髋关节课程03手术显露和关闭伤口.PPT

人工髋关节手术的 显露和关闭,人工髋关节手术入路选择的原则,容易显露髋臼及股骨近端，可上下延长 对神经没有损伤-神经间隙入路 对肌肉或肌腱没有影响-肌肉间隙入路 利于各种假体正确安放 利于下肢长度对比 利于功能恢复 并发症少,前方入路 侧方入路 后方入路 特殊入路,髋关节手术入路,前方入路 侧方入路 后方入路 特殊入路,髋关节手术入路,人工髋关节手术入路的选择,后侧入路的发展 Von Langenbecks（1878） Kocher (1907)血腥 Gibsons（1949) 从大粗隆上剥离臀大、中、小肌 Moores（1957） 严格保留外展肌 要求显露坐骨神经 改良Moores 缩短长度；不向后弯,人工髋关节手术入路的选择,后外侧入路 真正保留外展肌，最常用 优点： 术后臀中肌无力极少；并发症少 可任意延长，适合初次和翻修 缺点： 脱位率高：4.7% 改进： 后侧软组织修补使脱位率低于1%,后方入路,后方入路,后方入路,显露外旋短肌群,显露外旋短肌群,切断外旋短肌群,切开关节囊,切断股方肌股骨侧肌止部，扩大显露,后方入路：脱位,后方入路,采用最为广泛。不截断大转子，不影响外展功能，操作方便，软组织损伤小，出血少，异位骨化少，术后康复快。 有后关节囊和短外旋肌有挛缩者，不宜采用 术后脱位率相对较高,后侧入路 关键点,适当松解确保暴露 不要让髋臼锉接触股骨 确认髋臼的边缘 明确股骨转子窝 修复外旋肌和关节囊,前方入路 侧方入路 后方入路 特殊入路,髋关节手术入路,人工髋关节手术入路的选择,前外侧入路（Watson-Jones ，1938） 通过臀中肌与阔筋膜张肌间隙 优点： 对外展肌侵扰小，脱位率低 缺点： 对股骨近端显露不佳、假体安装困难 非真正神经间隙入路 很少用于关节置换 改进：增加显露 Harris：游离股直肌腱，游离部分股外侧肌 Mller：部分剥离臀中肌 Mini切口：近端向后倾斜20-300，臀中肌前部需要游离,人工髋关节手术入路的选择,直接外侧入路（Hardinge 1982） 从大粗隆剥离40%的前侧外展肌 优点： 脱位率低 对精神异常、老年体型偏大、需前移大转子或股骨骨质条件差、不能承受后方入路股骨内外旋产生的扭曲应力 缺点： 中重度跛行11.6% 2.5%严重异位骨化 改进： 做大粗隆滑移截骨 Dall改良、Head改良（更适合翻修）等,外侧入路,McFarland B, Osborne G: 基于Kocher方法的改良髋关节入路。JBJS 36B:364:1954 Hardinge K 髋关节直接外侧入路。JBJS,64B:17,1982,侧方入路,侧方入路,侧方入路,侧方入路,臀上神经,臀中肌,侧方入路,侧方入路,侧方入路,侧方入路,术后脱位发生率要少于后方入路 不损伤坐骨神经 适用于大部分髋手术，切口远端可延伸 可结合大转子截骨 特别适合有高脱位风险的病人，如帕金森症、痉挛、痴呆或股骨颈骨折病人,侧方入路,对髋臼后方组织暴露效果不佳 异位骨化 不适合先天髋臼发育不良，翻修 容易出现髋关节外展乏力 损伤臀上神经可能,侧方入路,侧方入路,结合大转子截骨，方法一,侧方入路,结合大转子截骨，方法二,可允许髋关节前后脱位，手术视野好。另外通过改变术后大转子固定位置，可以调整外展肌张力。缺点易造成大转子不愈合等，这在翻修术病人中更为常见。,侧方入路,结合大转子截骨,前方入路 侧方入路 后方入路 特殊入路,髋关节手术入路,人工髋关节手术入路的选择,前方入路（Smith-Petersen) 由缝匠肌、股直肌（股神经支配）与阔筋膜张肌、臀小肌、臀中肌（臀上神经）间隙 优点： 真正的神经间隙入路 缺点： 对髋臼后侧显露有限制 危险结构是股外侧皮神经及旋股外侧动脉的升支 游离腹股沟韧带、骨膜下剥离髂腰肌，影响外展肌力 有异位骨化风险,人工髋关节手术入路的选择,直接前方入路（Direct Anterior Approach) 真正的神经间隙入路和肌肉间隙入路 优点： 保护臀中肌；保护后侧软组织 康复容易而快速 缺点： 阔筋膜张肌有可能损伤 有股外侧皮神经受损的危险 股骨扩髓困难，尤其是使用直柄假体 在复杂、肥胖、肌肉强壮以及短颈患者困难,前方入路,前方入路（Smith-Petersen）,阔筋膜张肌 （臀上神经）,缝匠肌 （股神经）,臀中肌 （臀上神经）,股直肌 （股神经）,前方入路（Smith-Petersen）,前方入路（Smith-Petersen）,阔筋膜张肌,缝匠肌,前方入路（Smith-Petersen）,阔筋膜张肌,缝匠肌,前方入路（Smith-Petersen）,前方入路（Smith-Petersen）,前方入路（Smith-Petersen）,关节囊打开,股骨颈,前方入路（Smith-Petersen）,除非部分臀中肌髂骨附着处得到离断，或者附加转子截骨，该入路对髋关节的显露不是十分理想 股直肌切断？ 股外侧皮神经损伤，旋股外侧动脉出血,前方入路（Smith-Petersen）,小切口（微创）,6 厘米,10公分以内（定义？） 经肌肉神经间隙？,小切口（微创）,人工髋关节手术入路的选择,双切口入路Mears提出 两个切口 前侧皮肤为缝匠肌与阔筋膜张肌间 深部为股直肌与股外侧肌间隙 后侧经臀大肌从臀中肌前进入梨状窝 优点： 切口小，恢复快 缺点： 时间长，需要透视 股骨近端显露不好，假体选择少 可能损伤外展肌,小切口（微创）,小切口（微创）,相对禁忌症？,THA切口的关闭,引流管的使用 不使用引流管 使用引流管，自然引流-出血较多 使用引流管，引流