排尿障碍讲座0906定稿-兰州继续教育班.ppt

排尿功能障碍性疾病的针刺 治疗技术,排尿障碍的现代医学概念,膀胱的生理 贮尿：充盈，300ml500ml 排尿：无梗阻，通常大于2小时，夜尿少于2次 贮、排尿过程中无明显异常感觉,排尿压力（P）,尿道阻力（R）,机械力的平衡：排尿压力和尿道阻力,排尿 尿失禁,储尿 尿潴留,PR,PR,机械力的平衡：排尿压力和尿道阻力,典型的排尿功能障碍性疾病,尿失禁：压力性、急迫性 尿道综合征 卒中后神经源性膀胱,压力性尿失禁,尿不能控制而自行流出。 -真性尿失禁，又称完全性尿失禁，指尿液连续从膀胱中流出，膀胱呈空虚状态。 -假性尿失禁，又称充盈性尿失禁。 -压力性尿失禁。,压力性尿失禁的治疗目标,加强盆底肌的肌力及改善尿道括约肌功能。 治疗原则下：轻度、中度压力性尿失禁采用药物治疗加盆底肌肉锻炼；重度压力性尿失禁在药物治疗无效的情况下，可考虑手术治疗。尿失禁需要综合治疗，例如加强盆底肌肉锻炼和药物治疗联合应用。,1、 盆底肌肉锻炼: 目的在于加强盆底肌肉及尿道周围横纹肌的张力，使尿道伸长，尿道阻力增加，并使膀胱颈上升，从而改善尿道括约肌功能，能提高压力性尿失禁病人的控尿能力。用于轻度压力性尿失禁或术前应用加强手术疗效。盆底肌锻炼方法简单，病人容易掌握，但效果有赖于动作正确和长期坚持锻炼。方法是有意识地收缩盆底肌肉即做收紧肛门及阴道的动作2030次，每次35秒，每日3遍，坚持68周。,压力性尿失禁的治疗,2 药物治疗:a肾上腺素能受体激动剂、抗胆碱能药物和雌激素。肾上腺素能受体激动剂如管通、麻黄素是治疗压力性尿失禁最常用的药物，这类药物可增加尿道括约肌的闭合能力。使尿道内闭合压升高，防止尿液漏出，改善尿失禁症状。某些病例可采用抗胆碱能药物治疗，例如溴化丙胺太林、丙米嗪、盐酸羟丁宁。口服雌激素不良反应较多，目前倾向于利用雌激素糊膏阴道内局部涂布。,压力性尿失禁的治疗,3、注射治疗:是将化学制剂注射到后尿道或膀胱内口周围粘膜下及肌肉中，使尿道腔变窄、拉长和缩小，从而相对提高尿道阻力，促进尿道闭合，以有效控制尿流，注射制剂主要包括胶原、聚四氟乙烯、硅酮微颗粒、硅酮大颗粒、自体同源的脂肪、热解碳等。,压力性尿失禁的治疗,4、行为疗法：主要分两种，一种是膀胱训练，目的是抑制膀胱收缩、增加膀胱容量；另一种是生物反馈，利用生物反馈仪将人排尿和控制排尿的信息放大，当病人逼尿肌出现无抑制收缩或不稳定膀胱时，将信息反馈给病人，使病人逐步学会自我控制。,压力性尿失禁的治疗,5、电刺激疗法：通过对储尿和排尿的各反射通路或效应器官施以适当的电刺激，可以使逼尿肌松弛，尿道括约肌收缩、阻力增加以达到防止尿失禁的目的。目前最常用的是骶神经刺激 6、电磁刺激疗法：用瞬间波动的电磁脉冲来诱发身体上电流以激活大脑、脊髓以及周边末梢神经，以这种非侵入性的方式刺激副交感神经，可以产生比自主收缩更强而有力的盆底肌群收缩效果。,压力性尿失禁的治疗,7、手术治疗: 适应证:由于尿道括约肌障碍而引起的压力性尿失禁，病人要求手术者；非手术治疗无效者。压力性尿失禁手术的两种最通常的手术为耻骨后尿道固定术和尿道下吊带术。,压力性尿失禁的治疗,急迫性尿失禁(UI),急迫性尿失禁（UI）是临床常见的排尿功能障碍性疾病之一。该病主要表现为有强烈尿意后出现尿失禁或在出现强烈尿意同时发生尿失禁，常伴有尿频、尿急的症状。本病发病率很高，且呈逐年递增趋势。