心衰患者容量管理.ppt

2018心力衰竭患者容量管理专家建议 解读,心血管专业 临床药师 2018年06月12日,容量超负荷是急、慢性心衰发生的重要病理生理过程，能够导致组织间隙液体潴留，继而出现淤血症状。,肺淤血：气体交换功能障碍，继发肺部感染 心肌淤血：心肌缺血、收缩力下降 肾淤血：肾功能不全 肝淤血：肝功能异常 肠道淤血：消化功能障碍、肠道菌群易位等。,因此，控制液体潴留，减轻容量超负荷，是缓解心衰症状、降低再住院率、提高生活质量的重要措施，是治疗充血性心衰的基石之一。,01、评估容量状态,容量管理流程,02、确定容量管理目标,03、选择容量管理措施,04、利尿剂抵抗的处理,评估容量状态流程 容量状态评估是容量管理的基础。,01,根据症状、体征初步判断容量状态,根据检查和化验判断容量状态,行有创监测评估,采集临床症状 左心衰竭：致肺循环淤血：劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸急性肺水肿 右心衰竭：体循环淤血，腹胀，水肿等消化道症状。,体格检查 颈静脉怒张：颈静脉压力升高须排除心包积液、缩窄性心包炎等。 肺部啰音：由于机体代偿部分患者可无湿罗音。 水肿：多为双下肢或身体低垂部水肿 浆膜腔积液、胸腔积液、腹腔积液新报积液也是液体潴留形式等 。,Stept 1,Stept 2,X线胸片： 肺上叶血管扩张、肺淤血、肺泡间质等水肿提示容量超负荷,利钠肽： 利钠肽有个体差异性，不能采用利钠肽的绝对数作为确定容量的阈值,血液浓缩指标： 红细胞比容、血红蛋白浓度、白蛋白水平、总蛋白水平、血钠等进行性升高，提示容量负荷已纠正或容量不足,肾功能： 血尿素氮血肌酐比值20：1 尿钠、氯浓度降低，尿肌酐血肌、尿比重或渗透压升高等均提示容量不足,超声： 下腔静脉塌陷指数下降、下腔静脉直径增宽、出现肺部B线等提示容量超负荷,测定中心静脉压,Stept 3,漂浮导管检查,脉搏指示持续心输出量监测,可反映心脏前负荷和肺水肿指标，敏感性高于压力性指标，不受胸内压或腹腔内压变化的影响。,低血压伴肺毛细血管楔压14mmHg，适当补液后，如果血压回升尿量增加、肺内无湿啰音或湿啰音未加重，提示存在容量不足。低血压伴心排血指数明显降低，肺毛细血管楔压18mmHg，提示肺淤血。,中心静脉脉压正常值范围为512cmH2O，易受左心功能、心率、心脏顺应性、瓣膜功能、肺静脉压、胸腔内压力等多种因素影响，敏感性不高。,容量状态评估流程,确定容量管理目标,02,急性失代偿 有效纠正容量超负荷,慢性心衰 维持较稳定的正常容量状态,急性心衰容量控制目标确定,控制目标：目前体质量与干体质量的差值 治疗目标：容量负荷重，每日尿量目标可为30005000ml，直至达到最佳容量状态 保持每天出入量负平衡约500ml，体质量下降0.5kg，严重肺水 肿者负平衡为10002000mld，甚至可30005000ml/d。35d后，如肺淤血、水肿明显消退，应减少负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡,慢性心衰容量控制目标确定 以不出现短期内体质量快速增加或无心衰症状和体征加重为准。,容量管理措施,03,生活方式管理 利尿治疗 其他药物治疗,1、生活方式管理,液体摄入量应根据环境及自身状态而定。 教育患者自我管理利尿剂和液体摄入，进行体质量、尿量监测。 如发现体质量持续增加(如3日增加2 kg)，提示有容量超负荷的情况。认识尿量和体质量可直接反映病情变化，识别心衰的症状及急性加重的表现，及早到医院治疗。,慢性D期心衰患者可将液体摄入量控制在1.52L/d； 也可根据体质量设定液体摄入量： 体质量 85kg患者每日摄入液体量为35ml/kg。