河南中医学院第一临床医学院临床诊断学科.ppt

,河南中医学院第一临床医学院 临床诊断学科,肾 功 能 检 查,肾脏的生理单位和生理功能 肾小球滤过功能的检查 肾小管重吸收和排泌功能的检查 肾性酸碱平衡失调的检查 肾功能试验的选择与评价,肾 脏 的 生 理 单 位,肾小球：毛细血管丛，肾小球囊 肾单位 肾小管： 近曲、远曲小管，髓袢 人每侧肾脏约有100万个肾单位，每个肾单位由肾小球 和肾小管组成。 集合管不包括在肾单位内。,肾脏的生理功能,生成尿液，清除体内废物 调节电解质平衡 调节酸碱平衡 内分泌功能,（一）生成尿液，清除体内废物 1. 肾小球滤过作用：形成原尿(120ml/min) 2. 肾小管选择性重吸收：水、糖、电解质 3. 肾小管分泌和排泄作用：H等,（二）调节水、电解质平衡 1. Na 、Cl 、水的重吸收：肾小管 2. Ca2 、P的重吸收：肾小管 3. K的重吸收：近曲吸收（原尿中的钾几乎全部在近端小管被重吸收）、远曲排泌,（三）调节酸碱平衡 1. HCO3的主动重吸收：近曲小管（ 90 ） 2. H的排泌：远曲小管、髓袢 3. NH4 的排泌：髓袢,（四）内分泌功能,1. 1，25二羟骨化醇（活性VitD3） 体内只有肾皮质细胞的微粒体上含1羟化酶，它能 使维生素D衍化的25羟骨化醇转化为l、25二羟骨化醇，成 为维生素D的真正活性形式，以促进钙磷代谢。 2. 促红细胞生成素 90来自肾脏，皮质和髓质均可分泌。促进骨髓造血。 3. 肾素 体内90肾素来源于肾脏，是将血管紧张素原转变为血 管紧张素。,4.前列腺素 皮质和髓质均合成前列腺素；产生的前列腺素有A2、E2 几种。具有抑制血管平滑肌收缩、扩张血管；促钠的排 泄、对抗ADH、促进水排泄的作用。 5.激肽释放酶一激肽系统 肾脏的激肽释放酶90来自皮质，作用于激肽原， 而生成激肽，其中的肾脏缓激肽具有对抗血管紧张 素、扩张小动脉、增加肾血流量、促进水钠排泄及降低 血压的作用。 另外，灭活激素（例如：胰岛素）。,肾功能检查的目的,明确有无肾功能损伤 肾脏损伤的程度和范围（累及肾小球、肾小管，或两者均累及） 借以制定治疗方案 观察其动态变化，判断预后,肾小球滤过功能试验,血清尿素氮、肌酐， 内生肌酐清除率， GFR， 2-微球蛋白,血尿素氮 （blood urea nitrogen，BUN）测定,90 经肾小球滤过入原尿，40-60%由肾小管、集合管吸收,少量由皮肤和肠道排出,尿素（BU）为体内蛋白质代谢的最终产物 （ 1g： 0.3g），肝合成；分子量60道尔顿，不与蛋白结合。,（一）原 理,（二）方法 取静脉血检测。 （三）参考值 成人：3.27.1mmol/L；儿童：1.86.5mmol/L （四）临床意义 1. 肾性增高 (1)慢性肾炎、肾盂肾炎、肾动脉硬化，结核和肿瘤的晚期等； (2)不敏感，有效肾单位6070损伤； (3)与血肌酐同时应用，可判断为肾性与肾前性功能衰竭(肾前性:BUN，Scr轻度升高)。,2.肾前性增高 （1）长期大量蛋白质饮食； （2）体内蛋白质分解过度：组织大量坏死、消化道出血、大面积烧伤、脓毒血症、急性传染病等； （3）肾血流量降低：脱水、休克、心衰、水肿等； 3.