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药物治疗与疾病,中国医科大学药学院 蔡际群,第二章 作用于神经及精神药物,局部麻醉药（local anaesthetics）又简称局麻药，是一类局部应用于神经干或神经末梢周围, 能暂时、完全和可逆地阻断神经冲动的产生和传导, 引起局部感觉尤其是痛觉暂时消失而对用药部位的组织无病理性损伤性影响的药物。,第一节 局部麻醉药,【药理作用】,局麻药主要有局部麻醉作用，此类药物对各类神经纤维，如中枢神经和外周神经传入神经和传出神经都有阻断作用，使神经细胞的兴奋阈提高，动作电位幅度降低和传导减慢，以至完全抑制动作电位的产生和传导。本类药物作用的强弱和敏感性与神经纤维的直径大小和组织结构有关。,一般来说，神经突触和神经末梢对局麻药最敏感，细的神经纤维比粗的神经纤维敏感。在神经阻滞时，痛觉先消失，然后是冷觉、温觉、触觉和压觉消失，最后是运动神经麻痹。麻醉作用消失时，神经冲动的产生和传导的功能恢复则按相反的顺序。,【作用机制】,神经冲动的产生和传导依赖于 Na+内流而产生的细胞膜去极化作用。局麻药的作用是穿透神经细胞膜，与Na+通道的内侧结合，使Na+通道蛋白构象改变，细胞膜Na+通道膜内侧封闭。通过抑制神经细胞膜Na+内流，阻止神经动作电位的产生和冲动的传导而产生局麻作用。,毒性反应 应用局麻药后，部分药物吸收入血，若血液中的局麻药浓度超过一定量时，可出现毒性反应。毒性反应的常见原因是局麻药的剂量过大、浓度过高或被直接注入血管中。主要表现为中枢神经系和心血管系统的毒性反应。,【不良反应】,（1）中枢神经系统 局麻药对中枢神经系统的作用是先兴奋后抑制，初期的表现为眩晕、烦躁不安、肌颤和焦虑等，进而发展为神经错乱和全身强直-阵挛性惊厥，最后转变为为昏迷和呼吸抑制，可因呼吸麻痹而死亡。,（2）心血管系统 局麻药对心血管系统具有直接抑制作用，可降低心肌细胞的兴奋性，使心肌收缩力减弱、传导减慢和不应期延长。多数局麻药可使小动脉扩张和心脏抑制。表现为血压升高、心率加快，而后血压降低、心率减慢，传导阻滞甚至呼吸心跳停止。其中血压升高和心率加快是由中枢兴奋引起的。通常在血药浓度较高时才发生心血管反应，少数患者可能因突发的心室纤颤而致死亡。,。,2.变态反应 常表现为荨麻疹、支气管痉挛和血压下降等，多见于酯类局麻药，酰胺类药则很少发生。,【常用局麻药】,常用局麻药的化学结构含一个亲水性胺基和一个亲酯性芳香族环，两者通过酯类或酰胺类连接，由此将局麻药分为酯类和酰胺类。前者包括普鲁卡因和丁卡因等，后者包括利多卡因，布比卡因和罗哌卡因等。,芳香族环 + 中间链（酯类或酰胺类）+ 胺基团 酯 类：普鲁卡因、丁卡 酰胺类：利多卡因、布比卡因 临床用盐酸盐，溶解度稳定性。,特点 1.毒性小、作用时间短（1-3min起效，持续30-45min） 2.脂溶性低，穿透力弱，合用肾上腺素， 可延长作用时间。 用途: (1)浸润麻醉、传导麻醉、腰麻和硬膜外麻醉， 不用于表面麻醉 (2)局部封闭 对少数过敏者可用利多卡因替代，用药前需做试敏,普鲁卡因（procaine，奴佛卡因, novocaine）,【用法和剂量】 浸润麻醉以0.25%1%水溶液，每h不超过1.5g。