临床医生与科研论.ppt

上午3时45分,1,临床医生与科研论文,张博恒 复旦大学循证医学中心,上午3时45分,2,寻求需要解决的临床问题 科研设计 如何收集临床资料 临床资料的管理及统计处理 论文的写作,上午3时45分,3,寻求需要解决的临床问题,临床疗效的评价,上午3时45分,4,临床治疗研究的发展,正反两方面的经验和教训 发展了科学性的临床疗效考核方法 大量临床试验的结果开始用于指导临床医师的医疗实践, 循证医学的发展 随着大量新的防治手段的出现，对治疗的安全性应有足够的认识,上午3时45分,5,应该给病人经过验证确实有效的治疗,上午3时45分,6,评价的内容：,药物 手术 预防措施 治疗方案（如肿瘤化疗方案) 特定形式的治疗单元的评价（如净化病房、监护病房的作用),上午3时45分,7,临床疗效评价设计的原则 (1),明确的研究目的和检验假设 确定疗效考核指标及具有临床意义的最小疗效 明确入选标准和排除标准 正确设立对照组和进行随机化分组 由计算出需要研究的病例数,上午3时45分,8,临床疗效评价设计的原则 (2),制订干预措施、步骤、时间、中止治疗原则 采用盲法原则 选用正确的统计分析方法 对结果作出正确的解释 最重要的是对照组的设立和采用随机化分组的原则,上午3时45分,9,寻求需要解决的临床问题 科研设计 如何收集临床资料 临床资料的管理及统计处理 论文的写作,上午3时45分,10,临床疗效评价基本设计方案：,临床试验: 随机对照临床试验 非随机同期对照研究 历史对照研究 自身前后对照研究 交叉对照研究 序贯试验,上午3时45分,11,样本大小的确定, 第I类误差（假阳性）的概率 第II类误差（假阴性）的概率 1：把握度 试验组与对照组的差值, SD标准差 P1 P2 分别为治疗组和对照组的疗效,上午3时45分,12,临床疗效评价的三大要素,设立对照 随机分组 盲法评定,上午3时45分,13,设立对照组的重要性,治疗后所产生的病情变化，不仅仅是所给治疗的特异性作用结果 ，还可能包含： 疾病的自行缓解 霍桑效应： 安慰剂效应:,上午3时45分,14,某些疾病的自然病程和预后十分明确，医学常识或临床经验表明不予以治疗则不可能自行恢复，一般不必设立相应的对照组 在大多数情况下，临床疗效评价应设立明确的对照组,上午3时45分,15,临床疗效评价的目的,识别所考核治疗措施本身的特异性治疗作用 最好的方法就是在治疗组以外，另行设立一个同样受到关注的对照组，并给予安慰剂，最后将两者的结果进行比较，得出结论。 确定新的治疗方法的不良反应或安全性,上午3时45分,16,理想的对照组,除了未接受所考核的治疗措施外，其病情特点和预后因素，以及同时接受的其它治疗措施均应与治疗组病例相同，即 治疗组和对照组应均衡可比,上午3时45分,17,对照组的设立方法 (1),根据对照组患者所接受治疗内容 根据对照组和治疗组的时间关系 根据对照组来源的不同,上午3时45分,18,对照组所接受的治疗,空白对照：对照组不给任何处理 安慰剂对照 标准对照（“阳性对照”）,上午3时45分,19,安慰剂对照,安慰剂：不含活性成分的制剂 确定受试药物的“真实”或”绝对”疗效与不良反应 适用于病情较轻 对是否采用药物治疗尚有争议 研究周期较短、在规定的观察期内病情不致恶化 采用安慰剂不会带来不良后果的病人。 病情较重的可采用 （试验药常规治疗）与 （安慰剂常规治疗）,上午3时45分,20,标准对照,“阳性对照” 与目前临床上公认的、效果肯定的标准疗法作比较 旨在考核新药在疗效或安全性方面是否等同或优于已经为临床所采用的有效药物,上午3时45分,21,对照组和治疗组的时间关系,平行对照研究 前后对照研究 交叉对照研究 自身前后对照研究,上午3时45分,22,平行对照试验,各组同时分别接受不同的治疗 同时进行随访观察，比较结果 避免了与时间变化有关的许多偏倚 强调与自身前后对照或历史对照的区别,上午3时45分,23,非随机分组 随机分组的平行对照试验。,上午3时45分,24,研究对象,疗效评定,无效,随机对照研究设计（RCT),有效,对照组,试验组,无效,有效,随机分组,试验组治疗方案,对照组治疗方案,治疗结果,治疗结果,结果变量测定,上午3时45分,25,非随机分组的平行对照试验,分组 由主管研究的医师决定，或 根据病人或病人家属是否愿意接受某种治疗 优点：容易被医师和病人所接受，依从性较高 缺点：难以保证各组间结果比较的合理性,上午3时45分,26,随机分组的平行对照试验 (1),随机化分组： 使治疗组和对照组均衡可比 所有的研究对象有完全等同的机会被分配到治疗组或对照组中去 各种已知的或未知的可能影响所考核结果的因素（如年龄、性别、病情程度和并发症等）也被机会均等地分配到治疗组和对照组中。