松江区基本公共卫生服务均等化的现状与思考

松江区基本公共卫生服务均等化的现状与思考医药卫生事业关系千家万户的幸福，是重大民生问题。我区作为上海市卫生综合改革试点和国务院29个社区卫生服务体系建设重点联席地区，近几年来，在区委、区政府的正确领导下，社区卫生服务在运行机制、管理体制、筹资补偿等方面均进行可开拓性的实践和探索，一定程度上缓解了百姓看病难、看病贵的问题。随着我区经济的持续快速发展和人民生活水平的逐渐提高，全社会对医疗卫生的需求呈全面上升趋势，面对这样的新形式下，如何结合新医改方案，如何以科学发展观为统领，促进松江区基本公共卫生服务逐步均等化，缩小城乡居民基本公共卫生服务差距，力争让群众少得病，具有非常重要的现实意义。 一、实现公共卫生均等化的重大意义 （一）公共卫生和公共卫生均等化的内涵 “公共卫生是预防与治疗疾病、延长寿命、改善身体健康和机能的科学和实践。公共卫生通过有组织的社会努力改善环境卫生、控制地区性的疾病、教育人们关于个人卫生的知识、组织医护力量对疾病做出早期诊断和预防治疗，并建立一套社会体制，保障社会中的每一个成员都能够享有维持身体健康的社会水准。”美国耶鲁大学公共卫生教授温斯乐在1920 年给出公共卫生的这个最经典的定义。学术界和卫生部门对公共卫生的范围存在着广义和狭义两种定义。狭义的公共卫生定义主要强调的是政府通过各种措施来预防疾病、促进公众健康，而未将医疗服务考虑在内。广义的公共卫生定义不仅将预防疾病、促进公众健康等内容放在突出位置，而且通常也把医疗服务作为公共卫生的重要内容。 公共卫生服务均等化是指全体城乡居民，无论其性别、年龄、种族、居住地、职业、收入，都能平等地获得基本公共卫生服务。基本公共卫生服务均等化可从两个角度理解：从保障公民健康权益的角度看，意味着人人享有服务的权利是相同的；从服务的内容看，是根据居民的健康需要和政府的财政承受能力确定的，既有面向人群的公共卫生服务，如统一建立居民健康档案，进行健康教育等；也有面向个体的公共卫生服务，比如，疫苗接种、妇幼保健、老年保健等是针对特定年龄和性别的人群，艾滋病的“四免一关怀”、结核病、血吸虫病的防治等是针对患该种疾病的患者群，预防缺碘等项目则是针对地区的人群，这些都是基本公共卫生服务均等化的具体内容。基本公共卫生服务均等化是指保证全体城乡居民均能免费享有安全、有效、方便的基本公共卫生服务，实现基本公共卫生服务均等化，目标是保障城乡居民获得最基本、最有效的公共卫生服务，缩小城乡居民基本公共卫生服务差距，最终使广大居民不得病、少得病、晚得病。 （二）实现公共卫生均等化的重大意义 1、促进基本公共卫生服务逐步均等化，体现了以人为本的执政理念。健康权是一项基本人权，健康公平常常被看成是一个社会核心价值的体现和公平正义的象征。因此，维护国民健康公平，既是一个国家社会公平正义的基础，也是经济社会发展的重要目标。长期以来，由于存在的城乡二元结构矛盾，城乡居民在公共卫生服务方面存在一定差距，促进城乡居民均等化享有基本公共卫生服务，既表明了政府对每一个人生存质量的关切，又彰显了政府维护健康公平的责任意识。 2、促进基本公共卫生服务逐步均等化，体现了公共医疗卫生的公益性。公共卫生问题不是个人的健康问题，而是公众和社会的健康问题。我区建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，就是要为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。