,尿频、 尿急、 尿失禁等,急迫性尿失禁(UI),美国尿失禁发病率在4557之间，以女性为主，且发病率随着年龄增长而增高，为此国家投入的诊治费用也很高，2000年达到了195亿美元； 欧洲6个国家的16776名40岁以上的人群进行随机调查显示，有16.6的人群存在不稳定膀胱的现象，其中UI占到了36； 北京地区的尿失禁发病率调查显示，UI的发病率为29.4，且随着年龄增长发病率呈明显上升趋势，严重影响了患者的工作和生活质量。,尿道综合征,有下尿路刺激症状（尿频、尿急、排尿不畅和少腹坠胀等），而无膀胱、尿道器质性病变及明显菌尿的一组证候群。因多发于中青年妇女（40-49岁），所以常称为女性尿道综合征(FUS)，男性称“前列腺痛”(Messing)或“痛”。,我国有2.37女性有尿路感染史，其中一半以上发展为尿道综合征，仅此因素即可造成近800万女性受尿道综合征烦扰 美国每年有1000万人受此病影响， 每年为此花费超过百亿美元 英国每年有250万妇女受此病影响,尿道综合征的概念,尿道综合征、急迫性尿失禁治疗进展,药物： 抗生素：因未能完全排除炎症因素，抗生素仍有使用。 镇静抗焦虑药：如安定等，尤对伴有睡眠差者。 雌激素：用于雌激素低下者。 膀胱不稳定选抑制膀胱收缩的药物，如尿多灵、泌尿灵等。 高尿道压选松弛尿道肌肉的药物，如酚苄明、高特灵等。,手术： 骶神经电刺激法 膀胱逼尿肌直接电刺激 盆底肌直接电刺激 体表穴位电刺激法 阴茎背神经电刺激法,尿道综合征、急迫性尿失禁治疗进展,物理疗法：磁疗、激光疗法、微波热疗等改善微循环、降低神经兴奋性。 心理治疗及行为治疗 。 中药、针灸方法等。,尿道综合征、急迫性尿失禁治疗进展,脑卒中后神经源性膀胱的研究意义,神经源性膀胱：由于控制排尿功能的中枢神经系统或周围神经受到损害而引起的膀胱尿道功能障碍，它是影响患者生存期和生活质量的最主要的并发症。 储尿障碍：尿频、尿急、 尿失禁等 排尿障碍：尿潴留、 排尿困难等,脑卒中后神经源性膀胱的研究意义,国家重大攻关疾病,脑卒中：高发病率、高死亡率、高致残率、高复发率,严重威胁人类健康的世界性疾病,神经源性膀胱：高发病率（占脑卒中78 ）、严重影响脑卒中康复，包括皮肤护理、尿路感染、抑郁、干扰睡眠及影响生活质量等。,急性期：主要针对原发病进行治疗,保守治疗为主 治疗原则：,恢复期：促进膀胱尿道功能 恢复,后遗症期，对不能恢复的膀胱尿道功能障碍进行治疗,“膀胱低压贮尿； 尿液控制； 膀胱排空” 三位一体的所谓“平衡的膀胱尿道功能”作为治疗的追求目标,目标：恢复到社会可接受的控尿程度,脑卒中后神经源性膀胱治疗现状,脑卒中后神经源性膀胱治疗现状,药物：多通过钙离子拮抗剂、抗胆碱能制剂 等,现代医学治疗方法,各种形式的电刺激疗法,导尿、集尿装置,严重的毒副作用,尿路感染等,疼痛、不适、费用昂贵等常常不能为患者所耐受,对神经源性膀胱的处理在国内尚未得到广泛的重视； 即使处理也只是简单的造瘘及尿流改道手术 基本没对神经源性膀胱患者采取预防性的、针对性的常规处置方法。 我国真正对神经源性膀胱处理有较多经验的医生非常少，在基层单位更是欠缺 针灸方法是我国传统的独具特色的临床有效手段之一，但至今各级医师对此的认知度、方法的普及性基本欠缺。,脑卒中后神经源性膀胱治疗现状,严峻问题,排尿功能障碍的中医学认识,排尿的中医生理 肾与膀胱相表里: 肾主水，膀胱为津液之府，小便为水液之余，人体内各种津液必须在肾的气化作用下才能生成尿液，也必须依赖肾的气化作用才能从膀胱排出体外。 足太阳膀胱经“络肾，属膀胱”，足少阴肾经“络膀胱，属肾”。