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解读肺非实性结节处理指南,国际医学放射学杂志 2013 Jan;36(1);50-56,定义:肺非实性结节=磨玻璃密度影(ground-glass opacity, GGO)+磨玻璃密度结节影(ground-glass nodule, GGN)。包括边界清楚和不清的病变,但其密度又不足以掩盖在其中走行的支气管血管束。,磨玻璃成分为均匀的磨砂状阴影,有时可见空泡征(指肿块内13mm的低密度区,是早期周围型肺癌的重要征象),通常这样的磨玻璃样结节进展很慢,或数年无变化,或仅表现为逐渐密实。这种影像特征在病理上往往对应为原位腺癌或不典型腺瘤样增生(AAH)。 部分磨玻璃样结节可伴有空泡征、支气管充气征(肺实变病灶内的细条状空气密度影)或微结节,其中实性成分往往为浸润性腺癌。5 mm的实性成分以微浸润腺癌多见,或为预后良好的伏壁生长型腺癌。,Fleischner 学会肺非实性结节处理指南,推荐指南1 孤立的、直径5 mm 的纯磨玻璃密度结节不推荐CT短期随访观察 等级1C 理由: 1.此类病变可能是 AAH (不典型腺瘤样增生),这些病变随访几年后通常还是稳定的,而且常常没有任何表现 2.纯GGNs平均倍增时间超过3-5年,使监测此类病变的变化更加困难 3.在现有技术条件下,对5mm的GGNs病变进行准确定量测定非常困难,病变大小的测量容易受到观察者间和观察者自身变异性的影响,可重复性差。因此,常规CT随访这种病变可能导致结果不确定,补充说明:连续1mm薄层CT影像以确认病灶是否为真实的纯GGN,1.连续1mm图像是监测微小无症状结节增长的最佳选择,尤其对纯GGNs。避免在厚的图像(通常是5mm以上)上将实性结节误以为非实性结节 2.任何大小的纯GGNs,有肺外恶性肿瘤史并不影响遵循这些指南。因为有数据表明,纯GGNs罕见转移灶,分别使用厚层与薄层影像来准确定性一个位于胸膜下的5 mm 大小的肺非实性结节(箭头示)。A 5 mm CT 影像,示左肺上叶胸膜下一个小的纯GGN。B-C 1 mm CT 薄层影像,示同一水平肺窗(B)和软组织窗(C)显示结节实际上是一个高密度实性结节,可能是一个肉芽肿性病变,推荐指南2 孤立的5 mm 的纯磨玻璃密度结节, 发现后3 个月进行CT 复查以确定病变是否依然存在;如果病变仍然存在且没有变化,则每年CT 随访复查,至少持续3 年 等级1B: 理由: 大多数此类病变要么被证实为良性病变,要么证实为AAH(不典型腺瘤样增生)、AIS(原位腺癌)或MIA(微浸润腺癌)。目前除了手术切除之外,还没有可靠的方法来判断病变的病理特征为癌前病变、恶性或良性,因此密切监测其形态学细微变化,强调使用低剂量CT长期随诊复查,可避免过度诊断和不必要的手术。,密切监测可以保证在发现病变后对病变的变化及时识别。 随访中提示恶性的危险因素包括:病变直径超过10mm和具有肺癌高危因素。 在随访监测过程中发现病变增长后进行手术切除的病变,CT随访造成的时间耽搁对患者预后没有任何不利影响。,随访恶性GGN 的价值。A 局部放大影像上示右肺上叶一个小的纯GGN(箭头)。B 20 个月后随访复查(与邻近血管相比可以很好地证实位于同一解剖层面),明确判定病变略有增大(箭头)。术后随访证实为Ia 期鳞屑样生长浸润性腺癌,短期随访良性GGN的价值。(A)为5 mm 靶重建,(B)为1 mm 靶重建,右肺上叶示局灶性磨玻璃病变(箭头所示),病灶边缘较模糊,内有支气管扩张。(C)为5 mm 层厚CT 影像,(D)为1 mm 层厚CT 影像;3 个月随访复查发现病变消失, 提示该病变为非特异性炎症。,补充说明: (1)对小的磨玻璃结节不推荐使用抗生素 (2)对该类病灶的准确监测要求CT扫描技术前后统一 (3)由于小的纯GGN在PET上常不显示;而且此类病变常为局灶性,特别是1cm的病变,不大可能发生淋巴结或血行转移,因此F-脱氧葡萄糖(FDG)PET-CT的诊断价值有限,(4)由于这些病变的穿刺结果往往为阴性或常误诊,而且对生长缓慢的纯GGN推迟手术切除并不影响其预后的分期。因此,肺穿刺活检只适用于不能进行手术的病例 (5)对于持续存在的10 mm 的GGN,结节增大、实性成分增多等具有恶性特征的病变,应考虑采用胸腔镜下外科楔形切除、肺段切除或亚段切除,而不是传统的肺叶切除,以尽可能多的保留正常肺组织 (6)目前,对结节量化的技术尚没有达成共识。