,上午3时45分,27,随机分组的平行对照试验 (2),最高论证强度，最真实地反映所研究药物的临床疗效 缺点：在具体实施时有一定难度，对伦理学的要求更高,上午3时45分,28,前后对照研究验和 交叉对照试验(Crossover design),同一组病人先后接受两种不同的治疗 以其中一种治疗为对照比较两种治疗结果的差别,上午3时45分,29,洗脱期（Washout period）,在前后两个治疗阶段之间，需要根据前一阶段所用药物的半衰期5-7倍的时间停止给药，然后开始第二阶段的治疗 目的：使第一阶段的作用不致于影响第二阶段,上午3时45分,30,同组病人的前后对照研究验,6W,2W,6W,A药,冲洗期,B药,V0,V6,V8,V14,上午3时45分,31,交叉对照试验(Crossover design),A药,A药,B药,B药,6W,2W,6W,冲洗期,V0,V6,V8,V14,上午3时45分,32,交叉对照试验,两组受试者使用两种不同的处理措施，然后互相交换处理措施。 消除顺序对疗效可能产生的影响 随机交叉对照试验: 随机方法决定谁先接受治疗组或对照组措施 两阶段之间应有一个洗脱期,上午3时45分,33,优点,可比性较好 每例研究对象先后接受治疗组或对照组治疗，消除了不同个体间的差异 适用于慢性稳定或复发性疾病，如高血压和高血脂等 研究对象的人数可减少一半,上午3时45分,34,缺点,应用病种范围受限 需要有一个洗脱期 每一病例的研究期延长一倍 不能避免病情和观察指标的自然波动 病人的依从性容易受到影响 每阶段治疗期的长度受到限制 中途退出治疗者结果不能分析,上午3时45分,35,交叉试验例子,目的：评价中药生脉口服液对心肌病患者左心室功能和运动耐量的影响 方法：随机、双盲、交叉对照试验 研究对象：52例患者：随机分为甲、乙两组各26例,上午3时45分,36,自身前后对照研究：,比较同一组病人用药前后指标的变化，根据变化程度评价药物疗效和安全性。 前提：如果不给这些病人以有效的治疗药物，其病情(指标)将保持稳定不变 实际上缺乏真正的对照，不能如实评价所研究药物的效果。,上午3时45分,37,根据对照组来源的不同,以文献资料为对照的疗效评价 以不同地区或医院病例为对照的疗效评价 历史性对照研究:以既往曾治疗的病例为对照,上午3时45分,38,以文献资料对照的疗效评价,对照：已发表文献中相同疾病的患者 缺点：两组病例的许多特点可比性较差 年龄、性别 地区、就诊医院、治疗水平 病期、辅助治疗 具体干预方法、疗效评价方法,上午3时45分,39,以不同地区或医院病例为对照的疗效评价,治疗组和对照组可比性较差 不同的医院有不同的病人收治标准 医院的条件和医护人员的水平不相同,上午3时45分,40,不同病例组的前后对照(历史对照),现时所研究的治疗方法的病人与既往治疗的患同种疾病但未给予该治疗比较 医师收治病人的标准 治疗常规和水平随时间而变化 目前所治疗病例结果的改善可能是由于其它因素随时间而变化的结果,上午3时45分,41,通过校正可减少偏倚 但在历史性对照中，有关病情程度的临床资料往往不全，很难以进行可靠的校正 对照组和治疗组的时间间隔越短，则研究的结果越可靠。,上午3时45分,42,序贯试验（Sequential trial),事先不固定样本数，每试验一对研究对象后，马上分析，然后再决定下一步试验，直到可以判断出结果，可以下结论时立即停止试验,上午3时45分,43,优缺点,优点： 可以避免盲目加大样本而造成浪费，又不至于样本过小而而得不到应有的结论。 比较适合临床工作的特点 同时计算也比较简便 缺点：仅适用于单指标的试验，如观察疗效系多指标者，应将其综合成单指标。,上午3时45分,44,单病例随机对照试验,应用范围： 慢性疾病需要长期治疗者,例如哮喘、类风湿性关节炎、冠心病心绞痛。 患者服用多种药物，其疗效和不良反应不能识别 目的：筛选出确实对该病例有效的药物,上午3时45分,45,方法：,将需验证的药物各自与相应的安慰剂配对，组成N对制剂 以每对药物为一个单位，作随机分配，决定它的应用时间顺序 每对药物用随机方法,决定一对制剂内的试验药物和安慰剂给药的顺序,上午3时45分,46,方法：,依药物效应发生和达到疗效稳定所需的时间，决定试验药物的观察期 双盲 受试者必须合作 衡量效应的指标，可用症状缓解、体征改善或有关实验室指标，并依治疗前后的动态变化值，作为衡量效果的依据。,上午3时45分,47,局限性：不能作为治疗该病的可靠证据，仅提供有效治疗该病例的依据,上午3时45分,48,随机化分组,上午3时45分,49,随机化分组,使每一对象都有同等的机会被分配到各组 使各种预后因素（包括已知的和未知的）均匀地分布于各研究组，从而达到各组均衡可比的目的。