心绞痛教学查房.ppt

成都医学院临床医学院第一附属医院 心内科,不稳定型心绞痛,心内科教学查房示范,成都医学院临床医学院,心内科,急性冠脉综合征 -不稳定型心绞痛,不稳定型心绞痛,目的: 掌握冠心病（不稳定型心绞痛）的临床表现、辅助检查、诊断、鉴别诊断和治疗。熟悉冠心病病因、易患因素、CAG适应症。了解专业词汇：Acute coronary syndrome（ACS） ；Unstable angina（UA）；Coronary angiography（CAG） 教学重点: 理论要点：不稳定型心绞痛的病理生理基础（示教室） 病史询问：（重点：胸痛的问诊，诱因）（病房） 应掌握的重要体征：（病房） 辅助检查：ECG,心损标志物（病房） 诊断与鉴别诊断：（示教室） 治疗：（示教室）,成都医学院临床医学院,心内科,病房,准备: 病历 血压计 听诊器 直尺 记号笔 酒精、棉签 心电图机 教学评价表格（教学秘书）,成都医学院临床医学院,心内科,注意事项,C,A B,1、医学伦理学：征求患者及家属同意，取得患者配合（已完成）。 2、尊重患者，爱伤观念，告离病员，整理衣被并致谢。 3、教学查房时不允许接打手机。 4、查房用普通话进行,注意与病人交流。,A:教学查房主持医师； B:住院医师及其他医师； C:实习医师,病房,诊断 鉴别诊断,心内科,成都医学院临床医学院,正常,脂质 条纹,粥样 斑块,纤维粥 样斑块,复合 斑块,稳定型心绞痛,不稳定 心绞痛,心肌 梗死,复习：动脉粥样硬化,成都医学院临床医学院,心内科,复习：冠心病分型,破裂、糜烂 血小板聚集 血栓形成冠脉痉挛、微血管栓塞 心肌供血减少 缺血加重,成都医学院临床医学院,心内科,供氧量,需氧量,复习：病理生理,成都医学院临床医学院,心内科,心内科,成都医学院临床医学院,不稳定型心绞痛,左心扩大,二尖瓣关闭不全,完全性右束支传导阻滞,心功能2-3级,冠心病,起搏器安置术后,痛风,肺部感染,1.,2.,3.,4.,诊断,诊断,诊断与鉴别诊断,稳定型心绞痛 STEMI 肋间神经痛 主动脉瓣狭窄或关闭不全 肥厚性心肌病 X综合征 心肌梗死后综合征（post-infarction syndrome）：发热、胸痛，胸膜炎、心包炎 主动脉夹层,成都医学院临床医学院,心内科,诊断与鉴别诊断-症状,初发型？易忽略） 静息型？危险） 恶化型？（常见） 继发性UA? 变异型心绞痛？,注：糖尿病、老年女性症状不典型也多见，表现为胸闷、心悸、压迫感,成都医学院临床医学院,心内科,诊断与鉴别诊断-体格检查,体征： 一般体征：血压、心律失常 心脏体征： 心界左侧扩大 第三心音 第四心音 二尖瓣杂音 其他体征：,成都医学院临床医学院,心内科,辅助检查,心电图 一过性抬高或压低大于0.1mv 持续性改变：NSTEMI 连续心电监测：85-90%的心肌缺血可不伴有心绞痛症状,成都医学院临床医学院,心内科,2015-7-16,成都医学院临床医学院,心内科,术后2015-7-28,成都医学院临床医学院,心内科,辅助检查：心脏标志物,成都医学院临床医学院,心内科,该患者肌钙蛋白I:0.05ug/L,辅助检查：心脏超声,成都医学院临床医学院,心内科,辅助检查：胸部CT,2015-7-16 1、慢支炎征象，双肺多发斑片影 2、双侧少量胸腔积液 3、心脏起搏器术后，心影增大，以左心房室为主，,主动脉及左右冠脉钙化,成都医学院临床医学院,心内科,2015-7-26 1、慢支炎征象，局限性肺间质纤维化改变，双肺散在感染灶，部分趋于陈旧性,与前次相比好转；2、心脏起搏器术后，心影显示增大，以左心房室为主，主动脉及左右冠状动脉钙化；,成都医学院临床医学院,心内科,辅助检查：冠脉造影（金标准）,前降支 回旋支,成都医学院临床医学院,心内科,辅助检查：冠脉造影（金标准）,右冠 右冠,成都医学院临床医学院,心内科,辅助检查：螺旋CT冠脉成像,成都医学院临床医学院,心内科,辅助检查：冠脉造影,成都医学院临床医学院,心内科,辅助检查：冠脉造影,成都医学院临床医学院,心内科,辅助检查：冠脉造影,成都医学院临床医学院,心内科,辅助检查：冠脉造影,成都医学院临床医学院,心内科,不稳定型心绞痛冠状动脉造影,成都医学院临床医学院,心内科,治疗,目的： 缓解即刻缺血 预防不良反应后果 一般治疗： 卧床休息、消除紧张情绪、监测、积极寻找和处理引 起耗氧量增加的疾病,成都医学院临床医学院,心内科,治疗,药物治疗： 1、抗心肌缺血药物:硝酸酯类、B-blocker、钙通道阻滞剂 2、抗血小板：阿司匹林、ADP受体拮抗剂、血小板糖蛋白ba受体拮抗剂 3、抗凝：普通肝素、低分子肝素、比伐卢定 4、调脂 5、ACEI或ARB 介入诊治：,成都医学院临床医学院,心内科,危险分层- GRACE评分,目的：评估院内死亡风险 年龄 心率 收缩压 血肌酐 Killip分级 入院时心脏骤停 心肌坏死标志物升高 ST段偏移,成都医学院临床医学院,心内科,5.根据危险分层进行介入诊治：CAG适应证,急诊或早期: 顽固性心绞痛 心衰 威胁生命的心律失常 血流动力学不稳定 肌钙蛋白升高 ST-T动态改变 GRACE评分140分,72小时内: GRACE评分大于109分 症状反复发作且合并1项： 肌钙蛋白升高 ST-T改变 糖尿病 肾功能不全 左心功能减低 既往心肌梗死 既往PCI或CABG病史,成都医学院临床医学院,心内科,成都医学院临床