传导麻醉用1%2%水溶液，每h不超过0.75g。腰麻用3%5%水溶液，最大用量0.15g。局部封闭用0.25%0.5%水溶液，全麻用1%水溶液静滴。,1.特点： 酰胺类，起效快，作用强而长（1-2h），穿透力强，安全范围大 2. 应用： （1）最常用，可用于各种局麻醉，主要用于传导 麻醉和硬膜外麻醉，易扩散，腰麻量100mg。 （2）抗心律失常,利多卡因（lidocaine，赛罗卡因）,【用法和剂量】 表面麻醉用1%4%溶液，每次不超过0.2g。浸润麻醉用0.25%0.5%溶液，每h不超过0.5g。传导麻醉和硬膜外麻醉，用1%2%溶液，每次不超过0.4g。,丁卡因（tetracain）又名地卡因（dicaine），化学结构与普鲁卡因相似。但有很强的黏膜穿透力，麻醉作用比普鲁卡因大1015倍，毒性大1020倍，用药后13分钟起效，可维持23h。临床用于黏膜表面麻醉、传导麻醉、硬膜外麻醉和蛛网膜下腔麻醉。本药因毒性大，一般不用于浸润麻醉。,丁卡因,【用法和剂量】 表面麻醉用0.5%2%溶液。阻断麻醉用0.2%0.3%溶液，极量0.1g。硬膜外麻醉用0.3%溶液，极量0.1g。腰麻用0.5%溶液，极量每次20mg。,布比卡因（bupivacaine）又名麻卡因（marcaine），化学结构与利多卡因相似，局麻作用比普鲁卡因强10倍，毒性强5倍，作用可维持5h，被认为是一种较安全的长效局麻药。因其黏膜穿透力较差，故主要用于浸润麻醉、传导麻醉和硬膜外麻醉【用法和剂量】 浸润麻醉用0.10.25溶液；神经传导阻滞用0.50.75溶液。1次极量200mg，1日极量400mg。,布比卡因,1.表面麻醉（surface anaesthesia）将穿透性强的局麻药涂于黏膜表面，使黏膜下神经末梢麻醉。适用于眼、鼻、咽喉、气管、生殖泌尿道等浅表部位手术的麻醉。常用的局麻药为丁卡因和利多卡因。 2.浸润麻醉（infiltration anaesthesia）将局麻药注入手术部位或手术野周围，使局部的神经末梢麻醉。可选用利多卡因、普鲁卡因和布比卡因。,【麻醉药的临床应用】,3.传导麻醉（conduction anaesthesia）将局麻药注射到外周神经干附近，通过阻断神经冲动的传导，使该神经所支配的区域麻醉。传导麻醉所需的药物浓度较麻醉神经末梢所需的浓度高，但用量较少，麻醉区域较大。常用的局麻药为利多卡因、普鲁卡因和布比卡因。,4.蛛网膜下腔麻醉（subarachnoid anaesthesia）又称脊髓麻醉或腰麻（spinal anaesthesia），将局麻药注入腰椎蛛网膜下腔，麻醉该部位的脊神经根，常用于下腹部和下肢手术。常用的局麻药为利多卡因、丁卡因和普鲁卡因。,5. 硬膜外麻醉（epidural anaesthesia） 将局麻药注入硬膜外腔，麻醉通过此腔穿过椎间孔的神经根。硬膜外腔不与颅腔相通，药液不扩散到脑组织，故无头痛或脑脊膜刺激现象。硬膜外麻醉所需的剂量比蛛网膜下腔麻醉大510倍，如误将局麻药注入蛛网膜下腔，可引起严重的毒性反应。,第二节 镇静催眠及抗焦虑药,镇静催眠药（sedativeve-hypnotics）是一类能引起安静和近似生理性睡眠的药物。它们对中枢神经系统具有明显的剂量依赖性的抑制作用。