,上午3时45分,50,随机化应符合下列原则：,医生和病人不能事先知道或决定病人将被分配到哪一组接受治疗 医生和病人都不能从上一个病人已经进入的组别推测出下一个病人将分配到哪一组 根据日期、病房等分组不是真正的随机化分组方法,上午3时45分,51,方法：,简单随机化 区组随机化 分层随机化,上午3时45分,52,简单随机化,研究对象直接进行随机化分组 实施过程中不作任何限制或调整 随机数字表、掷硬币等,上午3时45分,53,例,将24名病人随机分配至两组 随机数表中左起第一列上头五行的随机数字 并任意规定：双数A组 单数B组,上午3时45分,54,上午3时45分,55,缺点：,如果受试病例数较少,则各组病人数会出现不平衡现象，各组也可能不均衡,上午3时45分,56,病人分配累计,上午3时45分,57,区组随机化,优点：各组研究对象数量相等 事先规定一定大小的区组，区组内各组病例数相等 在随机分配过程中任一时刻治疗组和对照组病人数保持相对平衡，两组相差人数不会超过每一区组人数的一半 方法：,上午3时45分,58,区组随机化:例,24例患者 随机分配至A、B两组 区组含量为4 进入每一区组的研究对象2名至A组，2名至B组,上午3时45分,59,可有以下六种方案(1-6):,上午3时45分,60,随机排列这六个方案号，例如得到2，6，4，3，1，5，得出以下区组随机化分配结果,上午3时45分,61,分层随机化,根据已知对研究结果有影响的因素，事先设立若干个层次，然后在各层内进行随机化分组。 目的：减少这些因素在各研究组中分布的不平衡,从而识别出治疗的真实作用。 如：肝癌大小、有无门静脉癌栓,上午3时45分,62,盲法原则,上午3时45分,63,临床试验可以在四个水平上设盲,研究者 病人 负责病人治疗的医师 负责结果评定的研究人员,上午3时45分,64,非盲(开放的)临床试验,患者、临床医师和研究者都知道病人接受治疗的具体内容 外科手术、评定某些生活方式的改变 缺点 容易产生观察性偏倚 分配在对照组的患者依从性不佳,上午3时45分,65,单盲临床试验 (1),研究对象（病人）被盲 优点 避免来自研究对象的偏倚 有利于试验的安全性,上午3时45分,66,单盲临床试验 (2),缺点 不可避免临床医师在考核疗效时的主观因素所导致的偏倚。 疗效考核尽可能采用盲法或客观指标,上午3时45分,67,双盲临床试验,研究者、临床医师、考核疗效的医师 受试的病人 目的：减少观察性偏倚,上午3时45分,68,方法：,对照药必须和被试新药相似外 编盲 allocation concealment 应急信封等保证安全的措施,上午3时45分,69,多中心临床试验：,多个研究单位合作、按同一研究方案进行 优点： 规模大、收集病例多且快、时间短 结论的适用面广 质量较高，设计较完善，水平较高,上午3时45分,70,多中心试验的要求,充分协作、严密组织、分工明确 费用较高 按统一的方案进行，步调一致 质量控制：检测、病例报告表、观察记录。配备监查员 CRF统一，统一的剔除标准和统计分析,上午3时45分,71,寻求需要解决的临床问题 科研设计 如何收集临床资料 临床资料的管理及统计处理 论文的写作,上午3时45分,72,疗效考核指标（结果变量、终点）的确定,首先要考虑临床重要性 具有明确的标准，能够准确易行地进行判断。,上午3时45分,73,常用的疗效指标(1),死亡和生存 疗效的硬指标，其临床意义很大 往往不够敏感，同时受到其它死亡原因的影响,上午3时45分,74,常用的疗效指标 (2),实验室检查指标 易于标准化，有良好的质量控制 实验室指标的改善是否真正代表了研究对象的得益,上午3时45分,75,常用的疗效指标 (3),”间接指标” 例：肿瘤手术切除率、肿瘤缩小率。 临床试验样本量大、时间长，耗费资金大，常用间接指标来代替。,上午3时45分,76,常用的疗效指标 (3),临床症状和体征 症状和体征的改善也十分重要，如生活质量 适用与慢性病的研究 肿瘤康复,上午3时45分,77,研究对象的来源和入选,根据研究的目的来确定病例的来源,包括来自哪一地区，哪一级医院，门诊还是住院病人。 疾病的诊断依据(或标准)，病情程度或病期都要有明确的规定 入选标准和除外标准 征得其本人的同意：知情同意,上午3时45分,78,结果评定方法,理想的结果评定应采用盲法 即由不知道研究对象具体治疗内容的研究人员，采用统一的标准进行。 非盲法 评定者偏倚：人为增大所考核的疗效,上午3时45分,79,数据的计算机管理,ACCESS EPIDATA FOXPro etc,上午3时45分,80,寻求需要解决的临床问题 科研设计 如何收集临床资料 临床资料的管理及统计处理 论文的写作,上午3时45分,81,多个变量(指标)间的统计分析方法指南,上午3时45分,8