这不仅是深化医药卫生体制改革的总体目标，而且是实现公共卫生服务均等化的制度性保证。因此，强化政府在公共卫生中的主导地位，完善政府对公共卫生的投入机制，是公共卫生事业从理念到体制的重大变革。 3、促进基本公共卫生服务逐步均等化，体现了预防为主的卫生工作方针。公共卫生主要是对健康危险因素进行早期干预，从而达到预防疾病、促进健康、延长寿命的目的，是一种低投入、高效益的健康投资策略。总体来说，我区外来人口众多，卫生资源相对匮乏，优先发展公共卫生事业，强调预防为主，将疾病预防关口前移，既体现了卫生工作的内在规律，又符合我区社会经济现实，是提高医疗卫生资源利用效率的重要举措，有利于减轻社会和个人负担，改善城乡居民健康水平。 4、健康是人类永恒的追求。促进基本公共卫生服务逐步均等化，是一项惠及城乡居民的民生工程，关系到千家万户的健康幸福，从而也是构建社会主义和谐社会的一项重大任务。因此，政府应进一步扎实推进医药卫生体制改革，为逐步实现人人享有基本医疗卫生服务创造条件。 二、我区公共卫生服务取得的成效和存在的问题 改革开放以来，我区不断加强公共卫生服务体系建设，基本建成了覆盖全区604平方公里的疾病预防控制体系和应急医疗救治体系。在区委、区府的正确领导下，确保科学有效应对95年霍乱、2003年非典、2006年禽流感和2009年甲型H1N1流感等突发公共卫生应急事件。曾经严重威胁群众健康的重大传染病、地方病得到有效控制，消除了丝虫病，实现了无脊髓灰质炎，其他传染病。据估算，自1978年实施国家免疫规划以来，全区大量减少了麻疹、百日咳、白喉、脊髓灰质炎、结核、破伤风等传染病的发生和死亡。进一步扩大本区免疫规划项目，对乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、全细胞百白破疫苗、麻疹疫苗、白破疫苗、A群流脑疫苗和乙脑疫苗等8种免疫规划疫苗实施免费接种，2009年起甲肝、麻腮风和无细胞百白破疫苗免费。艾滋病、结核病、血吸虫病等重大传染病和地方病防治重大进展，初步遏制了艾滋病的蔓延势头，结核病实行免费服药，控制策略覆盖达到100%，本区乙类传染病的发病率从2000年的354.7/10万下降到2008年的216.3/10万。慢性非传染性疾病防治工作逐步科学规范，精神卫生防治工作列入社区重点管理。创建成国家卫生城区和4个国家卫生镇，农村饮水全部实现自来水供给，城乡环境卫生进一步改善。控烟履约工作扎实推进，全区所有的21家医疗机构和36所中小学被评为无烟单位。本区孕产妇死亡率从2000年前的7.14/10万降低到目前的1.38/10万，婴儿死亡率降低为零，外来流动人口孕产妇住院分娩落实补助。卫生监督体系向基层延伸，食品、饮用水、公共场所、职业、放射、学校、传染病防治、医疗服务与血液安全等卫生监督工作取得了新进展。但是，我区公共卫生服务仍然存在一些问题：一是外来流动人口与本地户籍人口享受公共卫生服务内容尚有差距。由于外来人口自身流动性等客观原因，目前他们已经享有计划免疫接种，结核病管理和传染病的消毒等外，而在慢性病、精神卫生、老年人等重点人群规范管理方面尚未开展，因此有必要进一步明确和界定外来人员在公共卫生服务和管理模式。二是不同地区人群公共卫生服务水平和可及性存在一定差异。由于社会经济发展水平、地域和人口等原因，街道城区范围内总体来说卫生资源众多，由此产生街道和农村地区的公共卫生服务水平和服务资源的可及性方面尚有一定差距。三是社区卫生服务人员数量和能力水平已经逐步不适应新时期百姓的健康需求。