小剂量使用可轻度抑制中枢神经系统，缓解烦躁不安，恢复平静情绪称镇静药（sedatives）；较大剂量使用可较深抑制中枢神经系统，促进和维持近似生理性睡眠，称催眠药（hypnotics）；故统称为镇静催眠药。常用药物包括苯二氮卓类、巴比妥类以及其他类镇静催眠药。,镇静催眠药的分类,苯二氮卓类 巴比妥类 其它类,苯二氮卓类,地西泮 （Diazepam, 安定 Valium） 【药理作用与临床应用】 1. 抗焦虑：使用小于镇静的剂量时， 可产生消除不安、紧张和激动的作用。 2. 镇静催眠：缩短入睡潜伏期，减少觉醒次数。 对REM睡眠有轻度影响， 优于巴比妥类。 取代巴比妥类的原因：1. 安全 2. 不易产生耐受性 3. 不良反应少 4. 反跳现象轻,3. 抗惊厥抗癫痫： 可有效拮抗印防已毒素、荷包牡丹碱等的致惊厥作用。临床可用于治疗破伤风等疾病引起的惊厥，是治疗癫痫大发作的首选药物。 4. 中枢性肌肉松弛作用： 小剂量：抑制网状结构下行易化系统大剂量：增强突触前抑制,药物作用机理,BDZ与受体结合后可增强与促进脑内A型-氨基丁酸（GABA）神经的功能。GABAA受体与离子通道偶联，激活受体后，增进Cl-通道的开放频率，使Cl-跨膜流动增加，导致神经细膜超极化，降低神经元的兴奋性。,常见的苯二氮卓类衍生物的药动学参数,不良反应: 1.一般来说比较安全,如果应用过量可产生嗜睡 和共济失调。 2.静脉注射过快可出现严重中枢抑制。 3.久用可以成瘾。,附苯二氮卓受体结抗剂 氟马西尼（Flumazenil） 主要用于苯二氮卓类过量中毒，大剂量应用易引起惊厥。,巴比妥类（barbiturates）为巴比妥酸的衍生物，巴比妥酸本身无中枢抑制作用，在C5位上两个H被不同基团取代后可得到一系列具有中枢抑制作用的巴比妥类药物，根据其作用发生的快慢及作用持续时间长短，分为长效、中效、短效和超短效四类。,巴比妥类,1. 镇静催眠 2. 抗惊厥 3. 抗癫痫 4. 麻醉和麻醉前给药,【药理作用与临床应用】,巴比妥类药物分类比较,【不良反应】,1.后遗作用 巴比妥类，特别是长效类，后遗效应 较苯二氮卓类明显。服用催眠剂量次晨出现头晕、 困倦、精细运动不协调等“宿醉”现象。,2.耐受性 短期内反复服药，引起药效逐渐降低，需要加大剂量才能达到原来的效果。产生的原因可能是神经组织对巴比妥类药物产生适应及本类药物诱导肝药酶加速其自身代谢的结果。 3.依赖性 巴比妥类药物久用可使患者产生精神依赖和躯体依赖，导致成瘾，停药可诱发失眠、焦虑、震颤乃至惊厥等戒断症状。,水合氯醛（chloral hydrate）是氯醛的水合物。口服吸收快，催眠作用强而确实，l5min入睡，维持68h，作用温和，用于顽固性失眠患者。大剂量可抗惊撅，但安全范围比巴比妥类小。本品刺激性大，气味难闻，宜引起恶心、呕吐，加重胃炎和胃溃疡症状。一般用10溶液口服，也可直肠给药，以减少刺激。过量对肝、肾、心肌有损害。久用可产生耐受性和成瘾性，应防止滥用。,其他镇静催眠药,第三节 抗癫痫药及抗惊厥药,癫痫是由多种原因引起的脑细胞神经元异常放电，导致运动、感觉、意识或精神等脑功能失常的阵发性疾病，具有突然、短暂和反复发作的特点。,临床常见的癫痫类型,单纯局部性发作（局部性发作），表现为局部肢体运动或感觉异常。 