冠脉造影金标准面临的挑.ppt

冠脉造影“金标准”面临的挑战,新乡医学院三附院心内科 赵国安,冠脉造影虽然一直被认为是冠心病诊断的“金标准”，但其在评价管壁及斑块的特征方面存在很大局限性。,冠脉造影的局限性,冠脉造影的局限性,冠脉造影的局限性,随着医学技术的发展， MDCT 、 IVUS、 OCT、FFR 等影像技术在评价冠脉病变形态、指导治疗以及判断预后等方面的作用越来越引起心血管治疗领域的重视，传统的冠脉造影作为诊断冠心病的“金标准”面临着严峻的挑战。,64排CT心脏检查的亮点,安全、无创、检查时间短（只需58秒） 费用相对较低 不需住院，易于患者接受 便于随访复查,对于冠脉开口变异能很好的显示 能很好的确定冠脉斑块的性质 能显示冠脉以外的病变：如肿瘤等 可对冠脉进行任意角度观察，充分显示病变,case1：二者检查结果一致,心脏64排CT VS 冠脉造影,case2:对于斑块性质确定冠造不如CT,心脏64排CT VS 冠脉造影,case3：心率过快CT不如冠造,心脏64排CT VS 冠脉造影,例4：开口变异的显示CT占优势,MDCT的局限性,假阳性率过高(阳性预测率为82.4%，阴性预测率为98.1%)，对管腔狭窄率的精确诊断受限，诊断重复性欠佳。 受心率的影响，图像质量欠理想，导致约5%的冠脉节段不能分析。,血管内超声(IVUS),更真、更细、更全的信息,IVUS通过导管的技术将微型化的超声探头送入血管内用以显示血管的横切面，与冠脉造影通过造影剂充填的管腔轮廓来显示冠状动脉不同，IVUS能提供管腔和管壁的横截面图像。,可精确地测量血管腔径及截面积 显示管壁及斑块的组织形态学特征，甚至可以辨认钙化、纤维化和脂质池等病变 发现冠脉造影不能显示的血管早期病变 可显示动脉夹层、内膜撕裂及血栓等 指导介入性治疗措施的采取 评价介入治疗的效果 阐明再狭窄的机制,血管内超声(IVUS),冠脉造影的局限性,A,B,冠脉造影显示A、B处无明显差异 IVUS显示A、B处差别显著,IVUS在左主干病变,临界左主干狭窄评价： 如果左主干MLA6mm2 将明显限制血流，应该干预。,判断支架内再狭窄的机制,内皮过度增殖,支架膨胀不全,IVUS目前的局限性,分辨率100-150m，不能分辨出目前定义为65 m的薄纤维帽 不易识别脂质池和易损斑块 CTO和严重弯曲狭窄的病变,检测方法虚拟组织学IVUS（VH IVUS）,灰阶IVUS仅对射频信号的振幅进行 分析，而排除了波峰下面的信息 振幅下面的频率可以反映不同的组织 构成 用频谱的方法对射频信号进行分析可 以根据不同的频谱参数把斑块成份区分为 4种。,纤维脂肪组织：组织学上为胶原和浸润的脂质,纤维组织：组织学上为致密的胶原,坏死核心：组织学上包括胆固醇裂隙， 泡沫细胞和微钙化灶,钙化成份：为无相邻坏死的钙化斑块,检测方法虚拟组织学IVUS（VH IVUS） 测定斑块组份,VH IVUS特点,较灰阶IVUS更精确，重复性好 辨识斑块性质,发现易损斑块; ACS患者纤维组织明显减少 结果与组织病理学高度吻合 （87.1-96.5) 明确药物治疗效果 明确支架安放的长度,VH IVUS对易损斑块的识别方法,薄纤维帽斑块(TCFA)的确立需满足以下条件: 在至少3个连续图像中 坏死核心10% ,内无纤维组织存在的证据 斑块体积百分比 40 %,Rodriguez-Granillo, GA., et al.; JACC Vol. 46, No. 11, 2005: 2038-2042.,VH IVUS与灰阶IVUS及冠脉造影比较,对VH IVUS的评价,Giuseppe M. Sangiorgi,et al. Catheterization and Cardiovascular Interventions 2007; 70:203210,OCT (光学相干断层扫描）,OCT是一种以导管为基础的，冠状动脉断层成像技术。 利用波长1300nm的近红外光作为成像介质，通过物理学 的低相干技术获得高分辨率的血管断层影像。,OCT导管示意图,红色血栓,白色血栓,混合性血栓,纤维性斑块,薄纤维帽斑块,支架植入后面临的问题,充分释放的支架,支架未充分贴壁,预扩张之后形成的血管夹层,支架植入后轻度斑块组织脱垂,一处撕裂片未被支架充分封闭,两支架金属梁未充分贴合，一处微小血管夹层未被充分封闭,VH IVUS与OCT比较,Granillo- Rodriquez G, et al. Rev. Esp Cardiol: 2005;58(10):1197-206.,冠脉造影、IVUS、MDCT、OCT等只能对病变狭窄程度进行影像学评价，而狭窄到底对远端血流产生了多大的影响却不得而知，且这些图像形态学的方法并不能识别造成患者心肌缺血的病变，还可能高估或低估病变的严重程度，导致需要治疗的病变没有处理或过度处理不需治疗的病变。,冠脉血流储备分数（FFR）,1993年提出了通过压力测定推算冠脉血流的新指标，是一个评价冠脉狭窄病变生理意义的直观指标 当冠脉存在狭窄时获得的最大血流量与冠脉正常时最大血流灌注的比值。 FFR是一个冠脉狭窄的功能性评价指标。,significant,Not significant,0,0.75,0.8,1.0,FFR0.75 心肌缺血（特异度100%）,FFR0.75 心肌缺血可能性非常小（敏感度88%）,最佳药物治疗,0,0.75,0.8,1.0,PCI/血运重建,加大血管扩张药物的剂量，再重新测定FFR，结合其他的指标及临床情况，综合判断,FAME研究,从2006年1月至2007年9月，在美国和欧洲的20个中心总计1005例多支血管病变拟植入DES行PCI术的患者被纳入研究，至少存在2支或以上血管直径狭窄50%以上，随机分为2组： 血管造影指导PCI组 所有“看上去需要”的病变都被植入了支架 FFR指导PCI组 影像学需要支架植入同时满足FFR 0.8的患者才植入支架。,FAME研究,Angio-group FFR-group,P0.05,FAME研究,Angio-group FFR-group,P0.05,P0.05,Angio-group FFR-group,可以从功能的角度对狭窄病