肾后性增高 尿道梗阻、前列腺肥大、泌尿生殖系统肿瘤等； 4.BUN减少 营养不良、低蛋白饮食、严重肝病等 肾小管重吸收功能 肾上腺皮质功能减退,血清肌酐 （secrum creatinine, Scr ）测定,（一）原理,内源性,外源性,Scr113D,20g肌肉每天产生肌酐1mg， 占大部分,高蛋白饮食,大部分经肾小球滤过排出,有较少分泌， 肾小管不重吸收,（二）方法 无Cr饮食23天，取静脉血检查。 （三）参考值 全血肌酐：88177mol/L； 血清肌酐：男性53-106 mol/L 女性44-97 mol/L （四）临床意义 1. Scr减少见于： 严重肝病。,2. Scr升高见于： （1） 同尿素，各种肾脏疾病肾小球功能损伤 （2） 慢性肾功能不全的分期 代偿期 133177 mol/L 失代偿期 178445 mol/L 衰竭期 445707 mol/L 尿毒症期 707 mol/L （3） 较尿素氮更为准确反应肾功能,（4）肾功恶化与缓解追踪 （5）监测药物对肾损害与调整剂量 （6）提供透析与移植依据,内生肌酐清除率（endogenous creatinine clearance, Ccr）,（一）原理 内生肌酐清除率（Ccr）：肾脏在单位时间内把若干容积血浆中的内生Cr全部清除出去。 肾小球滤过率（GFR）：指单位时间内，肾小球滤过的血浆液体量。 严格控制饮食23天并避免剧烈运动的情况下，Ccr相当于GFR 。,（二）方法 为排除体内、外因素的影响，试验前应禁食 肉类3天并避免剧烈运动。在第4天早晨8时将尿 排干净，然后收集8时起到第5天早晨8时、共24 小时的尿液，并加入甲苯45ml防腐。在第4天 任何时间内取血3ml（抗凝），与24小时尿液同 时送检。测定血浆及尿中肌酐浓度，并结合尿量， 计算内生肌酐清除率。,Ccr计算公式如下: Ccr(ml/min)= 尿肌酐浓度(mg/dl或umol/L) 24小时尿量(ml) 1.73(m2) 血肌酐浓度(mg/dl或umol/L) 2460(min) S(m2) 其中1.73为70kg标准体重成人的体表面积； S为受试者体表面积，可根据如下公式计算: S=身高(cm)x0.0061+体重(kg)x0.0128-0.1529 （三）参考值 成人：80120 ml/min/1.73m2 ； 儿童：4065 ml/min/1.73m2 。,X,X,（四）临床意义 1. 较早判断肾小球的损害： 80正常值 时，肌酐、尿素仍正常； 2. 判断肾小球损害的程度： 90 ml/min 正常 6089 ml/min 轻度损害 3059 ml/min 中度损害 1529 ml/min 重度损害 15 ml/min 终末期,3. 指导治疗 10 ml/min 袢利尿剂无效，应行人工透析 4. 观察肾移植成功与否： 成功者Ccr逐渐回升；反之则不回升或下降。 5. 药物肾毒性观察及调整用药剂量的指标： 许多药物如抗肿瘤药、免疫抑制剂，在大剂量或长期使用中易产生 肾损害，进而引起血药浓度增高，损害肝脏等器官，故在用药过程中通 过观察Ccr了解有无肾损害，并在Ccr下降时调整药量。 6. 生理性下降 健康人随着年龄增长而肾实质体积缩小，肾血流量也减少，故Ccr 值随年龄增长而有所下降。 一般40岁以后，每十年Ccr下降约78 ml/min 。,血尿酸 （uric acid，UA）测定,内源性,外源性,UA,75%经肾小球滤过排出；98%肾小管重吸收；,其它经肝胆排出；,体内核酸分解,外源性：动物肝、肾、胰和贝类,（一）原理,（二）方法 取静脉血检测。