,急性心衰患者，尤其是肺淤血、体循环淤血明显者，无明显低血容量因素(大出血、严重脱水、大汗淋漓等)时： 每天摄入液体量一般宜在1500ml以内，不要超过2000ml 避免过量摄入钠6g/d，心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，要限制钠摄入2 g/d,长期使用利尿剂治疗时，注意监测血钾和血钠水平。,2、利尿治疗,利尿剂是唯一能够充分控制液体潴留的药物，是急、慢性心衰治疗的基石之一。 慢性心衰患者多口服最小有效量利尿剂长期维持。 急性心衰或慢性心衰急性失代偿期患者，需静脉给予更高剂量的利尿剂。,襻利尿剂 首选，适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者，严重肾功能受损患者(估测的肾小球滤过率15 mlmin-11. 73 m-2)需要增大剂量。 剂量与效应呈线性关系，剂量越大，利尿作用越强。 噻嗪类利尿剂 作用强度中等，适用于有轻度液体储留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者，或长期使用襻利尿剂剂发生利尿剂抵抗者。 肾功能中度损害时(肌配清除率30 ml/min时)噻嗪类利尿剂失效。 保钾利尿剂 作用强度最弱，要达到利尿作用需要使用高剂量醛固酮受体拮抗剂，如50-100mg螺内酯。,血管加压素V2受体拮抗剂托伐普坦 EVEREST、 TACTIC等研究发现在急性失代偿性心衰早期使用托伐普坦，可明显减轻体质量、增加液体负平衡、缓解淤血症状，无明显短期和长期不良反应 日本 QUEST研究和在我国进行的研究均显示，使用常规利尿剂治疗后仍有液体潴留的心衰患者，在常规治疗基础上联用托伐普坦片15mgd共7日可显著降低体质量，保持液体负平衡，安全性良好。 EVEREST研究事后分析表明心衰合并低钠血疰患者（血钠水平低于130mmolL）长期应用托伐普坦能减少死亡率。,注:a与ACE1或ARB合用时剂量;b不与ACEI或ARB合用时剂量,3、其他药物治疗 多巴胺 部分研究显示多巴胺与利尿剂联用可明显增加尿量、改善肾功能，但未在较大型随机对照研究中获得证实。 血管扩张剂 血压正常的心衰患者，静脉应用小剂量硝普钠、硝酸甘油等血管扩张剂也可增加肾脏血流量，具有增强利尿的作用，但此用法的循证医学证据尚不足。 重组人脑钠肽 随机对照研究（FUSIONII、ASCENDHF、ROSEAHF）未显示重组人脑钠肽改善心衰症状、增加尿量、降低死亡率或再住院率等临床获益，但常规利尿剂效果不佳者，仍建议尝试使用，可与襻利尿剂或托伐普坦联合应用。,04、利尿剂抵抗的处理 定义:存在心源性水肿的情况下，大剂量利尿剂的作用减弱或消失的临床状态，或尽管利尿剂剂量递增，仍无法充分控制液体储留和淤血症状。 诊断标准（尚未统一）：通常利尿剂抵抗是指每日静脉应用呋塞米剂量)80 mg或等同剂量利尿剂，尿量 0. 5-1. 0 ml/kgh 或满足如下标准: a、尽管使用了大剂量利尿剂(静脉应用呋塞米)80 mg/d仍持续存在淤血 b、尿钠量/肾小球滤过钠量0.2% c、每天口服呋塞米320 mg，但72 h内尿钠排泄量 90mmol/L,处理措施： 纠正可能影响利尿剂反应性的临床因素： (1)适当限制钠摄入。 (2)避免应用非甾体类抗炎药物。 (3)纠正低钠血症、低蛋白血症、低血压。 采用综合性容量管理于段: (1)首先增加襻利尿剂剂量，其次将日服剂型改为静脉剂型或更换襻利尿剂剂种类。 (2)联合应用不同种类的利尿剂：襻利尿剂剂联合噻嗪类利尿剂、螺内酯、托伐普坦 (3)联用改善肾血流的药物：血压偏低的心衰患者可在常规利尿剂基础上短期应用小剂量多巴胺，血压正常者可联用小剂量静脉硝普钠或硝酸甘油，常规治疗后心衰症状仍不能改善时可联用重组人利钠肽