医学行业是特殊行业，医务人员的技术能力水平是疾病诊治的第一要素，由于历史等原因，社区卫生服务医务人员的数量和能力水平已经成为制约社区卫生服务继续发展的瓶颈，从医务人员的数量来看，以往的社区卫生医务人员数量的配置是按照户籍人口制定的，显然已经不适应新时期松江社会经济的发展。从人员质量来看，本区 全科 医师的数量和能力水平显得相对不足。 三、实现公共卫生服务均等化的设想和建议 我们设想，通过实施松江区基本公共卫生服务项目和重大公共卫生服务项目，明确部门责任，对城乡居民健康问题实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制主要传染病及慢性病，提高公共卫生服务和突发公共卫生事件应急处置能力，使城乡居民逐步享有均等化的基本公共卫生服务。通过基本公共卫生服务项目得到普及，城乡和地区间公共卫生服务差距基本消除，基本公共卫生服务逐步均等化的机制基本完善，重大疾病和主要健康危险因素得到有效控制，城乡居民健康水平得到进一步提高。 （一）主要任务 1、制定和实施基本公共卫生服务项目。推进基本公共卫生服务均等化是一项复杂的工程。实施基本公共卫生服务项目的目的在于贯彻预防为主的方针，以较少的投入，最大限度地加强疾病预防控制，努力使居民少得病，维护群众健康。因此，根据松江区目前的经济社会发展状况、主要公共卫生问题和干预措施效果，确定本区基本公共卫生服务项目是至关重要，这也是提供基本公共卫生服务的前提。本区的基本公共卫生服务项目随着经济社会发展、公共卫生服务需要和财政承受能力适时调整。政府根据当地公共卫生问题、经济发展水平和财政承受能力等因素，可在基本公共卫生服务项目基础上增加基本公共卫生服务内容。现阶段，基本公共卫生服务项目主要应该包括：一是健康教育，明确居民可得到健康咨询。二是突发公共卫生事件处理，明确发生突发传染病疫情及其他突发公共卫生事件时的防控措施。三是重大传染病防治，重点是艾滋病、结核病等的主要检查和确认感染后的正规治疗。四是妇女卫生保健，包括已婚育龄妇女常见妇女病检查，孕妇产前检查、产后上门访视、产后常规检查等。五是儿童卫生保健，包括计划免疫、健康体检。六是慢性病人与老年人的动态健康管理，免费测血压等常规性体检项目，高血压、糖尿病等5种慢性病病人可获得咨询和治疗指导，老人和困难群体可获得社区医生上门访视、跟踪服务等。七是卫生监督监测，确保饮食消费、饮水安全等。八是符合政策规定的其他公共医疗卫生服务。这些服务项目不仅具有可操作、可考核的特点，而且面向包括流动人口在内的所有群众提供。 2、实施重大公共卫生服务项目。我区要针对主要传染病、慢性病等重大疾病和严重威胁妇女、儿童等重点人群的健康问题以及突发公共卫生事件预防和处置的需要，制定和实施本区重大公共卫生服务项目，并适时充实调整。继续实施结核病、艾滋病等重大疾病防控、免疫规划、外来孕产妇住院分娩、贫困白内障患者复明等重大公共卫生服务项目；新增15岁以下人群补种乙肝疫苗、妇女乳腺癌、宫颈癌检查等项目。 3、提高服务能力。实施基本公共卫生服务项目需要有健全的服务体系和较高的服务水平。这也是保证群众享有基本公共卫生服务的基础。大力培养公共卫生技术人才和管理人才。在社区卫生人员和全科医师、社区护士培训中强化公共卫生知识和技能，提高公共卫生服务能力。加强以健康档案为基础的信息系统建设，提高公共卫生服务工作效率和管理能力。切实加强重大疾病和突发公共卫生事件监测预警和处置能力。进一步转变公共卫生服务模式。专业公共卫生机构要定期深入工作场所、学校、社区和家庭，开展卫生学监测评价，研究制定公共卫生防治策略，指导其他医疗卫生机构开展基本公共卫生服务。