学生医保-中国科大.ppt

我校在校学生 参加医疗保险须知,科大医院 学生工作部（处） 2011年8月31日,学生,35元/人/年,120元/人/年,政府财政,30元/人/年,学校,普通门诊医疗统筹基金保险,住院,特殊病门诊,普通门诊,其他待遇,本地：按规定比例直接支付 异地：后报销,最高限额 22万元/人/年,个人先付后报销,以保险公司合同为准,城镇居民基本医疗保险,统一向保险公司招标,参 保 住 院 门 诊 其 他,提纲,参保范围 全校在校全日制本科生、非在职研究生 （和户籍是否在校无关） 以及经批准因病等休学一年以内的 （交流学生等非本校学籍学生不在范围内） 自愿参保，应保尽保，不参保则所有医疗费用自理 统一纳入合肥市城镇居民基本医疗保险体系 住院、门诊特殊病统筹与普通门诊统筹相结合 “双统筹”保障方式,参保,参保缴费 每人每年155元=政府财政120元+个人缴纳35元 不参保不享受财政补助 以学院为单位办理参保登记手续 姓名、性别、学号、身份证号、院系、年级 每年9月1-12日缴齐35元 特殊情况，9月20日后 入/出校 的 及时 补充登记缴费/注销 缴费不退 缴费年限与以后参保年限合并计算,参保,参保,权利和义务 权利： 1.享有社保规定的在校大学生基本医疗保障待遇。 2.享有在校大学生基本医疗保障的知情权、建议权和监督权。 义务： 1.及时、足额缴纳参保费用。 2.遵守基本医疗保险有关规定和定点医院有关规章制度。 3.配合定点医院治疗，按照规定结算医疗费用。 4.遵守学校和校医院的有关规定及有关规章制度。,保障待遇 入学并缴费之日起享受，注销学籍之日起停止享受 结算年度：10月1日至次年9月30日 一个结算年度住院和门诊特殊病最高限额22万 按照药品目录、诊疗项目目录，医疗设施单位和支付标准 乙类目录药品和部分支付的项目，学生按规定自付一定比例 普通门诊学校包干，每生每年30元的标准拨付学校 我校招标统一采购了普通门诊医疗统筹基金保险 其他参照合肥市城镇职工基本医疗保险暂行办法执行,参保,医院范围和支付比例 限城镇居民定点医疗机构 住院医院 起付标准（门槛费） 基金支付比例 三级医院 300元 90% 二级医院 200元 92% 一级医院 100元 94% 异地住院 300元 90% 注：基金支付比例指先扣除按规定须个人自付的部分和门槛费之后剩余 部分中基金支付的比例,住院,住院,住院手续和费用结算 手续： 直接持本人身份证到本市城镇居民基本医疗保险定点医疗机构办理医保住院手续 费用结算： 属于个人应承担的费用，由本人支付给定点医疗机构； 属于基金承担的费用，由市医疗保险经办机构审核后及时支付给定点医疗机构。无需参保学生另行报销。,住院,异地住院 1. 急诊抢救住院，或在实习、寒暑假、休学等不在校期间因病住院，应在当地基本医疗保险定点的医疗机构就医。 2. 在校期间因所患疾病在本市三级定点医院难以诊断或诊断已明确，但无治疗手段的，可由本人向经治医院申请转往异地医疗保险定点医疗机构诊治。异地转院由本人填写合肥市城镇居民基本医疗保险异地转院申请表（可从合肥劳动保障网上下载，网址：），经本市定点三级医院签署意见后，报合肥市医疗保险管理中心审核。审核批准后应到合肥市城镇居民基本医疗保险异地转院申请表上登记的医院进行住院治疗。,住院,异地住院费用结算 先全额垫付住院医疗费用 出院后两个月内，由所属高校凭转院申请、出院小结、异地住院医院的住院费用结算清单、住院医疗费发票单据和高校证明等材料，到市医疗保险经办机构结算。,门诊,普通门诊和特殊病门诊 普通门诊 普通门诊医疗统筹基金实行学校包干使用。每生每年30元的标准拨付高校包干使用。我校招标统一采购了普通门诊医疗统筹基金保险。 特殊病门诊治疗 冠心病、高血压三期、糖尿病、精神病、肾透析、肾移植术后、肝硬化、帕金森病、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、肝豆状核变性、慢性心力衰竭、慢性肾功能不全、癫痫、膀胱肿瘤（灌注治疗）、甲状腺功能亢进、丙型肝炎、肝移植术后、造血干细胞移植术后、前列腺癌（内分泌治疗）等22种疾病可享受特殊病门诊治疗。门诊特殊病不设起付标准，在合肥市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病用药目录及诊疗项目范围内的门诊特殊病医疗费用，个人承担30%，基金承担70%。,门诊,特殊病门诊就诊、报销流程 患有门诊特殊病规定病种的，由本人填写合肥市基本医疗保险特殊病种门诊申请表（从合肥劳动保障网下载），附近期相关病历和医学检查报告，由所在高校负责向市医疗保险经办机构申报鉴定。