复杂局部性发作（精神运动性发作），表现为冲动性精神异常或呈梦游状态。 强直-阵挛性发作（大发作），表现为强直、阵挛性发作并伴意识障碍。,失神性发作（小发作），发作时间仅数秒，表现为意识丧失，活动停止等。 肌阵挛性发作，表现为肢体部分肌群或全身部分肌群发生短暂抽动。 癫痫持续状态，大发作不缓解，反复抽搐、昏迷状态。,抗癫痫药是一类抑制脑细胞异常放电的产生或扩散，阻止运动、感觉、意识或精神失常发作的药物。抗癫痫药属于对症治疗药，目的是减少或防止发作，但不能有效的根治。抗癫痫药的作用机制多与增强GABA的作用，干扰Na+、K+、Ca2+等离子通道有关。,抗癫痫药的作用机理,苯妥英 (phenytoin, 大仑丁dilantin),药理作用: 调节神经元兴奋性，抑制癫痫灶内的发作性电活动，防止发作性电活动的扩散和传播。对细胞膜具有稳定作用。,1. 阻断电压依赖性Na+通道 2. 阻断电压依赖性Ca2+通道 治疗浓度的苯妥英可选择性阻断L型与N型电压依赖性Ca2+. 3. 抑制钙调蛋白激酶系统,作用机理,主要用于癫痫局限性发作和大发作， 对于其它类型的癫痫也有一定疗效。 2.静脉注射可用于癫痫持续状态。但应注意：即使采用静脉注射，起效也很慢。注射速度要慢，以免引起急性心脏毒性，而致心跳骤停。 3.对失神发作不但无效甚至可能诱使其发作。 4.治疗外周神经痛（三叉神经痛，舌咽神经痛）。 5.治疗室性心律失常,【临床应用】,1.胃肠道反应 刺激胃粘膜，引起食欲减退、恶心、呕吐，宜饭后服用。齿龈增生，多见于儿童及青少年。 2.神经系统反应 偶见眩晕、精神紧张和头痛。严重反应为小脑综合征，表现为共济失调、眼震、手震和复视。在儿童可发生永久性小脑功能损伤。,【不良反应】,3.对造血系统的影响 偶见中性粒细胞、淋巴细胞、血小板减少。常见巨幼细胞性贫血。这是因为苯妥英妨碍叶酸吸收从而引起叶酸缺乏。可用叶酸加维生素B12治疗。长期服用要定期查血象。 4.过敏反应 常见为皮疹伴发烧。偶见严重皮肤反应如剥脱性皮炎、系统性红斑狼疮和致死性肝坏死。此时应立即停药。,乙琥胺 ethosuximide,1. 抗癫痫作用与阻断Ca2+通道有关 2. 临床主要用于治疗癫痫小发作，对大发作无效。 是临床上治疗癫痫小发作的首选药物。,丙戊酸钠 Sodium Valproate,1. 属于广谱抗癫痫药，对各种癫痫发作均有效。 2. 作用机制： 1）增加脑内GABA的含量 2）抑制Na通道的活性 3）抑制Ca2+通道的活性 3. 主要不良反应是损伤肝脏。,癫痫患者一般需要终生用药，而大部分抗癫痫药物不良反应多而严重。因此，在选用抗癫痫药物时应注意以下原则： 1.单纯性癫痫最好先选用一种有效药物，当其无 效时再选用第二种，再无效时选用第三种。 2.治疗期间不可突然换药或停药， 需要换药时采取过渡交替方式。 3.长期用药注意肝功和血象，妊娠妇女慎用。,抗癫痫药的应用原则,惊厥是中枢神经系统过度兴奋的一种症状，可由高热、子痫、破伤风、癫痫强直-阵挛性发作、中枢兴奋药中毒等引起的，表现为全身骨骼肌不自主地强烈收缩综合征。强烈持续的惊厥可致呼吸循环衰竭，应及时救治。常用抗惊厥药有巴比妥类、苯二氮卓类、水合氯醛和硫酸镁等。,抗惊厥药,硫酸镁 MgSO4,作用与应用 口 服: 泻下和利胆作用，治疗便秘。 