但不管使用什么方法,应该强调的是,尽量应用相同的机型,相同的层面和相同的测量方法,推荐指南3 孤立的部分实性GGN,特别是实性成分5mm的病变,3个月后复查发现病变增大或没有变化时,应该考虑其为恶性可能。 等级1B: 理由: 大量研究证明,不管结节大小,部分实性GGN较纯GGN及实性结节恶性可能性大,因而需要更加积极的诊断和处理 GGN病变内实性成分的增多强烈提示病变为浸润性腺癌 内部实性成分5mm的病变也常常被证实是AIS(原位腺癌)或MIA(微浸润腺癌),内部实性成分5 mm 的部分实性结节。 连续1 mm 层厚靶重建影像示,右肺下叶同一解剖平面,6 个月期间病变的变化(A,基线;B,3 个月;C,6 个月)病变最初为纯GGN,在6 个月随访中快速变化(A 图中的箭头所示) 为一个以部分实性成分为主的结节(B 和C 图中的箭头所示),病理证实为黏液性腺癌,补充说明: (1)随访中要考虑的因素包括年龄、性别、患肺癌的高危因素、吸烟史、多发性、嗜酸性粒细胞增多等。应该谨慎的是体积缩小、密度增加的病变也可能是恶性 (2)实性成分大小的测量以及实性成分含量百分比的测量尤为重要。实性成分越多,浸润性腺癌的可能性越大,预后越差 (3)此类结节强调采用连续薄层低剂量CT扫描,(4)特别关注内部实性成分很少或直径5mm的GGN,这些病变如果是肿瘤,应归为MIA(微浸润腺癌)。如果根治性切除,其生存率可达到100% (5)对于直径810mm的部分实性GGN,建议PET-CT进一步分析,有利于更准确地评估预后以及优化术前分期 (6)与5mm的纯GGN的建议类似,不推荐肺穿刺活检用于部分实性结节,推荐指南四 多发的、直径5mm的、边界清楚的GGN,应采取比较保守的方案,建议2年和4年CT随访。 1C 级: 理由: 直径5mm的多发GGN中任一病变演变成浸润性癌的可能性尚未确定,但并不大于同类的单发病变。 补充说明:多发微小的GGN病变还应考虑到其他病变的可能,如吸烟者的呼吸性细支气管炎(吸烟肺)。,推荐指南5 多发纯GGN,至少1个病变直径5mm,但没有特别突出的病灶,推荐首次检查后3个月CT随访,之后长期随访,至少3年。 等级1B 理由: 具体说明与指南2 类似。虽然目前关于孤立性和多发纯GGN恶性可能性的报道有争议,而且一些研究表明,大的病变更有可能发展成浸润性癌,但随访耽搁的时间并不影响患者的预后,因此无论患者是否有吸烟史,仍推荐每年CT随访,长期监测。,5 mm 多发GGN,没有一个主要病变。1 mmCT 薄层扫描影像示,右肺上叶(A)和下叶(B,C)共有3 个独立的直径5 mm 的GGN(箭头),所有病变的大小基本一致。缺乏主要病变,推荐的保守处理是首次检查后3 个月随访, 然后每年CT 检查随访复查,补充说明: 与指南二类似 (1)使用一致的CT技术与低剂量连续薄层CT扫描 (2)没有常规使用PET-CT的临床指征,尤其是对810mm的病变 (3)没有常规肺穿刺活检的临床指征 (4)随访过程中测量技术必须前后统一,推荐指南6 有突出病灶的多发GGN,主要病变需进一步积极处理。在首次检查后3个月进行CT随访证实病灶仍然存在,建议对较大病灶进一步给予更积极的诊断和处理,尤其是对内部实性成分直径5mm的病灶。 理由: 虽然目前关于主要突出病变的定义不统一,但病灶内实性成分直径5mm的GGN,10mm的纯GGN,具有毛刺轮廓、空泡征或网格征的不典型的部分实性结节,若随访过程中出现病灶增大或密度升高;或者实性结节出现浸润性病灶特征,均要高度怀疑恶性 在外科手术切除病例中,8%22%能发现多原发肺癌,CT筛查中发现腺癌的患者, 最多18%为多原发肺癌。大多数肺癌病人出现多发结节, 特别是多发GGN 或部分实性病变,实际上都有同时发生的原发肿瘤,此情况下患者生存率与同一分期的孤立性肺癌病人相似,多个非实性结节和一个主要病变。A-D 1mm 薄层CT 影像示,在同一时间同一个病人双肺内发现了多发病变(箭)。中叶病变(A)显然较其他病变更大、更复杂。楔形切除术后病理证实为Ia 期鳞屑样浸润性癌,补充说明: (1)与指南3中应用于部分实性GGN的处理相似。需要强调的是,应考虑使用PET-CT来进一步确定810mm病变的特征 (2)考虑到多个亚肺叶切除术后患者可长期生存的报道。具有手术指征的多发GGN的患者,推荐局限性肺楔形切除或肺段切除 (3)肺癌外科手术切除病例,建议每年CT随访监测,至少随访3年以上。极少数患者会新发恶性肿瘤,男性 56岁 门诊,胃炎 左肺上叶
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