,（三）参考值 （磷钨酸盐法） 男性 268488 mol/L，女性178387mol/L （四）临床意义 1. 血尿酸浓度升高 （1）肾性增高：肾小球滤过功能损伤，见 于肾炎、肾结核、肾盂肾炎、肾盂积水等。 （2）尿酸生成异常增多。 如痛风，血液病，恶性肿瘤等。 （3）妊高征。,2. 血尿酸浓度降低 （1）各种原因致肾小管重吸收功能损伤（范科 尼综合征）； （2）肝功能严重损伤； （3）其他：如长期禁食和糖尿病，常造成血中 酮体升高并由尿液中排出，竞争性地抑制肾 小管对血液中尿酸的排泄。,2 微球蛋白（2-MG）,2-MG是由淋巴细胞、血小板、多形核白细胞 产生的一种小分子球蛋白，分子质量为1.18万D， 广泛存在于血浆、尿、脑脊液、唾液及初乳中。 正常情况下，可自由通过肾小球，99.9在近 端肾小管吸收。,参考值 正常人血中2-M为0.82.4mg/L，平均约 1.5mg/L。 临床意义 1.肾小球病变：当肾小球滤过率降低时，血中 2- MG浓度升高，且与年龄、性别、肌肉组织的多少无关，因此血2微球蛋白的可作为肾小球滤过率功能减退的指标之一； 2.近端肾小管受损：尿中2- MG升高； 3.有炎症或肿瘤时，血、尿2-MG亦可明显升高。,肾小管功能试验,（一）原理 肾脏浓缩稀释远曲小管、集合管浓缩比重 大于1.020 ； （二）方法（莫氏试验） 试验日正常进食，每餐含水量不宜超过500600ml，此外不再饮任何液体。晨8时排尿弃去，于10时、12时，14时、16时、18时、20时，共留尿6次为昼尿；自20时以后到次晨8时，全部尿液为夜尿。分别测定7个尿液标本的尿量和比重。 （三）参考值 24h 尿总量10002000ml, 夜尿量750ml； 昼尿量：夜尿量为34：1； 尿最高比重在1.020以上，高低之比0.009。,尿浓缩稀释试验（昼夜尿比重试验）,（四）临床意义 1.肾源性疾病 （1）肾小球疾病 急性肾小球肾炎：尿少， 尿比重增高。 慢性肾小球肾炎：病变累及肾小管，尿量增加， 尿比重降低，晚期尿比重固定。 （2）肾小管疾病 慢性肾盂肾炎： 病变以间质炎症为主者，损伤 肾小管，尿量增加，尿比重降低。 2.其它：凡损伤肾小管功能的疾病（例如高血压病），均可出现尿量和尿比重的变化。,尿渗量（UOsm）测定 又称：尿渗透压,Uosm系指尿内全部溶质微粒总数而言，可反映溶质和水的 相对排泄速度。 尿渗量是尿液浓缩程度的观察指标，常与血浆渗量共同使 用。籍以评价肾脏浓缩与稀释功能，反映肾小管的重吸收能力。 尿比重易受溶质性质及其分子量大小的影响，如蛋白、糖类 存在均可使尿比重增加； 尿渗量则仅与溶质微粒的数量有关，而与其大小无关，故 较尿比重能更准确地反映肾小管的功能状况。,参考值： 尿渗量:6001000mOsmkgH20,24h内变化范围：40-1400mOsmkgH20 血浆渗量为300mOsmkgH20，正常人的尿渗量血浆渗量比值为(3-4.5)：1。 尿渗量在300mOsmkgH20时称为等渗尿，高于血浆渗量表示尿液已经被浓缩，此时可称为高渗尿；低于血浆渗量表示尿液已被稀释，此时的尿液称为低渗尿。,临床意义 1在禁止饮水12小时后，尿渗量应该大于800mOsmkgH20，尿渗量血浆渗量比值应该大于3：1。 肾脏浓缩稀释功能发生障碍时其比值可能降低到1：1，或更低。 