肝药物,戒除劣习 合理膳食 控制体重 适量运动 慎用药物,中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组.非酒精性脂肪性肝病诊疗指南(2010年修订版)J.胃肠病学和肝病学杂志,2010,19(6):483-486,健康宣传教育，改变生活方式,对谁进行治疗?,单纯轻度脂肪浸润,脂肪浸润性肝炎，纤维化,23进展为肝硬化（1015年） 11死亡（10年）,生存率（100）,月份,P=0.19,如何治疗？,糖尿病 胰岛素增敏治疗 高脂血症,抗氧化药物 降脂治疗,保肝治疗 IHC的治疗,改变生活方式 减肥 增加运动 心理治疗,基础治疗,治疗相关疾病,药物治疗,亚太指南2006,鼓励所有NAFLD患者通过控制饮食和增加有氧锻炼等措施改变不良生活方式 通常需要有一定程度的体重下降(半年内减少初始体重的5%以上)才能有益于NAFLD的防治。 最有效的减肥措施以及如何防止体重反跳有待进一步探讨。,脂肪肝的饮食治疗,脂肪肝是一种可逆性疾病 及时发现，早期治疗是完全可以治愈的 发生脂肪肝最常见也是最重要的原因是营养过剩 ( 即脂肪和糖摄取过量) 治疗脂肪肝须由控制饮食入手，减轻体重为原则,饮食治疗（1）,饮食治疗原则： 高蛋白、适量热量摄取、 低糖类、适量脂肪、充足维生素； 补充食物纤维和矿物质； 戒酒、改变不良饮食习惯。,饮食治疗（2）,目标体重： 标准体重（千克）身高（cm)105 体重判断（肥胖度） 肥胖度（实际体重标准体重）/标准体重100 正常： 1010 超重： 10 肥胖： 20,饮食治疗（3）,合理控制热卡摄入 总热卡: 标准体重者：30kcal/kg标准体重 超重与肥胖者：2025kcal/kg标准体重 体型消瘦者：35kcal/kg标准体重 三大营养物质的分配 蛋白质：1520，1.01.5克/kg标准体重 脂肪：2025，0.40.8克/kg标准体重 碳水化和物：5060,脂肪肝的运动治疗,脂肪肝患者减肥应选择以锻炼全身体力和耐力为目标的全身性低强度的动态运动，即有氧运动，如慢跑、中快速步行（115-125步/分）、骑自行车、上下楼梯、爬坡、打羽毛球、踢毽子、拍皮球、跳舞、广播体操、跳绳和游泳等。 脂肪肝患者运动时心率或脉搏至少应维持在每分钟100次以上，最多不超过“200-年龄”的程度为目标。,运动治疗,在医生指导下完成适量的运动 2030岁：心率130次/分 4050岁：心率120次/分 6070岁：心率110次/分 每次1030分钟，每周3次以上,运动处方的原则,个体化 以全身耐力为基础 循序渐进 保持安全界限和有效界限 持之以恒,减 肥（1）,节制饮食、增加运动和修正不良行为是减肥的基本方法 低热卡饮食（每日500600千卡） 彻底改变不良生活方式，防止减肥后体重反弹 对于体重指数大于35的NAFLD患者可考虑手术减肥，如胃成形术（减少胃容量）、空回肠短路术。,减 肥（2）,药物减肥 其他减肥手段：气功、针灸、按摩、桑那等 体重下降速度是决定肝组织学改善或恶化的关键因素，体重下降过快，每月体重下降超过5 kg可导致肝病恶化。,减 肥 超重,内脏性肥胖及短期体重迅增者 改变生活方式 目标：体重 0.45Kg/w6w 西布曲明或奥利司他等：BMI27Kg/m2并高血脂,高血糖高血压中二项异常者,体重 1.2Kg/w,减肥对NAFLD的影响 J Hepatol 1997;27:103，Gastroenterology2002;123:1702,肥胖性脂肪肝患者体重渐减(0.45-0.9kg/wk,半年内下降10），血清转氨酶多能复常伴肝脂肪变逆转，部分（50%）患者肝内炎症和纤维化亦可改善。 对于肥胖患者，减肥是单纯性脂肪肝唯一有效的治疗选择，并为针对NASH的药物治疗起效的前提条件，并可防止肝移植术后脂肪肝复发。 此外，减肥还可改善胰岛素抵抗，降低血脂、血糖及血压，减少心脑血管事件的发生。,什么情况下脂肪肝需药物治疗？,基础治疗6个月无效或生化检查仍异常者 戒酒1月后仍有临床表现和生化异常者 45岁以上伴有糖尿病 难坚持长期减肥者 组织学NAS达到4分 NASH相关肝硬化,亚太指南2006,寻找并积极治疗代谢综合症相关组分 包括有效控制血糖和血压以及纠正血脂紊乱,治疗目标,鉴于NAFLD的主要死因为动脉硬化性血管事件和2型糖尿病，而肝病相关残疾和死亡几乎仅见于NASH并发肝硬化的患者。为此： 首要目标为控制代谢紊乱，防治2型糖尿病和血管事件； 次要目标为逆转肝细胞脂肪变，减少胆囊炎和胆结石的发生； 附加要求为防治NASH，阻止肝纤维化进展，减少肝硬化的发生。,调脂药物治疗,适应人群：合并高脂血症的NAFLD患者，通过改变生活方式和（或）减肥药物3-6月以上，仍表现为混合性高脂血症或高脂血症合并2个以上危险因素者 推荐药物：贝特类、他汀类等 用药目的：主要为防治心脑血管事件，而非促进肝内脂肪消退？,改善胰岛素抵抗,适应人群 T2DM、IGT、空腹血糖增高、内脏性肥胖 治疗措施 减肥（包括减肥药物？）、二甲双胍、格列酮类、糖苷酶抑制剂 治疗目的 防治糖脂代谢紊乱及其相关事件包括脂肪性肝病？,针对肝病的药物治疗,尽管目前尚无足够证据表明保肝药物能够减少肝内脂肪含量， 但其有可能通过修复生物膜、拮抗氧应激/脂质过氧化，抗炎、抗凋亡以及抗纤维化等机制，提高单纯性脂肪肝防范“二次打击”的能力，减轻NASH时肝细胞损伤及炎症坏死程度，从而阻止慢性肝病进展，避免肝硬化、肝癌和肝衰竭的发生。,保肝药物的适应证,单纯性脂肪肝基础治疗6个月仍无效或所采用的基础治疗有可能会诱发和导致肝胆系统并发症者； 45岁以上伴有糖尿病，又难以长期坚持减肥治疗的NAFLD患者； NASH患者，表现为血清转氨酶持续增高或肝活检显示存在炎症、坏死和纤维化。,保肝药物的作用机制和用药原则,保肝药大体包括四类：促进肝细胞膜再生、协助肝细胞解毒、祛除肝内过多脂肪和改善肝组织代