肌肉或静脉注射: 抗惊厥、镇静、降血压。临床主 要用于治疗子痫发作（晚期妊娠 中毒症） 不良反应 安全范围小，过量可造成呼吸和血管运动中枢抑 制而引起死亡。有效对抗药物为钙剂。,谢 谢,药物治疗与疾病,中国医科大学药学院 蔡际群,第四节 抗帕金森病药及阿尔茨海默病药,中枢神经系统退行性疾病是指由慢性进行性的中枢神经组织退行性变性而产生的疾病的总称。病理上可见脑和（或）脊髓发生神经元退行变、脱失。,该类疾病主要包括： 帕金森病（parkinsons disease，PD） 阿尔茨海默病（alzheimers disease，AD） 亨廷顿病（huntington disease，HD） 肌萎缩侧索硬化症（amyotrophic lateral sclerosis，ALS）等。,抗帕金森病药,帕金森氏病： 慢性进行性运动障碍，属锥体外系疾病。多老年人发病。1817年，首次报道。1953年，肯定病变部位在黑质和纹状体。1960年，发现与黑质纹状体中DA含量显著降低。1961年，用L-Dopa治疗取得良好的效果。,主要症状： 骨骼肌张力增高 震颤 运动障碍。 药物分类： 拟多巴胺药 中枢抗胆碱药。,（一）拟多巴胺类药,左旋多巴 Levodopa,由酪氨酸羟化而来，是体内合成NA的中间物。,【作用与用途】 1. 抗帕金森病：被黑质多巴胺能神经元摄取，脱羧为多巴胺，补充 DA递质。用于治疗帕金森氏病。 特点 轻症较好，重症较差，治疗效果与残存神经元数量有关。 肌肉僵直、运动困难好，震颤差 起效慢，药后23周。最大疗效16个月。 对其他原因引起的帕金森综合征有效。对氯丙嗪引起的锥体外系反应无效。原因：氯丙嗪阻断DA受体。 2. 肝昏迷：伪递质学说； 不能改善肝功能。,1.胃肠道反应 治疗早期可出现厌食、恶心、呕吐或上腹部不适，是L-dopa在外周和中枢生成的DA分别刺激胃肠道和延髓催吐化学感受区D2受体所致。 2.心血管反应 少数患者早期出现轻度直立性低血压，是 L-dopa在外周生成的DA作用于肾、肠系膜和骨骼肌血管的-受体和DA受体，引起血管扩张所致。此外，DA可兴奋心脏的-受体，导致心律失常。,【不良反应】,3.异常不随意运动 约有50%的患者在治疗几个月内出现异常的不随意运动，包括面舌抽搐、张口、摇头及双臂、双腿或躯干做各种各样的摇摆运动。 4.精神障碍 常见焦虑、激动、幻觉、妄想、和情感抑郁等。,维生素B6是多巴脱羧酶的辅酶，可增强外周组织 脱羧酶的活性，使DA生成增多，外周副作用加 重。,【药物相互作用】,2. 抗精神病药和利血平都可产生类似震颤麻痹的症 状，前者阻断DA受体，后者耗竭中枢DA，它们都 能对抗L-dopa的疗效，因此不宜与之合用。,卡比多巴 Carbidopa 药理作用: 较强的L-芳香氨基酸脱羧酶抑制剂。 抑制多巴在外周转化为多巴胺。与左旋多巴合用，提高脑内多巴胺的浓度，减少左旋多巴的用量, 降低外周不良反应。,卡比多巴,左旋多巴,+,金刚烷胺 Amantadine 特点： 1. 作用强度弱于左旋多巴，强于中枢抗胆碱药。与左旋多巴合用可增强疗效，降低左旋多巴的不良反应。 2 . 机理：促使多巴胺能神经元释放多巴胺 抑制多巴胺的再摄取 直接激动多巴胺受体 3. 起效快、维持时间短，用药数天即可获最大疗效。