社区卫生服务中心要深入家庭，全面掌握辖区及居民主要健康问题，主动采取有效的干预措施，做到基本公共卫生服务与医疗服务有机结合。 4、规范管理。完善基本公共卫生服务规范。根据社区卫生服务中心的服务能力和条件，研究制定和推广健康教育、预防接种、儿童保健、孕产妇保健、老年保健及主要传染病防治、慢性病管理等基本公共卫生服务项目规范，健全管理制度和工作流程，提高服务质量和管理水平。以重点人群和服务对象为切入点，逐步建立规范统一的居民健康档案，积极推进健康档案电子化管理，加强公共卫生信息管理。在研究制订和推广基本公共卫生服务项目规范中，要积极应用中医药预防保健技术和方法，充分发挥中医药在公共卫生服务中的作用。完善重大公共卫生服务项目管理制度。整合现有重大公共卫生服务项目，统筹考虑，突出重点，中西医并重。建立重大公共卫生服务项目专家论证机制，实行动态管理。 5、转变运行机制。进一步深化专业公共卫生机构和社区卫生服务中心人事管理和分配制度改革。建立岗位聘用、竞聘上岗、合同管理、能进能出的用人机制。实行岗位绩效工资制度，积极推进内部分配制度改革，绩效工资分配要体现多劳多得、优劳优得、奖勤罚懒，合理拉开差距，形成促进工作任务落实的有效激励机制，充分调动工作人员的积极性和主动性。 （二）、保障措施 1、加强公共卫生服务体系建设。基本公共卫生服务项目主要通过城市社区卫生服务中心、服务站和村卫生室等城乡基层医疗卫生机构免费为全体居民提供。重大公共卫生服务项目主要通过专业公共卫生机构组织实施。建立健全疾病预防控制、健康教育、妇幼保健、精神卫生、应急救治、采供血、卫生监督、计划生育等专业公共卫生服务网络。优化公共卫生资源配置，完善以基层医疗卫生服务网络为基础的医疗服务体系的公共卫生服务功能。医院依法承担重大疾病和突发公共卫生事件监测、报告、救治等职责以及国家规定的其他公共卫生服务职责。加强专业公共卫生机构和医院对社区卫生服务中心的业务指导。专业公共卫生机构、社区卫生服务中心和综合医院之间要建立分工明确、功能互补、信息互通、资源共享的工作机制，实现防治结合。 2、健全公共卫生经费保障机制。公共卫生的公益性质决定了公共卫生的出资人是政府，所以要根据实现基本公共卫生服务逐步均等化的目标，建立和完善政府对公共卫生的投入的稳定机制，并逐步增加公共卫生投入。基本公共卫生服务按项目为城乡居民免费提供，经费标准按单位服务综合成本核定，专业公共卫生机构人员经费、发展建设经费、公用经费和业务经费由政府预算全额安排。公立医院承担规定的公共卫生服务，政府给予专项补助。社会力量举办的各级各类医疗卫生机构承担规定的公共卫生服务任务，政府通过购买服务等方式给予补偿。 3、强化绩效考核。绩效考核是确保基本公共卫生服务顺利实施的有效手段，也是体现公共卫生政府购买的重要保证，因此要进一步制定和完善松江区基本公共卫生服务项目工作考核评估细则，明确各类医疗卫生机构工作职责、目标和任务，考核履行职责、提供公共卫生服务的数量和质量、社会满意度等情况，保证公共卫生任务落实和群众受益。建立公共卫生服务手册运行体系，健全跟踪督查、考核评估制度，完善基本公共卫生服务项目月报制度，促进了基层公共卫生服务系统化、科学化、规范化实施。强化业务指导和监管责任，通过平时专项考核与年终综合考评，评定工作实绩，并把月报数据与资料收集的相符性和工作完成的进度作为考评的重要内容，突出相符率和完成率两个指标，真正把基本公共卫生服务工作做细做实。将财政补助发放与工作完成情况紧密挂钩，可以将年初下达70%的补助资金，保障工作开展，另30%资金