两者互为表里，生理上相辅相成，共同完成水液的排泄。,排尿的中医病理 肾虚致膀胱气化无权，开阖失司，产生贮尿排尿异常； 肺主宣发肃降而通调水道，若肺失宣发，津液不得四布则膀胱气化失司，肺失肃降则水液通调失常； 脾主运化，若脾失健运，影响水液的正常输布和排泄； 三焦为水液运行之道路，若三焦水道不畅，则排尿不畅； 肝主疏泄，若肝失疏泄，导致水液失布，可造成排尿异常症状。 心肾不交，水火不济，以至气化失常，而出现尿潴留、尿频、尿急、尿失禁等症。,排尿功能障碍的中医认识,排尿功能障碍性疾病属于中医“淋证”、“癃证”“遗溺”等范畴。其病机关键在肾与膀胱。 l 肾与膀胱气化异常脏腑病理：素问宣明五气篇曰：“膀胱不利为癃，不约为遗溺。” 。 l 肾经与膀胱经经气运行不畅经络病理： 肾与膀胱经气运行失常，气化失司，水液排泄障碍，表现为淋证、癃闭等症状。,排尿功能障碍的针灸辩证治疗,针刺诊疗技术理论基础,灵枢：“内闭不得溲，刺足少阴、太阳于骶上以长针” 足太阳膀胱经、足少阴肾经等调节膀胱排尿功能的经穴脏腑相关理论和丰富的临床实践经验 脏腑相关性理论为临床针刺和穴位的配伍提供了支持,针刺诊疗技术临床基础,几代中医针灸专家的临床经验集锦和临床验证； 国内近十家多中心单位临床验证； 针对排尿异常不同症状制定相应的穴位配伍和针法； 十余年的专科门诊普及和推广：先后建立了上海市尿道综合征、急迫性尿失禁、排尿功能障碍疾病等专科。,针刺诊疗技术临床基础,上海市的推广：在上海市个区县各级医院推广（包括228家社区卫生服务中心），主办或联办大型推广会次，培训医生1000余人，实现上海市全覆盖； 15个省市部分区域推广并举办了形式多样的技术推广会； 积极进行国际中医药服务和交流，专程为以色列特拉维夫市建立了专科门诊，有两位硕士研究生毕业后在英国开设专科门诊，西班牙的一位医生经过两次国内培训后目前在马德里从事针刺治疗排尿功能障碍性疾病的临床治疗，在南非已经有一位医生经过培训后开设了针灸治疗排尿功能障碍性疾病的专科门诊，蒙古、新西兰、韩国、马兰西亚、孟加拉国、印尼、日本、加拿大以及我国台湾、香港地区。,2005年度上海市医学科技进步三等奖：“针刺治疗不稳定膀胱的临床疗效评价和机理研究” 2006年度上海市科技进步三等奖：“针刺治疗排尿功能障碍性疾病临床疗效评价和机理研究,项目建立背景研究成果,上海中医药大学特色诊疗技术： 骶穴电针疗法治疗女性尿道综合征技术，2004年批准，陈跃来负责。 上海市首批中医适宜技术推广项目： 电针加手法针刺治疗急迫性尿失禁， 2005年批准， 陈跃来负责。,技术建立背景适宜技术,国家卫生部适宜技术推广项目：电针加手法针刺治疗急迫性尿失禁技术方案。2006年批准。陈跃来负责。2009年再次获得国家中医药管理局支持立项作为中医适宜技术推广项目。 国家中管局中医技术推广项目：电针技术治疗女性尿道综合征技术规范化方案，2005年批准。陈跃来负责。,技术建立背景适宜技术,二、辩证治疗方案 实证 虚证 实证 虚证,适应症一：贮尿异常症为主,适应症二：排尿异常症为主,诊疗技术方案关键技术,适应症一：贮尿异常症为主,1、实证 症状：尿频、尿急、尿失禁为主，伴有小便短赤、尿痛、腹胀、烦躁，舌红苔黄或厚，脉数等 尿动力特征：膀胱顺应性低，逼尿肌不稳定，膀胱容量低，逼尿肌与尿道括约肌不协调等。,基本处方 治疗原则：通淋利尿、疏理膀胱 穴位选择：以膀胱经、肾经穴位为主 第1组：大赫、水道； 第2组：会阳、中膂俞、中髎。 应用方法： 两组穴位隔日交替使用，针刺用泻法。