,溴隐亭 Bromocriptine 多巴胺受体激动剂 临床应用： 1 帕金森氏病，疗效与左旋多巴相似 2 回乳，催乳素分泌过多症（抑制崔乳素分泌） 3 肢端肥大症（抑制生长素分泌）,中枢拟胆碱药 苯海索 Trihexyphenidyl 特点： 作用弱于阿托品、左旋多巴及金刚烷胺。 对震颤疗效较好，对僵直及运动迟缓较差。 对抗精神病药所致的帕金森氏综合征有效。 用于轻症患者。 不良反应比阿托品弱，但仍有口干、散瞳 、 尿渚留等。,治疗阿尔茨海默病药 Drugs for Alzheimers disease,阿尔茨海默病是发生在老年人群中的一种以进行性认知障碍、记忆障碍和行为障碍为主的中枢神经系统退行性疾病,主要病理学表现是大脑萎缩、脑皮质萎缩，沟回加宽，脑室增大、脑组织内出致密现老年斑沉积和神经微纤维结。,老年性痴呆症中约有 70%为阿尔茨海默病。随着社会发展和人口老龄化的出现, 阿尔茨海默病已经成为威胁人类晚年生活质量的主要疾病之一， 其发病率呈逐年上升的趋势。阿尔茨海默病的病因尚未阐明，亦无特效治疗药物。临床主要的治疗药物有胆碱酯酶抑制剂和改善脑功能药。,老年性痴呆的常见病因,脑实质性疾病：AD、VD、颅内肿瘤、脑外伤 躯体疾病：甲状腺病、垂体肾上腺病、肝脑、尿毒症、脑缺血缺氧 营养缺乏：维生素B12缺乏、叶酸缺乏 药物与毒素：酒精、一氧化碳、重金属等 感染性疾病：脑炎、梅毒等,老年性痴呆的临床表现,神经症状和体征,认知性症状,记忆,非认知性症状,精神和行为症状,失用,失认,失语,执行功能,AD的病理特征,大脑萎缩、脑组织内老年斑，脑血管沉积物和神经元纤维缠结，常用脑功能恢复药治疗 中枢胆碱能功能不足，常用胆碱能增强药治疗,一、乙酰胆碱酯酶抑制剂 是目前常用于治疗AD的药物之一。按药物研制开发的顺序，大致分为三代：,1第一代 如毒扁豆碱，已少用。因选择性低、口服F低、个体差异大、作用时间短、不良反应多以及化学不稳定等。 2第二代 如加兰他敏、美曲磷脂等，具有选择性高且作用时间较长的优点。 3第三代 如他克林、多奈哌齐等，是目前治疗AD较常用药物。,【体内过程】 口服个体差异大，食物可明显影响其吸收。 饭后服，t1/2 约24h。,他克林 tacrine,【药理作用】临床使用始于1993年。脂溶性高，易透过血脑 屏障，对AChE有抑制作用，是常用药物。,机制： 抑制脑内AChE，增加脑内ACh含量。 促进脑内AChE的释放。 增加大脑皮质和海马的N-R密度。促进脑组织对葡萄糖的利用，改善学习、记忆能力的降低。,【临床应用】 治疗阿尔茨海默痴呆(与磷脂酰胆碱合用) ，可延缓病程612个月，提高患者的认知能力和自理能力。,【不良反应】 最常见的不良反应为肝毒性及消化道反应。,石杉碱甲是可逆性胆碱酯酶抑制剂，易透过血脑屏障，对脑内乙酰胆碱酯酶有较强的抑制作用，可明显提高脑内乙酰胆碱水平，有显著改善记忆和认知功能，主要用于阿尔茨海默病、血管性痴呆和脑器质性病变引起的记忆障碍。不良反应包括偶见恶心、头晕、出汗、腹痛、视力模糊等。有严重心动过缓、低血压、心绞痛、哮喘及肠梗阻禁用。,石杉碱甲 (huperzine A),加兰他敏是可逆性胆碱酯酶抑制剂，作用与利斯的明相似，其毒蕈碱样作微弱而短暂，患者较易接受。该药适用于治疗轻、中度