2慢性肾盂肾炎、多囊肾等肾间质性病变；急性肾小管坏死、慢性肾炎合并肾小管病变时尿渗量可以降低。,酚红排泌试验（PSP）,（一）原理 酚红（PSP）是一种无毒染料。注入体内后大 部分与血浆蛋白质结合，主要由近曲小管主动排泌， 故尿中的排出量可作为近曲小管排泌功能的判断指 标。,酚红（PSP）,20%为肝胆排出,80由肾排出,94由近端肾小管上皮细胞排泌,游离酚红从肾小球滤过,静脉注射,大部分与白蛋白结合； 部分游离,（二）方法 静脉注射PSP，检测15、30、60 和120min尿中PSP的量。更重要是15min排泌量（25），敏感性高；随着年龄增大而降低； （三）参考值 正常人15分钟排泌量为25%51%（平均35%）； 120分钟排泌总量为55%84%（平均70%）。 儿童的排泌量较成人高，老年人则偏低。 （四）临床意义,1. 肾脏疾病 （1）急性肾炎：多正常； （2）慢性肾脏病（CKD）: 慢性肾小球肾炎、 肾动脉硬化等。多降低；提示肾功能损害50。 2. 肾外因素 （1）肾血流量降低：心力衰竭、脱水等导致。 （2）药物竞争性抑制：青霉素、保泰松、阿司匹林等。 3. PSP 排泌增高 （1）阻塞性肝胆疾病 （2）严重低蛋白血（3）甲状腺功能亢进,血浆CO2结合力（CO2CP）测定,（一）原理 机体酸碱平衡调节的机制主要包括血液缓冲系统、肺呼吸、肾脏排泄和重吸收以及细胞内外离子交换等。 CO2CP代表血浆中结合状态的CO2的含量，间接反映血中NaHCO3 的浓度。 HCO3-/H2CO3的比值：20：1。 （二）方法 取静脉血，密封送检。 （三）参考值 2231 mmol/L（5070vol%）,（四）临床意义 1.CO2CP降低： （1）代谢性酸中毒。 肾功能不全； 严重腹泻、肠瘘引起HCO3-直接丢失； 乳酸、酮症、水杨酸等酸中毒时使HCO3-缓冲丢失等。 其与酸中毒的严重程度成正比。 轻度酸中毒 2218 mmol/L 中度酸中毒 1813.47 mmol/L 重度酸中毒 4.4913.47 mmol/L 极重度酸中毒 4.49 mmol/L,（2）呼吸性碱中毒： 各种原因引起的肺通气过度。 2. CO2CP增高： （1）呼吸性酸中毒： 呼吸中枢抑制、呼吸肌麻痹、呼吸道阻 塞、 胸廓和肺部病变等引起的肺泡通气 减弱。 （2）代谢性碱中毒： 各种原因导致剧烈呕吐引起的H+丢失过多； HCO3过量负荷； 缺钾（糖皮质激素、利尿剂）。,肾血流量测定,肾血流量（RBF）测定 单位时间内流经双肾的血量。 方法 目前多才用对氨马尿酸盐（PAH）进行测定。 其对人体无害，20由肾小球滤过，80由肾小 管分泌，不再被肾小管重吸收。 供应肾的血液量应包括供应肾的泌尿部分和非 泌尿部分（如肾被膜、肾盂等），而上述测得的 肾血浆流量仅代表供应泌尿部分的数值，因此应 称为肾有效血浆流量和肾有效血流量。,约占心输出量的2025； 肾内各部分的血流量是不均匀的，供给皮质的血流量最多，占肾总血流量的90以上； 肾皮质的血流较快,髓质的血流缓慢。,参考值 RPF:600800 ml/min RBF:12001400 ml/min 临床意义 1.降低： （1）慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎晚期时，由于肾血管受损， 肾血流量可减低。 （2）高血压症的早期，由于血管痉挛、肾动脉硬化，有效血 管减少，均可引起肾血流减