,穴位辨证加减： 肝气郁结：伴胁肋胀痛，情绪欠佳时症状加重或诱发，加阳陵泉、太冲，用泻法。 湿热内盛：伴胸脘满闷，恶心，食欲欠佳等，加阴陵泉、三阴交，用平补平泻法。 心热下移：伴小便短赤，口舌生疮，失眠等，加大陵、劳宫泻法。,2、虚证 症状：尿频、尿急、尿失禁为主，舌淡苔白或舌体胖大，脉沉缓等 尿动力特征：膀胱顺应性低，逼尿肌不稳定，膀胱容量低，逼尿肌与尿道括约肌不协调等。,基本处方 治疗原则：补肾益尿、疏理膀胱 穴位选择：以膀胱经、肾经穴位为主 第1组：大赫、水道； 第2组：会阳、中膂俞、中髎。 应用方法： 两组穴位隔日交替使用，针刺用补法或温针灸。,穴位辨证加减： 脾虚：伴疲乏无力，排尿缓慢等，加足三里、阴陵泉、三阴交，用补法。 肾虚：伴有腰膝酸软、面色恍白，四肢发冷等，加肾俞、太溪，用补法或温针灸。,适应症二：排尿异常症为主,1、实证 症状：尿潴留、排尿困难、滴沥而出为主，舌红苔黄厚，脉数等 尿动力特征：尿道阻力高、膀胱顺应性高等。,基本处方 治疗原则：通淋利尿、疏理膀胱 穴位选择：以膀胱经、肾经穴位为主 第1组：中极透曲骨、大赫、水道； 第2组：会阳、中膂俞、中髎。 应用方法： 两组穴位隔日交替使用，针刺用泻法。,穴位辨证加减： 肝气郁结：伴胁肋胀痛，情绪欠佳时症状加重或诱发，加阳陵泉、太冲，用泻法。 湿热内盛：伴胸脘满闷，恶心，食欲欠佳等，加阴陵泉、三阴交，用平补平泻法。 邪阻尿道：小便点滴不出，加水沟用泻法。,2、虚证 症状：小便滴沥而出，排出无力，时排时止为主，舌淡苔白或舌体胖大，脉沉缓等 尿动力特征：膀胱顺应性高，逼尿肌无力，或伴有尿道阻力增高等。,基本处方 治疗原则：补肾益气、疏理膀胱 穴位选择：以膀胱经、肾经穴位为主 第1组：关元、气海、中极、归来； 第2组：会阳、中膂俞、肾俞。 应用方法： 两组穴位隔日交替使用，针刺用补法或温针灸。,穴位辨证加减： 脾虚：伴疲乏无力，排尿缓慢等，加足三里、阴陵泉、三阴交，用补法。 肾虚：伴有腰膝酸软、面色恍白，四肢发冷等，加太溪、三阴交，用补法或温针灸。,诊疗技术方案关键技术取穴原则,1、从脏腑经络属性取穴： “经络所过，主治所及”、“刺之要，气至而有效” ； 本经腧穴对其所属脏腑器官的影响较异经穴位明显； 邻近脏腑组织器官的穴位其调节脏腑效应较远端取穴明显； 脏腑经络功能相关理论。,诊疗技术方案关键技术取穴原则,2、以穴位的神经节段理论取穴： 针灸对膀胱功能的调节最主要的途径可能是通过神经反射实现的。凡是对膀胱功能有影响的穴位，其附近的神经均进入L1-S4神经节段，恰与支配膀胱的盆神经腹下神经和阴部神经进入相同的或相近的神经脊髓节段, 骶部穴位与盆神经进入骶髓排尿中枢的部位S2-S4最近，所以，针刺效应也最强。,诊疗技术方案关键技术神经阶段支配,针灸治疗,基于中医经络脏腑相关理论： 内经：“内闭不得溲，刺足少阴、太阳于骶上以长针”,针刺通过调节神经功能改善中枢神经和膀胱排尿功能,诊疗技术方案关键技术针刺技术,针刺角度、深度： 腹部穴位：向下45度角斜刺进针40mm50mm，以针感持续传至膀胱、会阴及尿道部位为准。 骶部穴位：中膂俞向内斜刺进针40mm50mm，会阳向外上斜刺40mm50mm ，以针感持续传至膀胱、会阴及尿道部位为准。肾俞直刺25mm30mm。 下肢穴位：进针25mm40mm，以局部酸胀为度。,诊疗技术方案关键技术针刺技术,诊疗技术方案关键技术针刺技术,针刺补泻技术： 中医辩证实证采用泻法，虚证采用补法。各穴位在按相