审查合格后发合肥市大学生基本医疗保险门诊特殊病医疗卡。取得医疗卡后开始享受门诊特殊病待遇。 在校期间， 一个结算年度内可选择一家定点医疗机构，凭门诊特殊病医疗卡和本人身份证进行门诊治疗。 因病休学期间，已办理门诊特殊病治疗卡的，可以在居住地选择一家医疗机构作为门诊特殊病的定点医疗机构，发生的门诊特殊病医疗费用先由个人垫付，按本市门诊特殊病报销标准，到市医疗保险管理中心报销。,门诊,普通门诊就诊费用处理 先支付，后报销。 在校医院、校外二级以上（含）医院或者保险公司认可的医疗机构诊疗所支出的、符合当地城镇居民基本医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用(在医保可报销范围内)，保险公司在保险金额范围(8000元)内按90%的比例给付医疗保险金，无门槛费。,门诊,普通门诊就诊报销流程 先自行支付，再由保险公司进行报销。 保险公司将派专职售后服务人员每周一次定期前往解答保险疑问、收取保险理赔案件。遇节假日时间另行公布。 保险公司对理赔资料进行审核。 属保险责任范围，且理赔材料齐全的理赔案件，保险公司在双方约定的时间内进行赔付，通过现金或转帐方式支付赔款。,门诊,普通门诊医疗统筹基金保险 普通门诊医疗统筹基金保险除普通门诊报销外，还承担： 1、二次住院医疗报销 住院医疗费用经基本医疗保险支付剩余部分（不含个人自费部分），按90%比例给付保险金，无门槛费，上限100000元/人/年。 2、意外门诊医疗报销 因意外伤害在二级以上（含）医院或者保险公司认可的医疗机构支出的、在医保可报销范围内的医疗费用， 按90%的比例给付，无门槛费，每次上限8000元。 3、意外伤疾 被保险人自意外伤害发生之日起180日内因同一原因身体残疾的，按规定的比例给与赔付。上限20000元/人/年。 4、意外身故 被保险人自意外伤害发生之日起180日内因同一原因死亡的，保险公司按保险金额给付死亡保险金20000元/人/年，则保险公司对该被保险人的保险责任终止。 5、疾病身故 被保险人自本合同生效之日起90日后因疾病死亡的，保险公司按保险金额给付死亡保险20000元/人/年，则保险公司对该被保险人的保险责任终止。及时续保者不受本款90日规定的限制。,门诊,普通门诊报销所需材料 申 请 项 目 应备文件 疾病、意外身故 .3.14 意外伤残 .11.12 门诊医疗 .6.11 住院医疗（二次报销） .5 1.保险单（凭证）原件/复印件； 2.医疗费用收据原件 ；3.事故者身份证明；4.门诊病历；5.出院小结及病案；6.医疗费用明细清单/处方；7.病理/血液/影像检查报告/疾病诊断书；8.居民死亡医学证明书或法医鉴定书；9.户口注销证明；10.丧葬火化证明；11.有关部门出具的事故证明；12.残疾鉴定报告；13.申请人身份证明；14.申请人与事故者户籍关系证明；15.住院医疗医保结算单 注：对上述材料，申请时应提供原件附件且需医院盖章,门诊,普通门诊报销时效 在理赔案件事实清楚、材料齐备的前提下： 1、3000元（含）以下赔款在三个工作日内送达； 2、3000元10000元（不含）五个工作日内送达； 3、10000元（含）以上的赔案在十个工作日内送达。,其他,重要信息 合肥市城镇居民基本医疗保险相关材料都在合肥劳动保障网上有下载，包括城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准，城镇居民定点医疗机构清单，合肥市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病用药目录及诊疗项目，以及所需的各种表格和相关法规等。合肥市人力资源和社会保障局，咨询电3536208，异地急诊联系电话 普通门诊医疗统筹基金保险的保险公司：中国人寿：全国24小时服务专线：95519 ，售后服务专线：5275609 ，公司地址：合肥市六安路99号新华大厦四楼 。 科大医院网址：/，电话：3607801,其他,不予支付的情况 因违法犯罪、斗殴、酗酒、自残、自杀、交通事故、医疗事故，生育与计划生育，赴港、澳、台及国外期间等发生的医疗费用，医保基金不予支付。,其他,工作安排 即日起9月13日：信息核对、保费收缴。 9月13日前：各班级电子版名单和不参保学生的纸质声明材料交至学院。 9月14日前：各学院完成电子版名单和不参保学生的纸质声明材料汇总，交至医保办。 9月14日前：各班级保费和纸质名单交“所属单位财会中心”，同时领取空白